内科护理学讲义：第28讲 精神障碍病人的护理(二)

1、五、护理措施（一）护理评估1躯体功能生命体征、睡眠、排泄、进食、身体卫生与安全等2心理社会功能(1)对住院的态度是否主动住院，治疗依从性如何。(2)感知觉障碍评估患者感知觉，有无幻觉，尤其是命令性幻听，及幻听出现的时间、频率、内容，患者对幻听内容的感受如何，将采取什么反应。(3)思维如果患者存在妄想，要评估妄想的种类、内容、性质、出现时间、涉及范围是否固定，有无泛化的趋势，对患者行为的影响。(4)情感有无情感淡漠、情感迟钝、情感反应与周围环境是否相符；是否存在抑郁情绪，有无自杀的想法等。(5)意志行为是否意志行为减退，行为是否被动、退缩；有无攻击、自杀、伤人等行为，患者对未来打算如何。评估时要

2、注意三点：要关心和了解患者的需求；要重视家属、朋友、同事提供的资料；对患者心理、功能的评估可借助于一些心理、社会功能评估量表。（二）基础护理1维持正常的营养代谢，保证病人每日人量25003000ml。被害妄想拒食的病人可让其自行选择食物。2帮助病人建立自理模式，兴奋、不合作的病人护理人员要帮助完成晨晚间护理。生活懒散，行为退缩的病人要与病人一起制订生活计划，检查病人完成情况，必要时进行协助。木僵病人要定时为其更衣、沐浴，做好口腔护理和皮肤护理。3创造良好的睡眠环境，保证8小时的睡眠时间。4做好排泄的护理对于便秘的病人，要鼓励病人多活动、多饮水、多吃水果和含粗纤维的蔬菜。对应用抗精神病药治疗病人

3、蹲位如厕时，注意体位性低血压的发生。（三）安全护理1重点病人心中有数，尤其要注意那些受幻觉妄想支配，但思维内容不暴露的病人，要严密观察病人的情感反应，通过病人的外显行为，发现病人的异常表现，及时阻止，防止意外发生。2每30分钟巡视一次，确保病人安全。对自伤、自杀、伤人、兴奋冲动的病人应安置在重点病室。对严重自杀的病人设专人护理，24小时在护理人员视线范围内活动。对极度兴奋，有可能造成意外的病人必要时要进行保护性约束。对不合作的病人要适当限制其活动范围，防止病人出现私自外出行为。3加强病房设施的检查，发现问题及时处理。办公室、治疗室、饭厅、浴室、杂物间要随时锁门。病人入院、探视、返院后，要认真做

4、好安全检查（包括病人带人的打开包装的液体物品），防止病人将危险物品带入病房。病人需要使用危险物品如刀剪、针时，要在护理人员的协助下完成。要在每日扫床时做好床单的检查，要及时清除危险物品。（四）康复护理1可根据病情指导病人参加各种工娱治疗、行为矫正治疗、音乐治疗，如折纸、编制、养花、体疗等。在此过程中要鼓励病人多与其他病友进行交流，从而增强治疗信心。2康复期病人主要以技能训练为主，为回归社会打下基础，可安排病人参加职业技能训练、社交技能训练、家居技能训练等。六、健康教育1教会病人和家属有关治疗分裂症的基本知识，使其明白按医嘱治疗对预防疾病复发、恶化的重要意义。2教会病人和家属应对各种危机（如自杀

5、、自伤、冲动或外走）的方法，争取亲友、家庭和社会支持。根据病情安排探视，以帮助病人适应家庭、社会生活。患者男性，23岁，觉得大街上人们都在注意他的行动，对他有敌意，房子里有人安装了摄像头，监视他的行动；有时自言自语、自笑；不吃家人做的饭，害怕饭里有毒，要自己亲自做饭；对家人和同学漠不关心，父亲病重住院，患者无动于衷。、该患者可能患有A癔症B抑郁症C焦虑症D精神分裂症E阿尔茨海默病、该患者情感属于A欣快B情感淡漠C情感高涨D情感低落E情感暴发、该患者思维属于A关系妄想B夸大妄想C被害妄想D罪恶妄想E物理妄想、该患者主要护理问题为A社交障碍B预感性悲哀C思维过程改变D穿着或修饰自理缺陷E生活自理能

