PACU各项制度最终版

1、目录工作制度 03护理安全管理制度 05护士分层次使用管理制度 06护士准入制度 07护理人员复岗培训制度 08护理人员紧急替代制度及程序 09弹性排班制度 10护理人员培训制度 11进修护士管理制度 12实习护生管理制度 13参观制度 14仪器管理制度 15抢救车清点制度 16无菌物品管理制度 17呼吸机使用登记制度 18呼吸机保养制度 19呼吸机清洁消毒制度 20除颤仪的使用保养制度 21注射泵的使用保养制度 22心电监护仪保养制度 23预防导管脱落管理制度 24药品管理制度 25抢救药品、物品管理制度 27交接班制度 28患者身份识别制度 29护士执行医嘱制度 30各项护理操作前告知制度

2、 31危重患者抢救及报告制度 32保护性约束制度 33护理投诉管理制度 34绩效考核制度 35消防安全工作制度 37病人转出、转送制度 38常用消毒剂的管理规定 40护理人员职业防护制度 43医院感染管理制度 44医疗废物的管理制度 45医疗废物的分类管理制度 46物品管理制度 48麻醉恢复室管理制度 49麻醉恢复期病人标准护理计 52副护士长主持工作 56麻醉恢复室护士职责 57麻醉恢复室医师工作职责 58麻醉恢复室白班护士职责 59麻醉恢复室小班护士职责 60文件名称：麻醉恢复室工作制度文件编号：01制定日期：2013年7月制定部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月麻醉恢复室工作制度麻醉

3、恢复室是在科主任领导下，对麻醉后病人进行严密观察和监 测，直至病人完全清醒，使其生命体征恢复至稳定的病室。日常监测 治疗工作由恢复室麻醉医师和恢复室护士负责。恢复室麻醉医师负责 制定监测和治疗计划，并决定是否转出恢复室。恢复室制度如下：1、定期对药品、物品、监护仪等设备进行检查，严格执行医院感 染管理制度。2、病人由巡回护士、手术医师和麻醉医师送入恢复室，与恢复室 麻醉医师和护士共同交接。3、病人安置稳定后，立即建立常规监测及治疗。保留气管插管或 呼吸功能未恢复者，应以呼吸机辅助或控制呼吸。4、值班麻醉医师应全面检查病人对麻醉后情况作出评价，主要集 中在神志，呼吸道及肌力的恢复，并将患者妥善固

4、定，以免摔伤 或擅自拔除各种导管。5、室病人管理内容：（1）所有病人必须监测 ECG、BP、RR、SP02，特殊病人监 测体温，血气分析。（2）观察意识状态：瞳孔，刺激反应等。（3）观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道通畅。（4）保持留置各种管道妥善固定，引流通畅。（5）保持伤口敷料完好，观察病人的伤口情况和腹部体征。（6）烦躁病人用约束带约束。6、详细记录各种监测项目。病情发生变化或不稳时，需及时处理 并记录，如遇病人病情发生重大变化，在进行初步处理的同时应 该立即通知实施麻醉医生共同处理，必要时请相关科室会诊处理。7、值班麻醉医师评估病人达到转出标准后，由值班麻醉医师签字 确认方可送出恢复

5、室。文件名称：PACU护理安全管理制度文件编号：02制订日期：2012年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU护理安全管理制度一、PACU护理人员应严格遵守交接班制度、查对制度、给药制度、 消毒隔离及抢救工作制度等。二、PACU护理人员应严格执行无菌操作规程。三、PACU护理人员应熟知差错、事故的防范措施，严格执行各项 技术操作规程。急救技术熟练，护理措施到位。四、PACU病人全部应用挡板或保护用具，以防坠床、意外拔管等 不良事件发生。按时翻身，严格交接皮肤情况，以免发生压疮。五、搬运患者要轻稳，避免摔伤及碰伤。仪器应合理放置，保证安 全。六、全面了解患者全麻术后病情及思想动

6、态，对不治之症及精神病 患者，加强心理护理，及时发现不安全因素并采取有效防范措施。七、护理人员应熟练掌握各种急救仪器设备使用，定期培训，包括 操作流程、清洁消毒、常见故障排除方法等。保证各种急救仪器设 备正常使用，专人管理，定期检查维修保养。八、加强安全管理及消防知识的宣传，随时查除安全隐患，熟练掌 握各种护理应急预案，掌握消防知识，熟练灭火器材的使用方法。文件名称：pacut士分层次使用管理制 度文件编号：03制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU护士分层次使用管理制度根据护士的工作能力、技术水平、从事工作年限、职称和学力等 要素，对护士进行分层使用。一

