慢性肾功能衰竭(中西医结合治疗)

1、慢性肾功能衰竭、概述慢性肾功能衰竭是指所有原发性或继发性慢性肾脏病所致进行 性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。 据国际肾脏病协会统计，本症自然人群年发病率约为98 198/百万人口，其中，经济发达国家发病率明显增加，欧洲约为 400/百万人口，美国和日本的发病率又几乎是其他发达国家的 2 倍，分别为 802 和996/ 百万人口。国内外的研究均证实， 慢性肾功能衰竭发病率呈逐年 增多趋势。近年来，慢性肾功能衰竭的病因有所变化，在西方国家继 发性因素已占主要原因， 其中糖尿病和高血压是慢性肾功能衰竭的两 大首位因素，超过 50%。目前我国慢性肾功能衰竭的病因仍以慢性肾小球

2、肾炎为主， 但继发性因素引起的慢性肾功能衰竭在逐年增多， 尿病肾病已位居第二，占 13%。高血压所致慢性肾功能衰竭患者的数量也大幅度增多， 约占血液透析病人的 9%。本病与中医 “虚劳”、“关 格”、“水肿”等病相似。二、西医诊断一）肾功能不全代偿期 肾单位受损未超过正常 50%（ GFR50 80ml/min ），血肌酐（Scr）133177卩mol/L，临床上无症状。二）肾功能不全失代偿期 肾单位受损， 剩余肾功能低于正常之50%( GFR50- 20ml/min ), Scr186 442 卩 mol/L ,尿素氮(BUN 上升, 超过7.1mmol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退

3、等周身症状。三）肾功能衰竭期Scr 451 707amol/L， GFR2010ml/min，BUN17.9-28.6mmol/L。病人出现贫血、代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。四）尿毒症期 Scr大于 707 a mol/L , GFR小于 10ml/min , BUN大于28.6mmol/L。酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。三、辨证分型一）肾气虚衰证面白神疲，听力减退，腰膝酸软，手足不温，倦怠乏力，面浮肢 肿，或遗尿，小便清长，或夜尿频多，舌淡胖，脉沉细。二）湿浊中阻证面浮肢肿，面色晦滞，肢体困倦，头重如裹，纳呆厌食，口中粘 腻，口淡无味，呕恶频频，舌淡苔白腻或白厚，脉弦

4、滑。三）脾肾阳虚证肤色萎黄，畏寒肢冷，腰膝酸软，倦怠乏力，面浮肢肿，大便溏 薄，小便不利，舌淡胖，脉沉细。四、治疗方案一）一般治疗1、保证足够能量摄入能量摄入应为3040kcal/kg -d （125.5 167.4kJ/kg - d）。2、低蛋白饮食 一般认为0.6g/kg - d蛋白可以维持病人氮平衡。蛋白中65%-75%2为高生物效价者，并分配在三餐中给予。食物以 禽蛋和淀粉为主。蛋黄含磷较多，不宜采用。为了减少食物中磷的含量，将肉、鱼等用水煮后，弃水食用为一种有效措施。3 、保持大便通畅 我科自制温阳软便胶囊治疗慢性肾功能衰竭大 便秘结， 2粒，每日两次。二）西医治疗1 、积极寻找并治

5、疗可逆因素 如纠正水、电解质及酸碱失衡等。2 、低蛋白饮食加酮酸氨基酸疗法 无高钙血症患者，给予开同片 每次48片，每日三次口服。每月监测血钙水平。3、维生素的应用 叶酸片510mg/d,维生素C片0.1g/d，维生 素 B6 片 5 10mg/d。4、继发性甲状旁腺机能亢进（2-HPD的治疗 当CCrv 35ml/min时，即可替代补充活性维生素D,剂量为罗钙全0.1250.25卩g/d ;对于终末期肾衰和透析2-HPT患者，罗钙全的常规用法是：0.25 a g/d开始，每24周加量0.25卩g/d，直至2-HPT得到理想的控制；对 于顽固、严重的2-HPT,可给予口服大剂量冲击疗法。5、肾

6、性贫血的治疗重组红细胞生成素 30005000 单位，皮下 注射，每周 2 3 次。6、吸附剂治疗 爱西特片 48片，每日三次口服。7、结肠透析治疗 以我科配制的中药结肠透析液， 在结肠透析机 引导下行高位结肠灌洗，每周 2 3 次。&控制高血压 血肌酐V 265 a mol/L者，以ACEI和/或ARB为主控制血压；血肌酐 265 a mol/L者，以钙离子拮抗剂及其他降血压药物控制血压。降压目标是力争将血压降达125/75mmHg三）辨证论治1 、肾气虚衰证治法：益气补肾方药：参苓白术散合六味地黄丸加减党参 茯苓 白术 薏苡仁 甘草 白扁豆 山药 桔梗 茱萸等2 、湿浊中阻证治法：祛湿化浊

7、方药：温胆汤合三仁汤加减砂仁 生地 山厚朴 竹叶 通陈皮 半夏 茯苓 枳实 竹茹 杏仁 白豆蔻 薏苡仁 草 滑石 甘草等附子 肉桂 熟地 山茱萸 山药 白术 干姜炙甘草 仙茅3 、脾肾阳虚证 治法：温补脾肾 方药：金匮肾气丸合理中丸加减仙灵脾等五、应用策略一）有些慢性肾衰患者病机以脾肾两虚为本，浊毒瘀积、血络瘀 阻为标。表现为正虚邪实， 虚实夹杂。这种特点决定了慢性肾衰病势 缠绵，症候多变，难以速愈。因此，临床要明辨虚实轻重缓急，抓住 主要矛盾予以恰当施治。二）慢性肾功能衰竭部分患者则并非虚证， 其虚损症状多为假相，所谓“大实有羸状”之谓也。何以言之？如慢性肾炎、慢性肾功能衰 竭之贫血，其血色

8、素降低与肌酐、尿素氮之升高呈负相关，其贫血之 本质在于血中毒素蓄积，也即这种虚弱的症候源于体内邪毒不能排 泄，邪实深伏是病之本。辨治之法，察舌与脉，舌苔的垢厚满布是邪 气壅盛之标志，脉象弦滑有力，愈按愈盛，更是说明邪毒深伏于内， 不得泄越。当此之时，再用补法，无疑是火上浇油。三）对于正虚邪实者，正虚当辨阴阳气血之胜衰，邪实须分湿、 热、瘀之侧重，尤应明确正邪之势，确定攻补先后，或先补后攻，或 先攻后补，或攻补兼施，以免犯“虚虚” “实实”之戒。四）对于邪实者，唯一正确的治法只能是攻逐邪气，给邪气以出 路。邪不去则正不复，邪去则正安。古人云：陈莝去而肠胃洁，正瘕 尽而营卫昌，不补之中有真补存焉。邪毒久留不去，深入血分，蕴郁 化热成毒，以至脉络瘀阻， 是部分慢性肾功能衰竭的基本病机。故治 疗上大忌温补，必需以凉血化瘀为主， 佐以疏风胜湿、疏调三焦之法， 务使上下一齐通调，邪气外出有路，则可收邪去正安之功。六、疗效评判一）显效1、症状减轻或消失。2、内生肌酐清除率上升30%。3、血肌酐降低30%。以上1 项必备， 2、 3 项具备 1 项，即可判定。二）有效1 、症状减轻或消失。2、内生肌酐清除率上升20%。3、血肌酐降低20%。4 、治疗前后以血肌酐的对数或倒数，用直线回归方程分析，其斜