小儿外科护理

1、小儿外科护理 一、先天性肥厚性幽门狭窄 （一）概念 先天性肥厚性幽门狭窄是由幽门肌层先天性肥厚引起的梗阻，是常见的消化道畸形之 一，发生率为约1000个新生儿中有1例，男性发病常是女性的 5倍。临床表现主要为呕吐， 多发生在生后23周。出生后2周内，或2个月后出现症状者较少见。 发病初期吸奶后1530 分钟即出现呕吐，随后呈现进行性加重，吸奶后片刻即可发生呕吐，呈喷射状，呕吐物不含 胆汁。腹部检查可见上腹部膨胀，吸奶后呕吐前常可见逆蠕动波，呕吐后胃内容物排空，可 在右上腹触及橄榄状肿块，质地较硬，可活动。 （二）护理措施 1、术前护理 （1 ）病情观察：观察患儿呕吐次数、量、性质及呕吐方式，床

2、旁常规备吸痰装置。观察患 儿有无脱水症状，如眼眶凹陷、皮肤出现皱褶、尿量减少、低血糖、低氯性碱中毒等，遵医 嘱及时抽取各种化验标本，合理安排补液速度及顺序，纠正水电解质紊乱，记录24小时出 入量。 （2） 评估患儿营养状况，观察体重变化，每周测体重2次。 （3）观察患儿呼吸情况，有吸入性肺炎时遵医嘱静脉给予抗生素治疗。 （4）皮肤护理：观察患儿有无硬肿症，加强保暖及皮肤护理，注意保护骨隆突部位，穿 着柔软衣裤，防止压疮。 （5）饮食护理：少量多餐，每次喂奶后竖抱患儿拍背至胃内气体排出。呕吐频繁、剧烈 的患儿必要时禁饮食，留置胃肠减压，遵医嘱给予胃肠外营养。 （6）梗阻严重者可抽出胃内潴留物，给

3、予温盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿，洗胃次数视 梗阻程度而定。 （7）体位：取1015。头高脚低侧卧位，以免呕吐物吸入气管。 2、术后护理 （1） 监测生命体征：术后持续心电监护至患儿生命体征平稳，暖箱内开放吸氧56升/ 分。 （2）应加强保暖并注意皮肤护理。 （3） 病情观察：观察患儿呕吐情况、术前症状和体征是否缓解或消失，一般术后23天 内仍有呕吐现象，无需特殊处理，应继续观察呕吐的性质、量及次数。呕吐频繁时，应及时 通知医生遵医嘱给予相应处理。 （4） 观察患儿腹部是否膨隆， 腹肌张力以及排气排便情况， 禁食期间记录24小时出入量。 （5）观察消化道功能恢复情况，如吞咽、吸收、排便功能，定期

4、测量体重，观察患儿皮 下脂肪较术前有无增厚。 （6）饮食护理：手术当天禁饮食。术后第一天开始口服糖水， 每2小时一次，每次1015ml， 23次后如无呕吐，试喂少量配方奶或母乳，逐渐增加奶量，术后35天加至正常需要量。 对术后早期仍有呕吐的患儿，适当延长禁食时间，试喂期间患儿进食速度不能过快，以免吞 入大量气体诱发呕吐。 （7）卧位及活动：术后 6小时仍采用取1015。头高脚低侧卧位，停止心电监护后可抱 起患儿活动。 （8）引流管护理：术后持续胃肠减压1224小时，术中如有黏膜损伤可适当延长胃肠减 压时间。 （三）常见护理诊断/问题 1、有误吸的危险与患儿呕吐有关。 2、体液不足 与疾病所致呕

5、吐和摄入量不足有关。 3、 营养失调低于机体需要量 与疾病所致摄入量低于机体需要量有关。 4、喂养低效 与患儿幽门管腔狭窄，食物通过障碍有关。 5、 潜在并发症伤口感染、吸入性肺炎、胃肠粘膜出血。 (四) 健康指导 1、 疾病知识指导指导家长在患儿呕吐时将头立即偏向一侧，及时清理口鼻分泌物，避免 误吸。 2、喂养指导 加强患儿营养，指导家长正确的喂养方法。 3、康复指导 注意患儿体重有无增长。 二、先天性肠闭锁和肠狭窄 (一) 概念 先天性肠闭锁和肠狭窄是较常见的先天性消化道畸形，发生部位以空肠、回肠多见，十 二指肠次之，结肠少见。闭锁比狭窄常见，且预后较差。约1/3的肠闭锁患儿是低体重儿。