6、力降低第三节 抑郁症病人的护理抑郁症是以明显而持久的心境低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。病情重者可有精神病性症状。一、病因（一）遗传因素（二）心理-社会因素二、临床表现抑郁发作的表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三个方面。1核心症状包括心境或情绪低落，兴趣缺乏以及乐趣丧失三主征。这是抑郁的关键症状，诊断抑郁状态时至少应包括此三种症状中的一个。(1)情绪低落：病人体验到情绪低，悲伤。情绪的基调是低沉、灰暗的。病人常常诉说自己。心情不好，高兴不起来。抑郁症病人常常可以将自己在抑郁状态下所体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀相区别。在抑郁发作的基础上病人会感到绝望、无助与无

7、用。(2)兴趣缺乏：是指病人对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，如文娱、体育活动，业余爱好等。典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。(3)乐趣丧失：是指病人无法从生活中体验到乐趣，或称为快感缺失。以上三主征是相互联系的，可以在一个病人身上同时出现，互为因果。2心理症状群(1)焦虑：焦虑与抑郁常常伴发，经常是抑郁症的主要症状之一。主观的焦虑症状可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等，躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。(2)自责自罪：病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望。严重时达到妄想程度。(3)精神病性症状：主要是妄想

8、或幻觉。内容与抑郁状态和谐的称为与心境相和谐的妄想，如罪恶妄想、无价值妄想。这些妄想一般不具有精神分裂症妄想的特征，如原发性、荒谬性等。(4)认知症状：主要是注意力和记忆力的下降。这类症状属于可逆性，随治疗的有效而缓解。认知扭曲也是重要特征之一，如对各种事物均作出悲观的解释，将周围一切都看成灰色的。(5)自杀观念和行为：抑郁症病人半数左右会出现自杀观念。抑郁症病人最终会有10%15%死于自杀。3躯体症状群(1)睡眠紊乱：是抑郁状态最常伴随的症状之一，早醒也是不少病人的主诉。(2)食欲紊乱：主要表现为食欲下降和体重减轻。食欲减退的发生率约为70%左右。(3)性功能减退：可以是性欲的减退乃至完全丧

9、失。(4)精力丧失：表现为无精打采，疲乏无力，懒惰，不愿见人。(5)晨重暮轻：即情绪在晨间加重。病人清晨一睁眼，就在为新的一天担忧，不能自已。在下午和晚间则有所减轻。(6)非特异性躯体症状：抑郁症病人有时以此类症状作为主诉，因而长期在综合医院门诊游荡。与疑病症不同的是这类病人只是诉说这类症状，希望得到相应的治疗。症状包括头痛或全身疼痛，周身不适，胃肠道功能紊乱，心慌气短乃至胸前区痛，尿频、尿急等，常在综合医院被诊为各种自主神经功能紊乱。三、治疗原则高度的安全意识，严防自杀；充分的药物治疗，足够的剂量和疗程；积极的社会心理干预。（一）药物治疗1新型抗抑郁药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI

10、s)如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等已成为一线用药物。这类药物的起效时间需要23周。2其他新型抗抑郁药物如万拉法新、米氮平等。药物的更迭和依从性：抗抑郁药治疗无效的主要原因是剂量不足或疗程不够。要判断一次抗抑郁治疗疗效，需要采用足量、足疗程的治疗。抗抑郁药一般治疗只有当一种药物足量治疗68周后仍无效，方可考虑换药。（二）心理治疗心理治疗对缓解症状、配合治疗、预防复发都有着极大的帮助。方法常用的有一般性心理治疗如支持、鼓励、保证、解释、倾听等，认知行为方面也可以对病人的负性认知进行调整。（三）其他治疗无抽搐电休克治疗：对于药物治疗无效，病情严重的病人可以有限选择。四、护理问题1自杀的危险2