7、、从事护理工作满10年，并获得主管护师职称的执业护士担任组 长职务，负责各种带教以及与其他科室人员进行工作协调，并且 在夜间及护士长不在时承担部分管理责任。二、从事护理工作满 5年，具有本科及以上学历并获得护师及以上 职称的执业护士担任教学老师职务，负责实习同学、进修人员及 院内轮转新职工的带教培训工作。三、从事护理工作1年以上并通过脱教考核的执业护士，可以独立 护理病人。四、院内进修和轮转新职工 3个月不能独立护理病人，3个月以后在 带教老师的协助下可以护理病情相对较轻的病人。五、对获得副主任护师职称护士和具有硕士研究生学历的护士可进行科研设计、开展新技术、新项目文件名称：PACU护士准入制

8、度文件编号：04制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU护士准入制度PACU患者术后随时可能发生危及生命的病情变化，当病情突然改变时，患者的生命有可能在几秒、几分钟内通过及时准确 的诊断和处理而挽救，这也是医护人员的职责。所以PACU护士均应经过筛选和训练。、有为护理事业奋斗的献身精神及开拓精神，善于创新及应用 逻辑思维发现问题及总结经验；实际工作及接受新事物能力较 强，操作敏捷，善于钻研，工作细致耐心。二、从事PACU工作的护士经过正规护理专业教育，取得护士资 格执业证书，有一定的专科护理知识或实践经验，经考核合格 后方能独立负责病人的护理工作。三、善于独

9、立思考，对病情观察细致，熟练的护理技术，了解循环、 呼吸、肾脏等重要系统和脏器的生理、病理基础知识，熟练掌 握心电监测、急救技术和常用急救药物的应用， 学习并掌握心、 肺、肾、肝等功能监测，在紧急情况下能与医生密切配合，准 确进行CPR及配合气管插管，熟练使用除颤器、人工呼吸机等 急救设备。四、具备良好的心理素质：如清晰敏捷的思维、积极稳定的情绪、 精诚合作的团队精神、顽强坚韧的意志品格等。五、具有较为强健的体格以适应 PACU紧张而繁重的工作要求。文件名称：PACU护理人员复岗培训制度文件编号：05制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU护理人员复岗培训制

10、度一、复岗培训是指离开岗位 3个月的护理人员再次进入工作岗位时 进行的培训，培训内容包括离岗期间，在岗人员的新制度、新知识、 新技能。二、离岗3个月及以上的护理人员在重返工作岗位后必须接受本科 室的返岗培训并有复岗培训表。三、培训后进行考核，考核合格后方可复岗。四、对考核结果进行备案登记。五、若无复岗相关记录，不得上岗。文件名称：PACU护理人员紧急替代制度 及程序文件编号：06制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU护理人员紧急替代制度及程序一、目的：在特殊、紧急情况下或突发事件时，保证人员在岗，保 证临床护理、抢救工作顺利延续。二、紧急替代原则：同级替代

11、、同岗位替代、同能力替代、上级替代下级。三、以下情况可执行紧急替代：（1）被替代人由于突发疾病、家庭直系家属出现严重事故等原因 不能坚守岗位。（2）突发事件超出被替代人的能力处理范围。（3）被替代人在处理某些特殊事情方面无经验或专长。四、替代流程:（1）被替代人发出信息f护士长评估f护士长做出是否替代决定f通知替代护士f替代护士与被替代护士进行工作交接。（2）管理要求：护理人员突发疾病不能按时上班需出具医院假条，科室存根。文件名称：PACU弹性排班制度文件编号：07制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU弹性排班制度一、所有工作人员需有联系方式，如有需要并要

12、求在半小时内到达。二、有特殊要求需调换班或安排休息者，需在周五排班前告知护士长。护士长会尽可能安排，不能同时满足时，根据情况协调安排。三、为保证批量手术患者救治或突发事件处理，要求PACU全体人员24小时保持联系通畅。文件名称：PACU护理人员培训制度文件编号：08制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU护理人员培训制度一、护理人员必须进行多层次的继续教育，通过各种形式如业务讲座、专项培训、新技术新业务培训等方式，落实PACU的专科培训计戈V，经过继续教育达到护理人员分级培养目标。二、护士、护师、主管护师、副主任护师和主任护师的培训按照培养 计划进行。三、以

13、自学为主，鼓励参加成人高等自学考试及其他形式的新技术、 新业务学习班，以提高理论水平和实际工作能力。四、参加护理部与科室定期进行的专业查房和专题讲座，提高专科理 论水平，护理人员按计划参加医院理论和技术操作培训并接受考 核。五、进行专业对口参观、进修学习。六、鼓励护士参加各种形式外语学习，以提高外语水平。七、定期组织PACU护士的理论与技能考核。文件名称：PACU修护士管理制度文件编号：10制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月麻醉恢复室进修护士管理制度一、科室为进修护士提供便利的工作学习环境，进修护士来PACU后，要遵守院、科各项规章制度，服从科室工作安排。二、