6、除十二指肠闭锁外，小肠闭锁伴发畸形率较低，21-三体综合征也较少见。肠闭锁分为四种 类型：(1)闭锁I型：肠管保持正常的连续性， 仅肠腔内有一个或者多个隔膜使肠腔完全闭 锁；(2)闭锁H型：闭锁两端均为盲端，之间有一条纤维索带连接；(3)闭锁川型：盲端完 全分离，无纤维索带连接，肠细膜成V型缺损；(4)闭锁型：多发性肠闭锁，闭锁近端因 梗阻扩大，闭锁远端萎缩细小， 腔内无气体。临床表现均为完全性肠梗阻，主要表现为：(1) 呕吐；(2)腹胀；(3)排便：肠闭锁患儿无正常胎粪排出，仅排出少量灰白色或青灰色粘液 样物，为闭锁远端肠管分泌的粘液及脱落细胞。 (二) 护理措施 1、术前护理 (1 )监测

7、生命体征：遵医嘱给予心电监护，观察患儿生命体征、精神状态及反应，观察有 无发热、体温不升、面色苍白、哭声细小、尿量少等现象。患儿如出现中毒性休克则应按休 克护理常规进行处置。 (2 )呼吸道护理：保持呼吸道通畅，防止误吸。如有发热、腹胀者给予低流量氧气吸入 0.5 1升/分或者暖箱内开放吸氧 56升/分。 (3) 体温不升者给予保暖，预防硬肿症，发热者给予物理降温。 (4) 病情观察：观察呕吐物性质、是否含有胆汁，观察有无便血、腹胀、腹肌紧张等消化 道症状和体征，注意有无肠坏死发生。 (5) 遵医嘱留置胃管，持续有效胃肠减压，减少胃肠积气、积液，降低肠腔压力，观察引 流液的颜色、量、性状并及时

8、记录。 (6 )准确记录出入量，观察患儿有无脱水、腹胀、呼吸深快等表现，遵医嘱急查生化、血 气分析，合理安排输液速度及顺序。 (7)饮食护理：入院后即禁饮食，静脉高营养支持。 (8 )卧位：取1015。头高脚低侧卧位。 (9) 遵医嘱合理应用抗生素。 2、术后护理 (1 )监测生命体征：持续心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化。观察意识 变化，皮肤黏膜色泽、温度、末梢循环情况等。 (2 )呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，及时清理呼吸道分泌物，给予鼻导 管吸氧或者暖箱内开放吸氧。保持湿度在65%左右，痰液粘稠者给予雾化吸入，必要时吸 痰。 （3 ）注意保暖，如有发热并做好物

9、理降温。 （4 ）病情观察：观察腹部体征及肠蠕动恢复情况，加强翻身，观察腹肌张力程度，有无呕 吐、腹胀，腹胀明显者遵医嘱给予肛门排气或开塞露注入肛门帮助排便。 （5）禁食期间严格记录 24小时出入量，遵医嘱及时复查生化、血气分析，合理补液，预 防并纠正水电解质紊乱。 （6） 伤口处理：保持伤口清洁干燥，每天理疗2次，每次20分钟。 （7） 禁食期间，应保证患儿对营养物质的需求及维持水电解质平衡，注意观察有无低蛋白 血症，遵医嘱输入人血白蛋白、血浆，静脉给予高营养支持，增强患儿抵抗力，促进伤口愈 合。 （8） 饮食护理：禁饮食到患儿肠道功能恢复。拔管日喂糖水，首次可给予糖水1015ml， 如无呕

10、吐，每24小时喂一次，每次增加5ml，直至30ml。拔管后第1天，进食1/2稀释奶, 首次喂养从30ml开始，每24小时喂养一次。拔管后第 2天，进食配方奶或者母乳。 （9） 卧位及活动：全麻清醒后取1015。头高脚低侧卧位。每 12小时翻身一次，促进肠 蠕动。病情平稳拔除管道后可抱离暖箱活动。 （10） 引流管护理：注意保持胃管通畅，术后12天可有咖啡色液体，以后引流液逐渐清 亮，大多为淡黄色或者白色泡沫液，术后23天拔除。行肠切除、肠吻合者通常术后 5天左 右拔除胃管。 （三）常见护理诊断/问题 1、 有误吸的危险与患儿呕吐有关。 2、体液不足 与患儿呕吐、摄入量不足有关。 3、 体温异常

