儿科病历书写范文

1、儿科病历书写范文 入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄 9 月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路 1 号 入院日期 199116 9： 病史记录日期 199116 9：4 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽 3 天，加重伴发热、气急 3 天。 现病史 患儿于 1 月 1 日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加 重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38. 539. 5C （肛温），同时伴轻度气促，哭闹 时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆 1 月 3 日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天， 但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

2、今晨因高热39 . 8 C,咳嗽气急 加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天 1 次，干。无气喘声嘶、也 无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。于 1991 年 3 月 3 日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 31kg， pgd 评分 1 分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤 等病史。 喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋， 6个月 时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3 个月会抬头， 4 个月会笑认妈，个月

3、能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈 步。 生活习惯 每晚睡眠 1 1 小时，白天睡 3 小时，易惊醒，大便每天 1 次，成形，色黄。 过去史 一般健康状况 平时易出汗， 6个月后患感冒、支气管炎各 1 次，无气喘病史。传染病史 无 麻诊、水痘等传染病史。 过敏史 无药物及食物等过敏史。 外伤手术史 无外伤手术史。 预防接种史 生后 1 周接种卡介苗， 6 个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。 家族史 父母年龄及健康状况 父 9 岁，母 8 岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况 祖母 6 岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 家庭环境

4、经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量 体温38. 9 C( R),脉搏14/in，呼吸38/in，血压9. 4. 4kp (/55Hg),体重 & kg,身长4。坐高4. 5，头围45。胸围44n。 一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。 皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1. 5。 淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。 头部 头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 .X.,平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形 脱发，无皮脂溢出，无疤痕。 眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球 活动正常

5、，无斜视，无震颤。 耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。 鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出 血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反 射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。 颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒 张。 胸部 胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏 视诊： 呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。 触诊：哭时语颤

6、两侧略增强。 叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移 动度约.5。 听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。 心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。 触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1 . 5，无抬举感，无震颤。 叩诊：心上界在第 肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外1,心右浊音界在第四 肋间胸骨右缘外约.5处。 听诊：心率14/ in，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P A。 腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。 触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线

7、助缘.5,脾下缘 距左锁骨中线助缘1。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。 叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区 无叩击痛。 听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门 周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。 脊柱及四肢 脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节 局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉 及肱动脉无枪击音。 神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及

8、克 尼格征均阴性。 检验及其他检查 血常规：Hb11g/L, RBC4 X 11/L, WBC1.X 19/L, N%, L3%。 大便常规：黄色软便，镜检阴性。 尿常规：蛋白阴性，WBC 3/ HP。 X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。 小结 李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急 3天入院。病初为阵发性干咳，天后咳嗽 回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治 疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39 C (R)脉搏14/in,呼吸38/in,精神差，轻度方颅，前由.X.，平，枕部坏形脱发，轻 度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略 显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率14/in，节律齐，肝下缘在