帕金森病治疗091024

1、 帕金森病药物治疗帕金森病药物治疗 北京医院神经内科北京医院神经内科 陈海波陈海波抗pd药物的分类 多巴制剂：左旋多巴和复方左旋多巴 抗胆碱能制剂：盐酸苯海索 金刚烷胺 多巴胺受体激动剂：泰舒达、普拉克索 单胺氧化酶b型抑制剂（mao-bi）：司来吉兰 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（comt-i）:托卡朋，恩他卡朋 新型抗pd药物： 腺苷a2a受体拮抗剂：istradefylline 苯并恶唑类化合物抗癫痫药：唑尼沙胺左旋多巴左旋多巴o六十年代后期引入六十年代后期引入pd的治疗的治疗o“金标准金标准” o延长患者寿命，降低死亡率延长患者寿命，降低死亡率帕金森病患者的寿命明显低于期望值帕金森病

2、患者的寿命明显低于期望值总患者数总患者数n=934生存率生存率确诊后观察年份确诊后观察年份p p0.00010.00010 2 4 6 8 10 12 14 161009080706050403020100期望值期望值实际值实际值不限制（或早期）使用左旋多巴的患者寿命与正常人相同不限制（或早期）使用左旋多巴的患者寿命与正常人相同生存率生存率p p0.02920.0292确诊后观察年份确诊后观察年份p p0.02920.02920 2 4 6 8 10 12 14 16期望值期望值实际值实际值1009080706050403020100左旋多巴的远期副作用左旋多巴的远期副作用-运动并发症运动并发

3、症o运动波动运动波动 剂末现象剂末现象 开关现象开关现象 冻结现象冻结现象o异动症异动症 剂峰异动症剂峰异动症 双相异动症双相异动症 肌张力障碍肌张力障碍随时间变化对左旋多巴的反应 平稳，持续临床反应平稳，持续临床反应 运动并发症发生率较低运动并发症发生率较低 症状控制时间缩短症状控制时间缩短 运动并发症发生率增加运动并发症发生率增加 临床症状控制较差临床症状控制较差“开开”期时间与运动并发症相关期时间与运动并发症相关早期早期pd中期中期pd晚期晚期pd良好的症状控制良好的症状控制运动并发症风险运动并发症风险症状控制欠佳症状控制欠佳与左旋多巴相关的运动并发症的患病率与左旋多巴相关的运动并发症的

4、患病率prevalence of length of study, yearcomplicationstudy (years)method of evaluationpoewe et al. 198652% wearing off 6 webster scale 54% dyskinesias modified columbia scalehely et al. 1994 41% wearing off 5 modified columbia scale 55% dyskinesiasdyskinesias physician evaluationmontastruc et al. 1994

5、34% wearing off 5columbia scale, updrs 48% dyskinesias dupont et al. 1996 59% fluctuations 5 updrs, part iv 41% dyskinesiasdatatop. 199650% wearing off 2 physician evaluation 30% dyskinesiasupdrs, part ivrascol et al. 2000 45% dyskinesias 5 updrs, dyskinesia scalepsg. 2000 30% dyskinesias 2 physicia

6、n evaluationrajput et al. 2002 15% dyskinesias 2.6physician evaluation 31% dyskinesias 6.4远期运动并发症的原因神经毒性学说神经毒性学说 高剂量高剂量ld100-250umol/l增加培养的多巴胺增加培养的多巴胺神经元死亡。神经元死亡。 低剂量低剂量ld50umol/l减少培减少培养的养的da神经元死亡，增加神经元神经元死亡，增加神经元数目。数目。体外实验证据：体外实验证据：o 多巴胺并不损害正常动物的神经元多巴胺并不损害正常动物的神经元 啮齿类动物啮齿类动物 灵长类灵长类 人类人类o 多巴胺并不增加多巴胺

7、并不增加pd动物模型黑质神经元动物模型黑质神经元的丢失的丢失 6-ohda鼠鼠 mptp猴猴在体研究不支持在体研究不支持 没有确切的证据表明没有确切的证据表明ld 对对 pd患者的黑质神经元具有毒性患者的黑质神经元具有毒性作用，作用， 从临床看，从临床看， 增加左旋多增加左旋多巴治疗改善了残障，巴治疗改善了残障， 延长了患延长了患者寿命，者寿命， 因此尽管还不能排除因此尽管还不能排除存在毒性的可能，存在毒性的可能， 但还不能单但还不能单纯纯 因为因为 这个原因而限制该药的这个原因而限制该药的使用。使用。目前的结论：目前的结论： 环路学说conrtexgpestnvlgpisnrppnputam