11、有暴力行为的危险3睡眠型态紊乱4穿着修饰自理缺陷5社会交往障碍6营养失调（低于机体需要量）五、护理措施（一）护理评估1躯体功能进食、睡眠、情绪、行为，有无阳性体征。2心理社会功能(1)个人成长发育史、既往史、生活方式、特殊嗜好、家族史、过敏史等。(2)病前性格特征、病前生活事件、患者应付挫折与压力的方式及效果（对自身或他人有无危险性）。(3)对住院治疗的态度、社会支持系统等。(4)有无自杀观念，可借助评定量表进行评估，如自杀风险因素评估量表、Hamiltn抑郁量表等。（二）一般护理原则1保护病人避免自我伤害行为的发生。2维持足够的营养、休息和卫生。3提供适宜的环境保证睡眠。4增加病人参与活动的

12、积极性。5增进及充分利用支持系统。6指导病人正确认识心理社会压力。7重建或学习适应性应对方法。8指导病人学习有关药物知识。（三）心理护理1建立良好的治疗性护患关系，鼓励其诉说自己感受的痛苦和想法，帮助其分析、认识精神症状。2了解病人的兴趣爱好，鼓励其参与易完成、有趣味的活动，引导病人关注周围及外界的事情。充分利用家庭资源，增进家属对疾病的认识，引导家属共同面对病人问题，调整家庭的适应能力。（四）对有自伤、自杀病人的护理1严密观察病情变化及异常言行，病人有无流露厌世的想法，警惕突然“症状好转”的消极病人伪装痊愈。抑郁症自杀的危险因素：严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍；伴有自罪妄想、严重自责及

13、紧张激越；缺乏家庭支持系统；有抑郁和自杀家族史；有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史。2自杀迹象写遗书，整理旧物，突然关心他人，了断社会关系，收藏药品、刀、绳等。3连续评估自杀危险，对有自杀计划的病人，详细询问方法、地方、时间，如何获得自杀工具和发生自杀行为的可能性大小。4一旦发生自杀、自伤，应立即隔离病人实施抢救。对自伤、自杀后的病人要做好自伤、自杀后的心理疏导，了解心理变化，制订进一步防范措施。六、健康教育1帮助病人和家属正确对待疾病，教会认识疾病的病因、症状。2指导病人了解药物治疗的重要性，在医护人员的指导下合理用药，能识别药物的不良反应和掌握一些处理方法。3教育病人和家属能及时识别疾病复

14、发的早期征兆并了解反复发作的危害性，尽早到医院就诊。例题：患者男性，19岁，突然动作显著缓慢，整天卧床，不起来吃饭，也不上厕所，叫他推他均无反应，表情呆板。、该患者的症状是A违拗症B缄默状态C木僵状态D意志减退E兴趣减退、护理该患者时最应注意的是A保证患者安全B保证足够入量C做好基础护理D关心体贴患者E给予正性鼓励木僵多见于精神分裂症紧张型、抑郁症等，所以首要保证的是患者的安全，以便有自杀倾向，生命大于一切，故最重要的护理是安全护理，而非基础护理。第四节 焦虑症病人的护理焦虑症，是以持续的显著紧张不安，伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍。一、病因1遗传2生化3心理二、临床表

