疑难病例讨论记录规范及模板

1、附件疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术 任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病 例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技 术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务） ： 讨论时间： 年 月 日 时 讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务） ： 讨论内容：1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀 2 月余，再作加重 2 天”入院，症见：腹胀、 乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目 黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36

2、C, P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体 位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻 及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏， 巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大， HR87 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴 性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无 压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦 氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷 性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MR

3、I 平扫 +增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干 及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于 23/04 诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于 23/04 下午行腹腔穿 刺放腹水术，术前血常规示： HGB122g/L, 共引流出红色血性腹腔积液 1000ml。23/04 日小便 100ml, 25/04 07 : 00 至 15: 00 尿量 0ml，予 急 查 血 常 规 ， 电 解 质 + 肾 功 以 了 解 病 情 ， 血 常 规 回 报 示 ： *109/L,*10 12/LHGB99g/L 。 电 解 质 + 肾 功 示 : Na123mmol

4、/L,CL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L, 经请求 XX 总住院医师 后，予补充诊断:肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显， 时觉腹痛，动则气喘，查体:生命体征平稳，神清，精神差，昨日患 者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波， 腹壁静脉无显露， 腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳 性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿。2、 参加者对诊断的分析意见和下一步处理的意见:XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉 癌栓形成，肝脏 CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥 漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成

5、。 患者腹胀明显， 动则气喘。 腹水为血性腹水。查体：心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹肌紧 张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。患者 病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情， 患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保 肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治 疗。患者出现“肝肾综合征” ，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血” ， 预后极差，病情危重。随时可出现呼吸心跳停止。且家属放弃积极治 疗。XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多 脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌 栓形成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。3、 XXX主持人的总结意见： 本病中医方面，四诊合参，本病当属祖国医学“鼓胀”范畴，缘于患者外感疫毒之邪，久病，耗伤肝脾，肝失疏泄，气滞血瘀，脾失 运化，水湿内生，气、血、水聚于腹中，形成本病。证属脾虚水停夹 痰瘀，病位在肝、脾，病性为本虚标实。西医方面，诊断为：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 4、肝癌 破裂并出血。治疗上主要为对症支持治疗，但根本的病因无法治疗， 主要治疗为延长生命， 患者病情进一步发展， 病情危重。 在沟通方面，与家属沟