8、ensncconrtexgpestnvlgpisnrppnputamensncputamenconrtexgpestnvlgpisnrppnsnc脉冲样刺激学说运动并发症的发病机制o疾病进展：疾病进展：多巴胺能细胞减少多巴胺能细胞减少n存活的黑质神经元调节多巴胺存活的黑质神经元调节多巴胺 释放的能力下降释放的能力下降n脑贮备能力下降脑贮备能力下降, 血浆中左旋血浆中左旋 多巴水平下降多巴水平下降, 缓冲能力下降缓冲能力下降o脉冲给药：脉冲给药：受体后机制受体后机制n短的半衰期致脉冲刺激纹状体短的半衰期致脉冲刺激纹状体 多巴胺受体，使受体暴露于交多巴胺受体，使受体暴露于交 替升高和降低的多巴胺环

9、境替升高和降低的多巴胺环境n导致基因表达和神经元的点燃导致基因表达和神经元的点燃 下调，导致运动波动下调，导致运动波动疾病进展疾病进展0500100015002000250030003500400045005000090180270360450540630720常规的治疗常规的治疗时间时间 (min)血浆中的左旋多巴血浆中的左旋多巴 (ng/ml)stocchi f et al. movement disorders 2000; 15 (suppl 3): 127.左旋多巴左旋多巴why : 非生理性的刺激（脉冲样的）非生理性的刺激（脉冲样的） 正常 一些证据表明，脉冲样的多巴胺刺激导致继发性

10、的基因改变和神经纤维的投射模式改变在运动障碍的发生中起重要作用。已出现运动波动者的处理已出现运动波动者的处理o 寻找交叉点：取得较好疗效又不引起异动寻找交叉点：取得较好疗效又不引起异动o 增加服用次数，每日剂量不变增加服用次数，每日剂量不变 此方法的缺陷是依从性较差此方法的缺陷是依从性较差 o 改用控释剂型改用控释剂型 我们既往的研究表明，改用息宁控释片我们既往的研究表明，改用息宁控释片后，改善了运动波动，增加了后，改善了运动波动，增加了“开开”期时间。期时间。但缺点是要达到同样疗效，剂量需增加但缺点是要达到同样疗效，剂量需增加26左右；左右； o 加用其他半衰期相对较长的药物，如多巴加用其他

11、半衰期相对较长的药物，如多巴胺受体激动剂等，以提供相对持续的多巴胺受体激动剂等，以提供相对持续的多巴胺能刺激，同时可以减少左旋多巴用量；胺能刺激，同时可以减少左旋多巴用量； o 加用加用comt-i以增加左旋多巴的生物利用以增加左旋多巴的生物利用度，左旋多巴的半衰期为度，左旋多巴的半衰期为11.5小时，一小时，一次服药后只有次服药后只有1左右的左旋多巴可以进左右的左旋多巴可以进入脑内，加用外周脱羧酶抑制剂之后进入入脑内，加用外周脱羧酶抑制剂之后进入脑内的左旋多巴量升至脑内的左旋多巴量升至5 10，在此，在此情况下情况下comt成为左旋多巴主要的外周代成为左旋多巴主要的外周代谢途径，服用左旋多巴

12、，同时加用谢途径，服用左旋多巴，同时加用comt抑制剂可以延长左旋多巴清除半衰期至抑制剂可以延长左旋多巴清除半衰期至2.5小时小时 未发生运动障碍的患者比例未发生运动障碍的患者比例半衰期长的药物延迟帕金森病运动并发症的发生培高利特培高利特左旋多巴左旋多巴普拉克索普拉克索时间时间 (天天)p = .0003 0.00.20.40.60.81.00200400600800左旋多巴左旋多巴残留功能状态残留功能状态0.00.30.50.81.0036912 15 21 24 27 30 33 36时间时间 (月月)olanow and obeso, 2000; oertel et al, 2006;