11、 高热或体温不升与肠穿孔、中毒性休克有关。 4、 营养失调 低于机体需要量与禁食、喂养不当有关。 5、 舒适的改变与疼痛、手术有关。 6、 潜在并发症吸入性肺炎、电解质紊乱、吻合口痿、肠穿孔等。 （四）健康指导 1、 疾病预防指导注意患儿卫生，预防感染。 2、喂养指导 加强患儿营养，合理喂养，预防腹泻。 3、术后指导 勤翻身，促进患儿肠蠕动。 4、 病情监测指导定期复查，如果患儿出现腹胀、呕吐等不适应立即就诊。 三、无神经节细胞症 （一）概念 无神经节细胞症或赫什朋症又称为先天性巨结肠。因结肠肠壁神经丛内神经节细胞缺 如、减少或发育不良，致使肠管持续痉挛不能正常蠕动而引起的肠梗阻，是消化道最常

12、见的 先天性畸形之一。根据病变肠管痉挛段的长度，可分为常见型（病变至肛门向上达乙状结肠 远端，约占85%）、短段型（病变局限于直肠下端，约占10%）、长段型（病变肠段延伸至 降结肠以上，约占4%）、全结肠型（约占1%）。在新生儿期，多数病例出生后1周内即出 现排便困难或胎粪排出异常，生后2428小时内无胎粪排出或仅有少量胎粪排出。呕吐较为 常见，但次数不多，呕吐量不大。多数病例伴有中等程度的腹胀，少数病例腹胀明显，可见 肠形，导致横隔上升引起呼吸困难。直肠指诊发现直肠壶腹部空虚无粪便，由于直肠指诊激 发排便反射，拔出检查指后，随着胎粪或大便排出，有大量气体排出，而后腹胀明显缓解。 （二）护理措

13、施 1、术前护理 （1 ）病情观察：观察患儿营养状况，每周监测体重。观察腹部体征，腹胀情况，监测腹围 变化情况。观察有无呕吐，注意有无急性肠梗阻表现，必要时禁食，留置胃肠减压。观察并 记录大便性状及量，注意有无小肠、结肠炎表现。 （2 ）饮食护理：给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化、少渣或无渣饮食；有低蛋白 血症或贫血者应及时纠正；增强患儿机体抵抗力。 （3）术前特殊准备：术前用生理盐水行结肠灌洗，每天1次，持续714天，以清洁肠 道，腹胀严重者可每天 2次结肠灌洗，或每日晨行结肠灌肠1次，下午或晚上肛管排气 1 次。术前3天口服肠道抗生素。术前 2天进流质饮食，术前晚禁食，禁饮6小时。术

14、 前晚及术晨清洁灌肠。术前留置胃管。 2、术后护理 （1 ）监测生命体征：持续心电监护，监测患儿心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化，注意 观察患儿意识、面色、末梢循环情况，注意体温变化。12小时巡视记录1次至病情平稳。 术后48小时内加强生命体征监测。 （2）活检术后应注意患儿有无便血。 （3）伤口处理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥。 （4）病情观察：观察患儿腹部体征变化，注意肠功能恢复情况。观察大便情况，注意有无 便血，做好肛周护理，保持局部清洁干燥。及时用温水清洁肛周皮肤，去除排泄物及分泌物， 局部皮肤涂抹油剂保护，每天理疗2次，每次20分钟，促进伤口愈合。 （5）饮食护理：

15、禁食期间遵医嘱给予补充液体，记录出入量，维持水电解质平衡。肠功能 恢复拔除胃管后可进流食，逐渐过渡到正常饮食，给予高蛋白、高热量、丰富维生素、少渣 或无渣饮食。 （6） 卧位及活动：麻醉清醒后取半坐卧位，术后第1天可床上活动，以后根据患儿恢复情 况，逐渐增加活动量，以促进肠功能恢复。 （7 ）弓|流管护理：妥善固定胃管，保持通畅，维持有效负压吸弓I,观察引流物的颜色、性 质、量并记录，术后12天拔除胃管。妥善固定尿管，保持引流通畅，观察尿量、颜色，记 录24小时引流量，拔除尿管后注意观察排尿情况。妥善固定肛管，防止脱出，注意保持通 畅，记录引流物的颜色、性状及量。 （三）常见护理诊断/问题 1