14、严格遵守劳动纪律，进修期间若临时有事请假，要报请院内相关 部门批准。三、根据进修护士培训计划要求，实行专人带教，进修护士不允许单 独值班看护患者或进行抢救等。进修护士协助值班期间工作由所在小 组小组长负责。四、进修期间要求按时参加科室或院内组织的护理查房、业务学习或 专题讲座等，留有进修笔记。五、进修生在PACU进修期间，若因不遵守规章制度或操作规程，经 批评教育仍不改善者，或因工作严重不负责任出现纠纷或缺陷者，由 科室提出意见报请护理部或科教科批准可终止进修，退回原单位。六、进修结束前一周，科室带教老师对进修护士进行专业技术考核， 由进修生本人完成进修总结表，科室签署鉴定。护士长、带教老师与

15、 进修护士进行谈话，探讨进修护士管理经验教训。文件名称：PACL实习护生管理制度文件编号：11制订日期：2005年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU实习护生管理制度一、科室尽量为护生提供便利的工作学习环境，实习护生来PACU后，要遵守科室各项规章制度，遵守作息时间，积极参加科内组织的 业务学习、护理查房等。二、了解PACU实习计划要求，留有实习笔记。三、安排专人带教，在带教老师协助和指导下，尽量多给实习护生提 供操作机会，带教老师所分配讲课题目要在每组学生实习结束前 及时完成。四、遇有较少见病种或某些重大抢救时，护士长或带教老师要随机组 织护生进行专题学习。五、护生出科前

16、进行理论和操作考试，及时完成学习鉴定，进行教学 信息反馈，不断改进教学工作。文件名称：PACU参观制度文件编号：12制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU参观制度1、 外来参观人员必须经过医务科或护理部同意、批准后方可进入手 术咅B PACU。2、进入PACU应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣，带口罩帽子。3、参观者注意仪容，保持病房的安静整洁，不得干扰危重病人的治 疗和护理。4、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。5、参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登 记在参观登记本上。文件名称：PACU仪器管理制度文件编号：13制订日期：

17、20113年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU仪器管理制度一、所有仪器由专人管理，保持性能良好，每班认真清点仪器数量、完好程度并交班登记。帐物不符，由当班护士负责查找，未找到时， 应向上一班护士问明原因，并做好交接班。二、清点仪器时应注意：机器是否处于备用状态，配好导线，固定器等，如机器或配件损坏应及时交班，由白班护士负责送修。三、使用医疗器械，医护人员要熟悉仪器性能和熟练掌握使用、消毒、保养方法，严格遵守操作规程，使用后及时清洁、消毒、安装、 放回原处，处于备用状态，检查者签字并登记。四、妥善保管完整的设备文件，如说明书、操作手册等。五、医疗器械出现故障要及时送检维修和

18、领取，并登记在PACU仪器维修记录本上。六、无特殊情况仪器一律不外借，如机器外借或送修时应在清点本 上注明，并在仪器借物本或维修登记本上登记完整信息并交班。文件名称：PACU抢救车清点制度文件编号：14制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU抢救车清点制度一、每班有相关上班人员负责清点查对， 保证无过期物品及药品。二、抢救车使用后必须清点物品及药品，及时补充所用物品及药 品。三、抢救车内的物品固定数量，取用后必须放回原处。四、氧气枕应处于充气备用状态。五、抢救车内物品一律不外借。六、主管此项工作的护士要保持抢救车的清洁与整齐。七、抢救车内的物品按护理部的要求

19、放置， 每盒药内右侧为近期， 左侧为远期。文件名称：PACU无菌物品清点制度文件编号：15制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU无菌物品管理制度一、无菌物品应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。无菌物 品包装完整，无过期、无污染。二、无菌物品使用时应注明开始使用日期和时间， 各班保证无菌物品无过期，消毒剂（碘伏、酒精）应密闭保存，每周更换2次。使用无菌物品开包4小时必须更换，外用无菌液体未被污染情况下开启后24小时内有效，棉签开包后注明开启时间24小时有效。三、使用无菌液体要现用现配，各种无菌液体开启后要注明开启日期和时间。抽出的药液、开启的静脉输入用液体

20、超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24小时不得使用。文件名称：PACU乎吸机使用登记制度文件编号：16制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU呼吸机使用登记制度一、呼吸机按小时记录使用时间。二、由开始使用呼吸机的责任护士记录开始时间，由停用呼吸机的责 任护士记录停止时间，并与上次记录的时间累加下来。三、白班护士每周一检查使用登记情况，护士长不定期抽查。文件名称：呼吸机使用保养制度文件编号：17制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月呼吸机使用保养制度一、熟悉呼吸机管道上冷凝水的正确引流方法，及时倒弃冷凝水，操 作时应严