13、parkinson study group, 2000; rascol et al, 2000多巴胺激动剂可以延迟运动多巴胺激动剂可以延迟运动障碍的发生。障碍的发生。 到目前为止，尽管受到远到目前为止，尽管受到远期并发症的限制，左旋多巴仍然期并发症的限制，左旋多巴仍然是帕金森病最有效的治疗药物。是帕金森病最有效的治疗药物。如何服用左旋多巴，获得相对持如何服用左旋多巴，获得相对持续的多巴胺能刺激，减少药物诱续的多巴胺能刺激，减少药物诱发的运动障碍的发生率是目前需发的运动障碍的发生率是目前需要解决的问题。要解决的问题。促使运动并发症发生的因素促使运动并发症发生的因素来自临床的证据来自临床的证据o使

14、用大剂量使用大剂量ldo长期使用长期使用ld左旋多巴使用的原则左旋多巴使用的原则 细水长流，不求全效细水长流，不求全效剂型剂型old+卡比多巴卡比多巴=息宁息宁 标准片，水溶片，标准片，水溶片，控释片控释片old+苄丝肼苄丝肼=美多芭美多芭 标准片标准片，水溶片，水溶片，hbs服用方法服用方法-个体化个体化o从小剂量开始逐渐增加，以从小剂量开始逐渐增加，以避免近期副作用。一般原则：避免近期副作用。一般原则：以最小的剂量获得满意的临以最小的剂量获得满意的临床疗效床疗效服用时间服用时间o尽量空腹以避免食物蛋白对尽量空腹以避免食物蛋白对ld吸收的影响吸收的影响o使用方法：饭前饭后一小时使用方法：饭前

15、饭后一小时近期副作用的处理近期副作用的处理o恶心、呕吐恶心、呕吐-吗丁啉；或与吗丁啉；或与饭同服饭同服o直立性低血压直立性低血压-缓慢改变缓慢改变体位；随时间逐渐缓解体位；随时间逐渐缓解长效左旋多巴制剂长效左旋多巴制剂息宁控释片和息宁控释片和madoparhbs有什麽作用？有什麽作用？ 临床证实：在长期服用临床证实：在长期服用ld后出后出现运动波动，现运动波动， 改用长效的控释剂型改用长效的控释剂型可以控制或改善运动波动的症状。可以控制或改善运动波动的症状。 二项前瞻双盲对照研究显示，二项前瞻双盲对照研究显示，早期病人单用控释片和普通片在运动早期病人单用控释片和普通片在运动并发症的并发症的发生

16、率发生率及及发生时间发生时间上没有差上没有差异。异。 comt-i儿茶酚胺-o-甲基 转移酶抑制剂comt-i的特点和药动学托卡朋恩托卡朋抑制comt活性80-90%50-75增加ld清除半衰期50%50%增加ld曲线下面积75%75%ld峰浓度下降下降达ld峰浓度时间不变不变ocomt-i的使用增加了的使用增加了ld平均平均血浆浓度，但降低了峰浓度水平，血浆浓度，但降低了峰浓度水平，因此因此ld和和comti合用产生了平合用产生了平稳的血浆稳的血浆ld水平，与单用水平，与单用ld相相比，大脑获得更为持续的受体刺比，大脑获得更为持续的受体刺激。激。ddc抑制剂减少左旋多巴在外周的代谢抑制剂减少

17、左旋多巴在外周的代谢合并使用脱羧酶抑制剂后合并使用脱羧酶抑制剂后-减少左旋多巴在外周代谢为多巴胺减少左旋多巴在外周代谢为多巴胺comtddc左旋多巴单独使用左旋多巴单独使用3-omdlevodopadopaminecomtddc3-omdlevodopadopamine左旋多巴左旋多巴/ddc 抑制剂抑制剂comtddc3-omdlevodopadopaminecomtddc3-omdlevodopadopaminecomt-i减少左旋多巴在外周的代谢减少左旋多巴在外周的代谢(续续)左旋多巴左旋多巴/ddc抑制剂抑制剂/comt抑制剂抑制剂comtddc3-omdlevodopadopamin

18、ecomtddc3-omdlevodopadopaminecomtddc左旋多巴左旋多巴/ddc抑制剂抑制剂3-omdlevodopadopaminecomtddc3-omdlevodopadopamine加入加入 comt抑制剂减少左旋多巴在外周代谢为抑制剂减少左旋多巴在外周代谢为 3-omd0500100015002000250030003500400045005000090180270360450540630720常规治疗常规治疗加入恩他卡朋加入恩他卡朋(左旋多巴的剂量减少左旋多巴的剂量减少 30%)时间时间 (min)血浆中的左旋多巴血浆中的左旋多巴 (ng/ml)stocchi f