15、现1焦虑和烦恼表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的经常担心。是焦虑症的核心症状。病人常有恐慌的预感，终日心烦意乱，坐卧不宁，忧心忡忡，好像不幸即将降临在自己或亲人的头上。注意力难以集中，对其日常生活中的事物失去兴趣，以致学习和工作受到严重影响。2运动性不安表现为搓手顿足，来回走动，紧张不安，不能静坐，可见眼睑、面肌或手指震颤，或病人自感战栗。有的病人双眉紧锁，面肌和肢体肌肉紧张、疼痛或感到肌肉抽动，经常感到疲乏。3自主神经功能兴奋常见的有心悸、心跳加快、气促和窒息感，头昏晕，多汗，面部发红或苍白，口干，吞咽哽噎感，胃部不适，恶心，腹疼，腹泻，尿频等症状。有的病人可出现阳痿、早

16、泄、月经紊乱和性欲缺乏等性功能障碍。4过分警觉表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应；注意力难于集中；有时感到脑子一片空白；难以入睡和易惊醒；以及易激惹等。三、治疗原则1药物治疗(1)苯二氮草类：使用广泛，有效。常用的药物有地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮；对广泛焦虑障碍的躯体症状的效果较其他药物为佳。缺点是长期大剂量可引起药物依赖和突然撤药时出现戒断症状。(2)丁螺环酮：对广泛焦虑障碍有效，但起效较苯二氮草类慢，较少产生药物依赖和戒断症状。(3)抗抑郁药物：对负性情绪和认知症状较苯二氮草类为佳。2心理治疗(1)心理教育：教给病人本病的性质，让病人对疾病具有一定的自知力，可降低病人对

17、健康的焦虑，增进在治疗中的合作，坚持长期治疗。(2)认知行为疗法：包括焦虑控制训练和认知重建。采用想象或现场诱发焦虑，然后进行放松训练，可减轻紧张和焦虑时的躯体症状。对导致焦虑的认知成分，则运用认知重建，矫正病人的歪曲认知，进行矫治。(3)生物反馈疗法：利用生物反馈信息训练病人放松，以减轻焦虑，对治疗广泛焦虑障碍有效。四、护理问题1焦虑2恐惧3睡眠障碍4舒适的改变5有营养失调的危险6生活自理能力降低五、护理措施1护理评估(1)躯体功能生命体征及营养状况、睡眠障碍（有无入睡困难或早醒）、患者的情绪（易烦躁、激惹、坐卧不安，面容紧张，发抖）。突然出现心悸、气短、胸闷、出汗、头晕等症状。(2)心理社

18、会功能1)病前性格平日性格特点，是否开朗、孤僻，兴趣爱好、工作、学习、生活能力保持情况。2)寻求焦虑源近期有无重大生活事件，生活事件的强度、内容，对患者的影响程度；焦虑、担忧或恐惧的内容；是否有回避的场景或内容。焦虑发作频率和持续时间。3)患者应付挫折与压力的方式及效果；家属对疾病的认知程度和对患者的态度。2建立信任的护患关系，对病人时既要尊重、同情、关心，又要保持沉着、宁静、坚定的态度；语言亲切，但要简明扼要；注意倾听病人的诉说。3改善环境对病人的不良影响，准备好接受治疗的住院环境，尽量排除其他病人的不良干扰，满足病人的合理需求，帮助其尽快适应新的环境，减少压力。4教导放松技巧鼓励病人以语言表达的方式疏泄情绪，表达病人的焦虑感受，护理人员针对病人传达的焦虑情绪，做好自我调适；督导病人进行放松调适，如在光线柔和的环境里，随着护士的指导语和音乐进行肢体放松、深呼吸或是慢跑等；鼓励其多参加工娱治疗活动，视病人的兴趣、爱好安排，扩展生活领域及兴趣范围。目的是转移注意力，减轻焦虑。隋绪。5帮助病人认识焦虑时所呈现的行为模式，护士要接受病人的病态行为，不加以限制和批评；在良好的治疗关系的前提下，可用说明、解释、分析、推理等技巧使病人认识其病态症状，用明确的态度指出其焦虑行为，使其认知并努力减少焦虑行为。6做好基础护理，关注其睡眠环境，视病人特点而定，尽量满足其合理要求，必要时使用药物帮助