21、防引流液倒流患者呼吸道。医务人员在操作呼吸机前后应洗 手，以防交叉感染的发生。二、呼吸机管道及附件每周更换 1次，如有污染随时更换。三、定期检修保养，将各种维修、更换、校正记录详细备案，如记录 维修的部位、误差或损坏程度、时间、更换零部件的名称、时间、数 量等，以便查核。四、主机电源应在气源、氧源接通后方可启动，呼吸机的关机顺序与 之相反，即先关主机电源，再关闭空气压缩机电源。五、定期更换和补充湿化器内的液体，注意该液体只能用蒸馏水，注 意检查温度传感器的性能， 保护温度传感器，密切观察温度报警情况。六、待用的呼吸机用布罩遮盖，每周一次进行检查保养。七、使用过程中发现呼吸机故障应及时排除，如不

22、能排除应立即更换 呼吸机，悬挂待修标识，注明故障状态，责任人联系维修人员进行维 修。文件名称：呼吸机清洁消毒制度文件编号：18制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月呼吸机清洁消毒制度一、呼吸机消毒的总原则呼吸机消毒种类可分为患者使用时的日常常规更换消毒和撤机后的 终末消毒两种。呼吸机内部机械部分不应常规消毒。不同患者使用同 一台呼吸机时，呼吸机内外部分应彻底消毒或灭菌。二、呼吸机的清洁和消毒方法1、呼吸机的主机外壳和压缩泵的外壳，用清洁的软湿布轻擦净即可，每日1次。必要时用消毒液如含氯制剂消毒液浸泡过的软布 擦洗。2、空气过滤网，包括空气压缩泵和有些呼吸机主机中可

23、清洗的空气 滤网。具体清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用清水洗净表 面尘埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放 回原位。一般每48-72小时清洁一次，无需常规消毒。3、 呼吸机内部不可拆卸电子元件，其表面的灰尘可用小功率吸尘器 轻轻吸除或用专用吸球轻轻吹气去除，不能用消毒液浸泡。4、传感器如流量、压力等各种传感器为呼吸机的特殊电子零件，不 能用水冲洗，以免损坏其性能，因而只能轻轻浸在75%的酒精中， 并自然晾干，切忌用力甩干或烘干。5、湿化器的电器加温部分和温控传感器探头的金属部分用清洁的 软湿布轻轻擦净，不能用消毒液浸泡，以免影响加热功能和降低 其感温的准确性。6、需要消毒的

24、呼吸机部件：凡是连接于患者与呼吸机之间的各种螺 纹管、连接管、接头、湿化器、雾化器和呼气瓣等均应彻底消毒。文件名称：除颤仪的使用保养制度文件编号：19制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU除颤仪的使用保养制度1、清洁记录仪打印头：如果打印 ECG条带太浅或深浅不一要将打印头用沾有酒精的棉球清洗，以去除上面残留的纸屑。2、维护电池：除颤仪可用交流电，也可用电池供电，电池装入除颤仪后，应充电8小时以上保证电池达到全容量。平时应将仪器与 交流电源相连接并在每次使用后充足电，否则将降低电池容量与寿命。3、清洁外表面：保持仪器外部无灰尘，彻底地清除掉除颤电极板上 导

25、电胶，可用肥皂水、清水等非腐蚀性洗涤剂清洗外表部，清洗 时不要让任何液体进入仪器内部， 不要用含氯漂白剂等损伤清洗 剂，不要对监护导联和除颤电极进行蒸气或气体熏蒸消毒。以免 缩短仪器寿命。文件名称：注射泵的使用保养制度文件编号：20制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月注射泵的使用保养制度一、注射泵的日常管理1、保持注射泵的清洁，经常对注射泵进行擦拭，避免药物凝固影响 机械的灵活性及对机器的浸湿。2、每周一次对注射泵进行开机检查，监测泵的性能、流量、容量与 堵塞压力测试。3、避免液体渗入泵内；注射泵不使用时，存放于阴凉干燥处，避免 剧烈震动，阳光直射或紫外线照射。

26、4、专人管理，建立使用登记，检查、保养维修制度。二、注射泵维护保养1. 首次使用前，或长时间不使用，当再次使用时，要将注射泵与交流 电连接，使内置电池充电至少 12小时。2长期不用，内部蓄电池至少每月1次进行充放电；电池充电后工作时间缩短，应及时更换新电池；注射泵出现故障及时维修。3. 清洗前务必切断电源，不可让液体进入泵体内。4. 应当定期或泵沾有液体时，用沾有凉或温水的纱布擦拭主机及附件， 避免纱布过湿。禁用酒精等有机溶剂，应避免任何液体进入泵内。5 .每年进行注射精度标定一次，并有记录。文件名称：心电监护仪保养制度文件编号：21制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：201