19、et al. movement disorders 2000; 15 (suppl 3): 127.左旋多巴左旋多巴正常cds的理念的理念-持续性的多巴胺能刺激持续性的多巴胺能刺激左旋多巴左旋多巴/ddci/恩他卡朋恩他卡朋: 增加每日增加每日“开开”的时间的时间*seesaw: parkinson study group, 1997change in proportion of on time (%)time (weeks) withdrawal2 4 8 16 24051015*change in daily on time (h)*b 2 481624withdrawaltime (we

20、eks)-0.500.51.01.52.0nomecomt: rinne et al. 1998entacapone placebo00.511.5hours* uk-irish: brooks et al. 2003time (weeks)celomen: poewe et al. 2002on time (h)b 26162499.51010.51111.512*levodopa/ddci plus entacapone levodopa/ddci plus placeborinne et al. 1998larsen et al. 2003左旋多巴/ddci/恩他卡朋: 疗效可持续至少达

21、3年 从早晨第一剂左旋多巴开始即可获得益处hours of benefit from morning levodopa dose22.22.42.62.83nomecomtdouble-blindnomesafeopenbaseline603122436*wash- out levodopa/ddci plus entacapone levodopa/ddci plus placebo临床研究运动并发症患者中o加用托卡朋加用托卡朋“开开”的时间增加了的时间增加了15-25%，“关关”的时间减少了的时间减少了26-40%，一天开的时间增加了，一天开的时间增加了1.5小时。小时。o减少了减少了ld

22、用量约用量约16%使用方法使用方法o恩托卡朋由于半衰期短，应随恩托卡朋由于半衰期短，应随每次口服每次口服ld时服用，每次均时服用，每次均为为200mg，每天不应超过每天不应超过8片片o托卡朋，托卡朋，100mg，tidcomt-i的副作用的副作用o 与与ld相似，可能出现恶心、呕吐、低血压、相似，可能出现恶心、呕吐、低血压、精神症状精神症状o 异动症，主要出现于用药后的第一和第二天，异动症，主要出现于用药后的第一和第二天，降低降低ld用量约用量约15-30%后异动症可被控制，后异动症可被控制，不应减少不应减少comti的用量的用量o 腹泻与便秘腹泻与便秘o 尿色改变尿色改变药品的代谢产物所致药

23、品的代谢产物所致o 托卡朋有肝毒性，托卡朋有肝毒性，1-3%肝酶上升肝酶上升comti的优缺点（1）o优点优点 不需滴定，易于服用不需滴定，易于服用 减少减少“关关”期，增加期，增加“开开”期期 在对在对ld有效病人中改善了运动和有效病人中改善了运动和 adl积分积分 如在起始服用如在起始服用ld时就加用时就加用comti 可能降低发生运动并发症的危险可能降低发生运动并发症的危险comti的优缺点（2）o缺点缺点 多巴胺副作用，特别是异动症多巴胺副作用，特别是异动症 尿色改变尿色改变 托卡朋引起爆发性腹泻托卡朋引起爆发性腹泻 托卡朋与肝毒性有关托卡朋与肝毒性有关多巴胺激动剂多巴胺激动剂 多巴胺

24、激动剂多巴胺激动剂能够直能够直接刺激多巴胺受体的一类药接刺激多巴胺受体的一类药物，其分子结构可能部分与物，其分子结构可能部分与多巴胺相似。最初作为多巴胺相似。最初作为 ld 的辅助用药用于晚期出现运的辅助用药用于晚期出现运动并发症的患者动并发症的患者。激动剂优点激动剂优点o直接作用于受体直接作用于受体o循环中的血浆氨基酸不与激动剂竞争循环中的血浆氨基酸不与激动剂竞争性吸收，及转运到脑内。性吸收，及转运到脑内。o上市的激动剂半衰期长，提供持续性上市的激动剂半衰期长，提供持续性刺激刺激(ldt1/2=1-3h，溴隐亭，溴隐亭 48h)o不进行氧化代谢，不产生自由基不进行氧化代谢，不产生自由基o目前