16、、便秘 与远端肠段痉挛、低位性肠梗阻有关。 2、 营养失调 低于机体需要量与便秘、腹胀、消化吸收不良有关。 3、 生长发育迟缓与腹胀、呕吐、便秘使患儿食欲减退，影响营养物质吸收有关。 4、 知识缺乏家长缺乏疾病治疗及护理的相关知识。 （四）健康指导 1、 疾病知识指导结肠灌洗的目的及意义。 2、 康复指导 指导扩肛。为防止术后肛门狭窄，术后2周开始扩肛。扩肛器选择：根据年 龄选择型号合适的扩肛器， 扩肛期间根据具体情况， 在扩肛器能顺利进入肛门后即可更换较 大一号的扩肛器。方法：用石蜡油润滑肛周及扩肛器，经肛门插入直肠35cm留置515 分钟。扩肛时间：出院后一个月内每天扩肛一次。一个月以后根

17、据情况隔天扩肛一次，坚持 扩肛六个月。 3、 康复指导 排便习惯训练，每天3次在进餐后30分钟内上厕所训练排便，不管有无排便， 均应在15分钟内结束，使患儿建立定时自主排便及排便条件反射。缩肛提肛训练，适用于 较大可配合患儿，每天 3次，每次10分钟，方法为患儿平卧，全身肌肉放松，主动收缩提 肛肌和肛门括约肌。 4、 病情监测指导定期复查，如有腹胀、腹泻、发热等情况时应及时复诊。 四、先天性胆总管扩张症 （一）概念 先天性胆总管扩张症是胆总管和胰管连接部发育异常导致的先天性胆道畸形。临床上主 要表现为腹痛、腹部肿块和黄疸，是临床上常见的一种先天性胆管畸形。根据胆管扩张的位 置和形态，根据胆管扩

18、张部位、范围和形状，分为I型(囊状扩张型)、n型(憩室型)、川 型(胆总管囊性脱垂型)、型(肝内胆管扩张型)、v型(单纯性肝内胆管扩张型)5种类 型，症状最常出现在 3岁左右，腹痛、腹部肿块和黄疸为三个常见症状。 (二) 护理措施 1术前护理 (1) 病情观察：观察腹部体征的变化，观察腹痛的部位、性质、程度。腹痛剧烈时，遵医 嘱注射止痛剂及解痉药物。观察黄疸的变化情况，发作时明显加深，发作后减退。观察皮肤 情况，有无出血点及皮肤瘙痒， 保持皮肤清洁，防止抓破皮肤。观察粪便、尿液及体温变化， 如有高热，应做好高热护理。 (2 )活动：巨大囊肿的患儿，避免剧烈活动，以免囊肿破裂。 (3) 遵医嘱补

19、液，纠正酸碱失衡及脱水。 (4) 饮食护理：给予低脂饮食，急性期或合并胰腺炎时应禁食，术前1天给流质饮食。 (5) 术前特殊准备：术前 3天口服肠道抗生素；术晨清洁灌肠；术前留置胃管。 2、术后护理 (1 )监测生命体征：持续心电监护，监测患儿心率、呼吸、血压、血氧饱和度。观察患儿 的意识、面色及四肢温度，每12小时巡视病房1次至病情平稳，术后 48小时内密切观察 生命体征。 (2) 伤口处理：严密观察患儿伤口有无出血、渗液，保持伤口敷料清洁、干燥，注意有无 出血、胆汁外渗。术后使用腹带包扎伤口，防止伤口裂开。 (3 )病情观察：观察黄疸消退情况。观察腹部体征，有无腹胀、腹痛，肠蠕动恢复情况。 腹水患儿应每天测量腹围。 (4) 饮食护理：术后禁饮食，给予胃肠减压，肠功能恢复后，停止胃肠减压，进流质饮食， 逐渐过渡到半流质饮食、普食。 (5) 卧位及活动：早期卧床休息，第 2天可半坐卧位，床上轻微活动，第 3天可逐步下床 活动，活动时应注意保护引流管，引流袋不可高于引流管出口平面，防止逆行感染及引流管 脱出。 (6) 引流管护理：术后当天至术后第1天胃管可引出咖