27、3年8月心电监护仪保养制度1、主机：四防：防水、防尘、防震、防热。2、先关闭电源，断开连接。首先清洁，一人专用，每次使用后， 用干爽的布沾75 %酒精洁净仪器表面，风干，并擦拭 ECG 导联线，SPO2传感器、电缆，不要让清洁液进入插串口或未密封的部位。3、袖套，洗之前取出橡皮袋，手洗，不干洗，可消毒浸泡，高 压蒸汽灭菌。注意保护SP02传感器探头，以免跌落，损坏。文件名称：PACU预防导管脱落管理制度文件编号：22制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月预防导管脱落管理制度1、对手术后病人留置各种引流管道、使用呼吸机的病人，除妥 善固定导管外，应注意观察患者神志的

28、改变，对神志清除者 讲明插管、置入引流管的意义及需患者注意的事项，防止患 者自行拔管；对神志不清、躁动的患者应给与适当的肢体约 束或应用镇静剂，防止导管脱出。2、在为患者实施各种治疗护理操作（如翻身拍背、吸痰更换引 流装置时）应专人固定导管，使用呼吸机病人病情允许时， 尽量分离呼吸机管道，防套管受呼吸机管道重力作用而致脱 管。3、严密观察术后置引流管处皮肤渗液、渗血情况，引流管内液 体颜色、性质、量等变化，及时记录。使用呼吸机病人气管 插管或气管切开套管固定牢靠，班班交接。4、一旦发生导管脱落，立即 給予抢救处理，汇报值班医生，并 通知专业医生处置。其他医护人员应迅速准备好抢救药品、 物品，严

29、密观察生命体征的变化。5、发生管道滑脱，应立即汇报护士长，并在规定时间内填写不 良事件上报表报护理部。6、病情稳定后及时补记抢救记录，安置好病人。7、患者意外脱管重在预防，护士在护理病人时注意评估病人体 位的变化，头部、四肢的活动度。发生导管脱落的应急处理程序：抢救病人f通知医生f根据病 情配合医生进行处理-观察生命体征-记录抢救过程。文件名称：PACU药品管理制度文件编号：23制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU药品管理制度【基数药管理】一、根据专科疾病特点和需要，确定基数药品种类，包括注射药、 抢救药等，并在外科药房备案。二、恢复室内基数药品专人管理

30、，用后及时补充。三、设有专用清点本，每日清点记录并有签名，检查药品数量和质 量，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊 时，立即停止使用并重新请领补齐基数。四、恢复室内所有基数药品，只供恢复室内术后患者遵医嘱使用， 其他人员不得私自取用。五、 基数药使用后及时从二级库领取补充，保证使用。患者剩余用 药不得放入基数药中再使用，按规定处理。六、定期与外科药房核对并根据临床需要增减基数药的种类和数量。八、外科药房对恢复室内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。【基数药存放要求】一、基数药分类存放在药柜中保存，药柜保持清洁、整齐、干燥。二、内用药与外用药分

31、开放置， 外观相似、药名相近的药品分开放 置，同种药品但不同规格的分开放置。按有效期时限的先后， 有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。三、注射针剂为蓝框标签，高浓度电解质制剂（包括 10%氯化钾、 10%氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等药品为高危药品标签； 外用药（包括药膏，搽剂，洗剂，栓剂等）、滴剂和各种消毒剂 为红框标签；剧毒药为黑框标签。凡药品名称不清、过期、破损、 变色、混浊等均不能使用，需及时更换。四、药品标签上注明药名、浓度、剂量和数量，要求字迹清晰、标 识明显。如有标签脱落或辨认不清应及时更换。五、患者的药物专药专用，单独存放并注明床号、姓名，停药后 及时退药。六、抢救药放在

32、抢救车内，每日清点记录并有签名，用后补齐，便 于紧急时使用。【特殊药品存放要求】易氧化和需避光的药物应放在阴凉处避光保存。如胺碘酮、肾上腺素等。【药品请领要求】一、执行项目生成之后，护士领药时，认真负责，精力集中，与二 级库人员交接清楚，避免差错。二、领回的药品按规定分类保管，及时补充基数药物，做好登记。三、停医嘱后，多余药物应及时退回药房。【发药及用药要求】（一）按医嘱规定的时间给药，严格执行药物现用现配原则。（二）给药时严格三查八对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时 间。认真核对患者姓名、床号、药物名称，神志清者让患者 自己说出名字。（三）注射及静脉药物应在抽好的注射器上注明患者姓名、床号

33、、 药物名称和剂量。（五）用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。（六）做好用药知识的健康宣教。清醒患者应知道药物名称， 作用 及注意事项，掌握正确的用药方法。文件名称：PACU抢救药品、物品管理制度文件编号：24制订日期：2013年7制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU抢救药品、物品管理制度一、抢救车清洁、规范、整齐，放置于固定位置。二、抢救仪器设专人管理，定期保养，每周清洁、检查并有记录。三、所有药品及一次性使用医疗用品无过期。四、抢救药品、物品由专人请领、保养及保管。五、抢救药品应在抢救车内定量、定位放置，

