危重病人的识别---曾剑精编版

1、关于关于ICU的初步认识的初步认识什么样的病人算是危重病人什么样的病人算是危重病人危重病人如何识别危重病人如何识别+ ICU（Intensive Care Unit的缩写）即重症加强护理病房。重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。ICU把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。ICU设有中心监护站，直接观察所有监护的病床。每个病床占面积较宽，床位间用玻璃或布帘相隔。ICU的设备必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、血液净化机、纤支镜、心电图机 、除颤仪

2、、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开等所需急救器材。+ 卫生部2009年9号文件明确了重症医学科的学科规范化名称、学科和医师执业资质、范围等，并印发了重症医学科建设与管理指南。指南中明确规定了重症医学科患者收治标准：+ （一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。+ （二）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。+ （三）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。+ （四） 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可

3、逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。例如：已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。+指南还明确规定了患者转出重症医学科标准：+ （一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；+ （二）病情转入慢性状态；+ （三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。+急危重症急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包通常指病人的脏器功能衰竭，包括括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明；衰竭的脏器数目越多，说明病情越病情越危重（两个以上称危重（两个以上称“多多脏器功能衰脏器功能衰竭

4、竭”）。）。+哪哪“六衰六衰”？1、脑功能衰竭脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等脑挫裂伤、脑死亡等评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分14分：轻度昏迷，9分12分：中度昏迷，8分：重度昏迷2、各种休克各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失

5、血性、失液性、感染性、心源性、过敏失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。性、神经源性和内分泌性等类型。3、呼吸衰竭呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血型呼衰（单纯低氧血症）、症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）4、心力衰竭心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休心源性休克克）等。）等。5、肝功能衰竭肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性

6、表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肝硬化。6、肾功能衰竭肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为竭（后者又称为 “尿毒症尿毒症”）。）。 + 免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚 + 创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题+ 特殊疾病：严重心律失常，重症继续胰腺炎、重症肌无力危象、格林巴利综合征、癫痫持续状态、严重水、电解质、酸碱和代谢异常、脓毒血症及各种重症感染等“六衰六衰”之外有哪些危重病？之外有哪些危重病？1、症状识别、症状识别2、以体征为依据识别以体征为依据识别3

7、 3、以临床危急值为依据的识别、以临床危急值为依据的识别有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B. Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2 ： Coma 昏迷昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟）+以体征为依据识别，可发现潜在疾病的蛛丝马迹，对潜伏的危重

8、病或“六衰”的根底性疾病及时发现。需要医师有高度的责任心、扎实的医学基础知识、良好的体检习惯。17 血血 压压 BPblood pressure123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse18 皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 致命性指征致命性指征脉搏(b/min)(b/min)130-140；40收缩压(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141；36意识嗜睡；

9、谵妄尿量(ml)(ml)小于5 5ml/ /h氧饱合度90%90%致命致命呼吸呼吸氧饱和度氧饱和度尿量尿量血压血压意识意识心率心率 检验项目识别：检验科危急值项目检验项目识别：检验科危急值项目 检验项目识别：检验科危急值检验项目识别：检验科危急值 项目项目+1. 1.脑出血脑出血+2. 2.大面积脑梗死大面积脑梗死+3.3.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤+4. 4.肺栓塞肺栓塞+5. 5.重症坏死性胰腺炎重症坏死性胰腺炎+6. 6.肝破裂、肝破裂、脾破裂、肾破裂脾破裂、肾破裂+7. 7.气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液+8. 8.消化道穿孔消化道穿孔+1.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤

10、+2.心脏内游离血栓心脏内游离血栓+3.肝破裂肝破裂+4.脾破裂脾破裂+5.宫外孕（破裂出血）宫外孕（破裂出血）+6.心包大量积液心包大量积液+7.腹腔大量积液腹腔大量积液+急性生理及慢性健康评估系统急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation +这是目前比较广泛使用的评估方法。由这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理项生理指标评分指标评分+年龄评分年龄评分+慢性健康评分组成。每项分慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个值取自住院第一个24小时测定的最差值。小时测定的最差值。+此为住院患者或者此为

11、住院患者或者ICU患者较为推崇的方法患者较为推崇的方法。 我院我院ICU的急性生的急性生理及慢性健康理及慢性健康评估系统评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 器官功能严重不足或免疫力低下病器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：人的评分： a a、不能手术或急诊手术者：、不能手术或急诊手术者：5 5分分 b b、择期手术者：、择期手术者：2 2分分 c c、不需要做手术者：分、不需要做手术者：分 qSOFA评分评分+qSOFA（呼吸频率22次/min、意识状态改变及收缩压100 mmHg，每项各计1分）2分时，应进

12、一步评估患者是否有器官功能障碍。此时，若患者SOFA评分变化程度2分，表示存在器官功能障碍。+患者极少会出现突然恶化，患者极少会出现突然恶化，生理恶化常常先于呼吸心跳骤生理恶化常常先于呼吸心跳骤停数小时（停数小时（突然发生突然发生与与突然发现突然发现），），且即将出现的临床表且即将出现的临床表现通常是没有特异性的。现通常是没有特异性的。这要求我们除了有扎实的医学功这要求我们除了有扎实的医学功底外，有时还底外，有时还需要有预见性甚至需要有预见性甚至“想象性想象性”的思维的思维。+早期干预病人的危险因素，可以阻止危重病的发生或将发早期干预病人的危险因素，可以阻止危重病的发生或将发生降低到最低的程度。生降低到最低的程度。+危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促。当前多数科室危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促。当前多数科室有监护仪，监测数据的数值和有监护仪，监测数据的数值和趋势趋势可以对病人状态的评估可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导