25、推荐在临床诊为目前推荐在临床诊为 pd 后首先使用后首先使用激动剂激动剂溴隐亭溴隐亭 一项研究显示，溴隐亭等一项研究显示，溴隐亭等药治疗在最初药治疗在最初6个月内疗效与个月内疗效与ld相当，此后疗效低于相当，此后疗效低于ld培高利特培高利特已退出中国市场已退出中国市场原因：心脏瓣膜纤维化发生率增高原因：心脏瓣膜纤维化发生率增高5倍。倍。a randomized controlled trial comparing the dopamine agonist pramipexole with levodopa as initial dopaminergic treatment for parkin

26、sons disease (calm-pd)conducted by the parkinson study groupcalm-pd研究目的研究目的 比较早期帕金森病患者应用普拉克索或左旋多巴治疗多巴胺能并发症包括剂末现象、异动症、“开-关”现象的发生情况parkinson study group. jama. 2000;284:1931-1938. pramipexoleo非麦角类非麦角类d2和和d3受体激动剂受体激动剂o试验终点时运动波动发生率试验终点时运动波动发生率 pramipexole组组 28% ld组组 51%o试验终点时异动症发生率试验终点时异动症发生率 pramipexol

27、e组组 10% ld组组 31%orotigotine-一种贴剂dr激动剂减少并发症的机制激动剂减少并发症的机制o长效的激动剂提供了持续的多巴胺能长效的激动剂提供了持续的多巴胺能 刺激刺激o长效的激动剂如溴隐亭、长效的激动剂如溴隐亭、ropinirole减少运动并发症的发生率减少运动并发症的发生率o间歇给予短效激动剂如间歇给予短效激动剂如quinpirole或或cy208能迅速引起异动症与能迅速引起异动症与ld类似类似o短效激动剂持续给药时运动并发症减短效激动剂持续给药时运动并发症减少少dr激动剂的神经保护作用激动剂的神经保护作用实验室证据实验室证据o与与ld相比，溴隐亭和相比，溴隐亭和rop

28、inirole明明显降低显降低mptp处理的猴模型异动症处理的猴模型异动症 的发生率和严重程度。的发生率和严重程度。o激动剂能保护培养的多巴胺能神经元激动剂能保护培养的多巴胺能神经元避免左旋多巴和避免左旋多巴和 6-ohda的毒性作的毒性作用用oropinirole 能保护黑质神经元增加能保护黑质神经元增加sod转基因鼠的存活率转基因鼠的存活率drdr激动剂的副作用激动剂的副作用 近期副作用近期副作用-与与ldld相似相似 恶心、呕吐，直立性低血压恶心、呕吐，直立性低血压和精神症状，起始用药时出现，和精神症状，起始用药时出现，数天至数周后逐渐消失。数天至数周后逐渐消失。o 胃肠道胃肠道-吗丁啉

29、吗丁啉o 直立性低血压直立性低血压-米多君，缓米多君，缓 慢改变体位慢改变体位o 精神症状精神症状-抗精神病药抗精神病药近期副作用的处理近期副作用的处理drdr激动剂罕见的副作用激动剂罕见的副作用 红斑性肢痛症，肺和腹膜后红斑性肢痛症，肺和腹膜后 纤维化，雷诺样现象，主要见纤维化，雷诺样现象，主要见 于麦角类激动剂于麦角类激动剂 睡眠发作睡眠发作 安坦安坦 一个广泛使用的药物一个广泛使用的药物适用范围适用范围o多用于较年轻的患者（多用于较年轻的患者（ 60岁）岁）o静止性震颤为主要的症状（对静止性震颤为主要的症状（对强直、少动、步态和姿势障碍强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效）无明显疗效）o认知功能正常认知功能正常副作用副作用中枢性中枢性o记忆障碍记忆障碍o精神错乱精神错乱o幻觉幻觉o镇静和焦虑镇静和焦虑o异动症异动症口面部更易发生口面部更易发生副作用副作用周围性周围性o口干口干o视力模糊视力模糊青光眼慎用青光眼慎用o便秘便秘o恶心恶心o尿储留尿储留前列腺肥大者慎用前列腺肥大者慎用o出汗障碍出汗障碍o心动过缓心动过缓抗胆碱药的优缺点抗胆碱药的优缺点 优点优点 一定的抗一定的抗pd疗效，尤其是震颤疗效，尤其是震颤 可能减轻流涎可能减轻流涎 缺点缺点 对对pd的功能残