医院制度大全——麻醉科、疼痛科工作制度

1、医院制度大全麻醉科、疼痛科工作制度1）.麻醉访视制度2）.麻醉效果评定规范3）.麻醉风险评估制度4）.麻醉医师资格分级授权管理制度5）.麻醉复苏室患者转入、转出标准6）.疼痛评估制度麻醉访视制度一、麻醉前访视必须由有资质的麻醉医师完成。（一）麻醉前全面了解患者的病史、查体及相关检查情况。（二）了解手术对麻醉的特殊要求，与手术医师共同评估手术的麻醉风险。（三）根据患者病情向手术医师提出进一步检查、治疗和会诊建议。（四）与患方做好麻醉前沟通，并签署麻醉知情同意书。（五）认真填写麻醉前访视记录单。（六）下级医师必须向上级医师沟通，汇报访视情况，上级医师应指导下级医师进一步完善麻醉前准备。二、席醉后访

2、视（一）一但术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者必须随访。（二）总在术后1-3天完成。（三）由有资质的麻醉医师完成麻醉术后访视记录单的填写。麻醉效果评定规范麻醉效果评定的规范：按照麻醉效果评级来评定麻醉效果。一、 全麻效果评级标准(一)气管插管全麻1.I 级：(1)麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤。(2)麻醉维持期深浅适度，既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好，为手术提供良好的条件。(3)麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌松恢复良好，拔管恰当，无不良反应。(4)无并发症。2.II 级：(1)麻

3、醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变。(2)麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想。(3)麻醉结束缝皮时病人略有躁动，血压和呼吸稍有不平稳。(4)难以防止的轻度并发症。3.III级：(1)麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈。(2)麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，肌松不良，配合手术勉强。(3)麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。(4)产生严重并发症。(二)非气管插管全身麻醉I级：麻醉平稳、无躁动及血流动力学的变化，既无明显的应急反应，又无

4、呼吸循环的抑制，为手术提供良好的条件，无并发症。II级：麻醉深度掌握不够熟练，有血流动力学的改变略有躁动，配合手术欠理想。有难以防止的轻度并发症。III级：麻醉维持期深浅掌握不熟练，麻醉经过不平稳、躁动，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定，配合手术勉强。麻醉结束，患者苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时 患者躁动、呛咳，有产生严重并发症。二、 椎管内麻醉(硬膜外)效果评级标准I级：麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。II级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。（非病情所致）。III级：麻醉不完善，

5、疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。IV级：需改其他麻醉方法，才能完成手术。三、神经阻滞效果评级标准（颈丛、臂丛、龈神经丛、腰神经丛、股神经）I级：阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；II级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情；III级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；IV级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。麻醉风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者麻醉效果得到科学客观评估，麻醉医生 应根据患者病情及个体差

6、异的不同，制定出适应每个患者详细、科学麻醉计划，当患者病情变化的时候能够及时调整修改麻醉方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者麻醉风险评估制度。一、医师对麻醉的患者都应该进行麻醉风险评估。二、医师对病人进行麻醉风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、 临床诊断、拟施麻醉风险和利弊进行综合评估。三、术前主管医师应对病人按照麻醉风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估 的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的麻醉治疗计划/方案。医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其被委托人麻醉方

7、案、麻醉可能面临的风险，并嘱患者或被委托人签字。四、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理医生给予必要的心理治疗。五、对病人术前评估级别超过ASAIII级，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请会诊，再进行评估。六、病人在入院评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。七、所有的评估结果应及时告知患者或其被委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人被委托的家属或其直系亲属，并签署

8、意见及姓名。八、假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类（一）参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV级。ASA分级标准：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。（二）特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉， 肾上腺手术麻醉，多发

9、严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手 术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复 苏等。（三）新展开项目、科研手术。（四）参考手术分级标准。二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位任务2年以上者。（二）主治医师1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3

10、年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师:1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。（四）主任医师:受聘主任医师岗位任务者。三、各级医师麻醉与镇痛权限（一）低年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级12级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉 及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。（二）高年资住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级2-3级病人的麻醉、二三级手术

11、麻醉、初步熟悉心脏、 大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术 麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高 龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。（三）低年资主治医师可独立展开ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉，初步掌握心脏、大血管 手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、庞大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉， 多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人 麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创

12、血管穿刺术，心肺脑复苏 等，轮转疼痛门诊。（四）高年资主治医师可独立展开ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉，熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。（五）低年资副主任医师可独立展开ASA分级45级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。（六）高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。

13、（七）主任医师指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。三、麻醉与镇痛审批程序（一）麻醉科医疗组长必须由高年资主治医师或副主任医师担任，医疗组长按医师级别 确定组内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。（二）科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类 相对应，签字生效。原则上，不同意越级手术。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医 师在场指导。（三）病人选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。四、麻醉与镇痛审批权限手术审批权限是指对拟施行的

14、不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。 科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。（一）择期手术由科主任审批；（二）急诊手术、夜班及节假日手术由麻醉组长或住院总审批。五、特殊麻醉与镇痛审批权限（一）资格准入麻醉与疼痛诊治资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学生机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格 准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。（二）高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级

15、别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。（三）急诊手术麻醉预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。新技术、新项目按照制度中的新技术和新项目准入制度执行。六、麻醉医师资格分级授权程序麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条

16、款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“医院麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任；科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估；医务科复核认定后，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过；麻醉医师资格分级授权结果院内公示；医务科备案。七、麻醉医师能力评价（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）评价标准1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条

17、件：（1） 符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；（2） 在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者；（3） 承担本级别麻醉时间满两年度；（4） 承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果或国家鉴定机构的责任认定书为准）。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：（1） 达不到操作许可必需条件的；（2） 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3） 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。（三）工作程序1.科主任组织科内专家小组，根据上述规定

18、，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围 （所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围，提交医务科；2.医务科复核认定后，提交医院办公会讨论通过；3.符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“医院麻醉医师资格准入申请表”，交本科室主任；4.科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；5.医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估,提交医院办公会讨论通过；6.对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院办公会讨论通过；7.分管院长签

19、批；8.麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；9.医务科备案。八、监督管理医务科履行管理、监督、检查职责，按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理，不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量绩效考核项目中，对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。麻醉复苏室患者转入、转出标准、PACU入室标准（一）全身麻醉的病人。（二）椎管内麻醉平面在T6以上，或术中病情不稳定的病人。（三）因手术、麻醉等因素，术后呼吸、循环不稳定或生命体征不平稳者。二、PACU出室标准（一）全身麻醉患者转出标准1.全麻患者Steward苏醒评分4分。2.呼吸、循环功能稳定，生命体征平稳。3