34、保证基数，标签清晰，无过期。六、抢救物品如舌钳、开口器等需高压灭菌后备用。七、抢救药品及物品用后及时补充，便于紧急时使用。八、设有专用清点本，每日清点抢救药品和抢救物品数量、有效期 及包装完好性，并登记签字。九、抢救车只能用于抢救使用，不能用于物品周转车使用。十、护士长每周检查抢救药品和物品并记录。文件名称：PACU交接班制度文件编号：25制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU交接班制度一、交接班原则1. 当班护士在交班前完成本班各项工作，写好各项护理记录，处理好用过的物品，与接班者共同做好工作后方可下班，并为下班做 好准备，如吸氧管，注射器等以利于下一班

35、的工作。2. 每班必须按时交接班，接班者未接清楚，交班者不得离开岗位。3. 交清常备药物及抢救药品、 物品器械的数量及性能， 对定位定数 的药品，治疗车、监护仪、呼吸机、手电筒等物品当面交清并登 记签名，如数目不符必须查明原因。4. 交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即询问， 接班时发现问题由交班者负责， 接班后再发现问题则由接班者负 责。5. PACU记录单要书写整齐、清楚、简明扼要，各项记录有连贯性 并应用医学术语。6. 接班主要内容：患者意识、抢救、病情变化、所用药物、皮肤情况、肌力、呼吸道及情绪波动的病人。文件名称：患者身份识别制度文件编号：26制订日期：2013年7月

36、制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月患者身份识别制度一、住院患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴， 确保腕带佩戴完好。二、在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以姓名或床号作为识别的依据。三、在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；全麻未醒、语言障碍等无法沟通的患者请认真核对腕带，确保核对正确。四、在各关键流程中，均有对患者身份识别的具体措施及记录。文件名称：PACU护士执行医嘱制度文件编号：27制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU护士执行医嘱制度一、护士遵照医嘱对

37、患者进行治疗和给药等，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时或手术中除外。严禁执行电话医嘱。在执行口 头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容， 取得确认后方可执行。 执行后要保留空安瓿，待医嘱补齐后再次核对。二、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。 当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执 行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生 或科主任报告。文件名称：PACU各项护理操作前告知制度文件编号：28制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU各项护理操作前告知制度一、执行各项护理操作前，应尊重患者知情权，对清醒的患者认 真履行

38、告知义务。二、评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通 俗的语言告诉患者护理操作的目的和必要性。三、 通过口头解释告诉患者该项护理操作的流程、注意事项及可能 由此带来的不适，取得患者配合。四、操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，避免 训斥或命令患者，动作轻柔，尽可能减轻操作带来的不适及痛 苦。五、无论何种原因导致操作失败时，应及时道歉，争取患者的理 解和原谅。文件名称：PACL危重患者抢救及报告制度文件编号：29制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU危重患者抢救及报告制度一、责任护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，

39、同时通知值班医生。二、准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物。三、原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，需两人核对，经医生核实无误，方可执行，并保留空安瓿留做记录。四、为保证抢救工作顺利进行，一切以患者为中心，发扬团结协 作精神。五、做好抢救后物品及药品的清理、补充、检查和患者家属的安抚工作。六、抢救物品、仪器、设备定期检查，保持完好状态。七、抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。八、定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。文件名称：PACU保护性约束制度文件编号：30制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU保护

40、性约束制度一、本制度所指保护性约束为使用约束带对患者身体和四肢的约 束。二、对患者实施保护性约束时，应向患者和（或）家属讲清保护性 约束的必要性。保证患者的医疗安全。三、保护性约束使用指征：谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重症患者 特殊治疗期间的临时限制不配合治疗的患者精神障碍患者病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安 全。四、根据约束部位选择恰当的约束带。宽绷带可约束手腕及踝部，限制患者手、上肢和脚的活动；肩部约束带可固定肩部，限制患者坐起；膝部约束带可固定膝部，限制患者下肢活动。五、使用保护性约束注意事项：1、认真对患者进行评估；使用约

41、束具后做好护理记录。2、为患者实施约束时，尊重患者，并保护患者隐私。3、使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。4、定时检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。文件名称：PACU护理投诉管理制度文件编号：31制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU护理投诉管理制度一、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术 而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属的不满，并以书面或口 头方式反映到护理部或有关部门转至护理部的意见，均为护理投 诉。二、护士长接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，并耐心安抚投诉者， 做好解释说明工作，避免引发新的冲突。三

42、、接到护理投诉后，及时调查核实，认真分析事发原因，总结经验， 接受教训，提出整改措施。四、投诉经核实后，科室可根据事件严重程度，给予当事人相应处理。（一）给予当事人批评教育。（二）当事人做出书面检查，并在科室备案。（三）向投诉患者诚意道歉，取得患者谅解。（四）按照护理投诉扣分标准扣当事人绩效工资。五、科室定期组织投诉分析会，分析、总结和预警，不断改进护理工 作。文件名称：绩效考核制度文件编号：32制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月绩效考核制度一、绩效考核的目的科室中的任何一种举措都必须服务于病人、服从于科室的整体护理 计划，绩效考核作为科室的管理工具，同样也是

43、围绕着这两点进行 服务。一个整体大目标的实现，得益于每一位护士的表现，而绩效 考核则恰恰是以目标为导向，将目标层层分解，层层考核，从而产 生一种动力。绩效考核的目的在于“锁定目标”，通过考核和监管，使 科室的全体护士向同一方向努力。2、公平评估护士工作，调动每个护士的积极性以人为本，公平、公正的对待每一位护士，绩效考核正是给予每一 位护士公正的体现，在“以病人为中心”的原则指导下，通过对护士 工作成绩，工作能力的评定，结合每一位护士的实际工作状况，为 教育培训、工作调动以及提薪、晋升、奖励等提供依据。3、科室与护士共同进步，帮助护士自我超越绩效考核必须建立在“科室与护士共同进步”的基础之上，其

44、一科室 达到战略目标，护士获得自我的认识、改进和发展，进一步提高护 理质量，而另一方面则反映出自身的真实形象，护士一方面将透过 镜子清楚的认识自己，另一方面通过对比找出自己的优势与缺点， 达到自我改进和提升的目的。4、依托于科室管理，进一步完善管理绩效考核是绩效管理中的一个重要组成部分，绩效管理服务于科室的整体管理，在科室整体管理下，绩效考核通过指标统计，使科室 的管理更系统化、层次化、流程化、精细化。二、绩效考核的原则1、考核不是为了制造护士间的差距，而是实事求是的发现护士工作中的长处、短处，从而达到改进、提高。2、考核应以规定的考核项目及事实为依据。3、考核应以确认的事实或者可靠的材料为依

45、据。4、考核自始至终应以公正为原则，绝不允许营私舞弊。三、绩效考核的标准根据医院要求，对2013年奖金进行重新分配，充分体现能级对应， 多劳多得、优劳优酬，通过民主测评，多方借鉴，对我科人员实行 按照等级系数进行二次分配，分配方案如下：1、护士长 1.122、建科人员1.053、经专科进修培训人员及护理部调入短期帮忙者1.04、 入PACU3年以上者0.955、 入ICU 1年以下者0.856、护理员0.8文件名称：PACU消防安全工作制度文件编号：33制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月PACU消防安全工作制度一、恢复室的安全、防火工作坚持“以防为主、防治结合

46、”的方针。二、恢复室的治安消防责任部门要对工作人员进行经常性的治安消防 教育，增强安全防范意识，医院的工作人员应自觉遵守国家的政 策、法规和医院的有关规章制度。三、恢复室内的易燃、易爆物品等化学有害物品以及各种精密贵重仪 器设备要固定存放点，由专人负责管理，并建立健全有关的安全 管理制度。四、恢复室工作人员要增强防火意识，熟记火警电话号码，掌握灭火 器的使用方法，不断提高防火自救能力。五、一旦发生火灾，科室领导要立即组织紧急疏散，重病员从防火电 梯疏散，轻病员和医护职工从安全通道楼梯疏散。六、PACU有4个安全出口文件名称：PACU病人转出、转送制度文件编号：34制订日期：2013年7月制订部

47、门：麻醉苏醒室生效日期：2013年9月PACU病人转出、转送制度一、PACU病人转出制度1. PACU病人Steward评分4分以上，特殊患者血气指标正常。2. 麻醉医师签字确认。3. 根据患者的病情通知接收患者的病房护士需要准备的用物（例如；吸氧装置、负压吸引、输液泵等）。手术大夫到手术室门口等候。4. 通知患者家属到手术室门口准备迎接患者。5整理患者用物，并将患者未用完的药物带走，并详细交班。6固定各种管道，摆放合适体位。7.准确记录患者PACU记录单并检查。8必要时准备氧气袋、准备急救药物及气管插管箱，以防途中发生意外。二、转运途中处理一般患者由手术医生和恢复室护士共同将患者送回所在病房

48、，护送者位于患者头部，危重患者由手术医生、麻醉医生和恢复室护士共同 将患者送回SICU，途中密切观察患者病情变化，注意各种管路有无 打折、扭曲、脱开等情况，如有异常及时处理。三、在接收科室的处理1. 与接班责任护士交班，内容包括：患者的身份识别、特殊病情，麻醉方法、手术名称、术中生命体征、失血量、输血量、液体量、尿量、 皮肤情况等。患者在麻醉恢复室情况、各种管道情况、静滴药物、静 脉穿刺处的情况及该患者的特殊注意事项。2. 与治疗护士交接病人的治疗药物。3. 与主班护士交接清点所有护理文件，并签收。4. 携带转移物（氧气袋、脉氧仪、注射泵、PACU记录单等）回科室，完成转移病人的任务。文件名称

49、：PACU常用消毒剂的管理规定文件编号：35制订日期：2013年7月制订部门：麻醉苏醒室生效日期：2013年8月PACU常用消毒剂的管理规定消毒剂指用于杀灭传播媒介上的微生物使其达消毒或灭菌要求的 制剂。包括高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。一、基本要求：1. 使用前应认真阅读产品包装上的“产品说明”、“使用范围、” “使用方法” 和“注意事项”等，并严格遵照执行。2. 消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。3. 按产品说明，根据有效成份含量按稀释比例配制所需浓度。4. 多数消毒剂配制后稳定性下降，应现用现配、使用前监测浓度。连续使用的消毒剂应每日监测浓度，或每次使用前监测浓度。5

50、. 用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净再消毒。6. 用于浸泡消毒时容器应加盖，并存放于通风良好的环境中。7. 消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物体表面，作用时间达到后应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。8. 消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或 面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开消毒现场或加强 环境通风。二、常用消毒剂：（一）含氯消毒剂1. 属高效消毒剂。广谱、高效、低毒，腐蚀性强，受有机物影响大，稳定性差。常用的含氯消毒剂有：次氯酸钠、84 消毒液等，用于环境等的消毒。2. 我科常用消毒方法有浸泡、擦拭等。浸泡法：将待消毒的物品浸没

51、于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。我院一般使用含有效氯 500mg/L的消毒液浸泡 30min。擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法3. 使用注意事项 应置有盖容器中保存，并及时更换； 勿用于手术器械的消毒灭菌； 浸泡消毒时，物品勿带过多水分； 勿用于被血、脓、粪便等有机物污染表面的消毒。物品消毒前，应 将表面粘附的有机物清除； 勿用于手术缝合线的灭菌； 用含氯消毒剂消毒纺织品时，消毒后应立即用清水冲洗。（二）乙醇1. 中效消毒剂，无毒、对皮肤粘膜有刺激性、对金属无腐蚀性，受有 机物影响很大，易挥发、不稳定等特点。适用于皮肤、物表及医疗器 械的消毒。2. 消毒方法有浸泡法和擦拭法。浸泡法：

52、低效消毒用75%乙醇作用10min以上。擦拭法：用浸有75%乙醇的棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位，待 干。3. 乙醇易燃，忌明火，应单独存放，并有醒目的易燃、易爆标识；必 须使用医用乙醇，严禁使用工业乙醇消毒和作为原料配制。4. 使用注意事项 应妥善保存； 勿用于手术器械的消毒灭菌； 勿用于涂有醇溶性涂料表面的消毒； 浸泡消毒时，物品勿带过多水分； 勿用于被血、脓、粪便等有机物污染表面的消毒。物品消毒前，应 将表面的有机物清除。（三）碘伏1. 属中效消毒剂，低毒，对皮肤粘膜无刺激无黄染，受有机物影响大， 稳定性好。适用于皮肤、粘膜等的消毒。2. 常用消毒方法有擦拭、冲洗等方法。擦拭法：用浸有

53、0.25%-0.5%碘伏的棉球或其它替代物品擦拭被消毒 部位2-3遍，待干。冲洗法：用0.025%-0.1%的碘伏冲洗阴道粘膜及创面，作用3-5min3. 碘伏对铜、铝、碳钢二价金属制品有腐蚀性。4. 使用注意事项应在有盖的密闭容器中避光保持，每周更换2次。皮肤消毒后留有色素，可用水清洗。文件名称：护理人员职业防护制度文件编号：36制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月护理人员职业防护制度一、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行 护理操作规范和护理工作制度，避免发生职业暴露。二、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工 作鞋，戴

54、口罩、帽子，洗手。三、以下情况应戴手套，脱去手套后需认真洗手。（一）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时；（二）接触患者粘膜和非完整性皮肤时；（三）清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。四、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应穿隔 离衣、戴眼罩、面罩、穿鞋套等，防止污染。五、在护理传染性疾病的患者时，根据疾病的主要传播途径，采取相 应的隔离和防护措施，必要时采取双向防护。六、及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生 物传播。七、及时处理被污染的医疗用品和仪器设备，重复使用的医疗仪器设 备应进行清洁消毒。八、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。九、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照 医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。文件名称：麻醉恢复室感染管理制度文件编号：37制订日期：2013年7月制订部门：麻醉恢复室生效日期：2013年8月麻醉恢复室感染管理制度一、遵守医院感染管理的规章制度。二、在医院感染科的指导下开展预防医院感染的各项检测，按要 求报告医院发病情况，对检测发现的各种感染因素及时采取有 效控制措施。二、 我院恢复室设在手术室洁净辅助区， 空气米用层流消毒技术， 进入恢复室的工作人员必须按要求