25例重症脑干出血的救治体会

1、25例重症脑干出血的救治体会 【中图分类号】r541.7【文献标识码】c【文章编号】1672-3783（2012）10-0247-02 脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。是急诊科常见的危及生命的危急重症。以往认为脑干出血是生命及手术的禁区，患者一旦出现脑干出血，按照以往的救治经验，死亡率多为70-80%。至我院急诊神经科成立以来，我们已经成功救治重症脑干出血患者多例，兹作如下介绍，以飨同仁。 1资料与方法 1.1临床资料：2010.4至2011.4我科共收治脑出血315例，其中脑干出血43例，脑干出血面积占脑干的50%或直径大于2 cm为重症脑干出血，预后差，死亡率在90%以上。有

2、资料认为出血量大于7.5ml 患者死亡率达100%1。符合重症脑干出血诊断的有25例，男性22例，女性3例，年龄25-83岁，平均53.9岁。起病形式：均为动态发病。既往有高血压史16例，冠心病1例，糖尿病2例，既往均无脑出血、脑梗塞史6例。25例病人中入院距发病时间最短为1小时，最长为4小时。入院时神志浅昏迷2例，中度昏迷15例，重度昏迷8例，血压180230/95138mmhg；平均血压19220/1245mmhg。所有病例均经ct检查明确诊断，出血量在3ml15ml之间。其中单纯桥脑出血11例，累及中脑8 例，延髓2例，破入环池或第4脑室3 例，合并小脑出血1例。nihss评分在28-3

3、5，平均31分，glawsgow评分在3到8分，平均5分。 1.2救治方法： 1.2.1内科治疗： 进入急诊神经科后当即吸氧、心电监护，取15去枕卧位、头部低温保护、保留导尿、打开静脉通道（留置针）；并脱水降压、脑保护剂应用； 保持呼吸道通畅，呼吸不均匀或者鼾声呼吸者，早期气管切开或者气管插管；无高凝倾向者入院3-4天适量使用1种止血剂（6-氨基已酸或止血芳酸）；48小时后上鼻饲管以保障热量的供给和药物的服用；并常规使用质子磅抑制剂及胃管内注入去甲肾上腺素、凝血酶等治疗应激性溃疡，燥动或出现高热者均采用亚冬眠疗法。入院一周左右如血肿稳定则使用丹参改善脑循环，促进血肿吸收。 1.2.2手术治疗：

4、有3例患者接受立体定向微创穿刺颅内血肿清除术， 3例患者均为极重度脑干出血，出血量均大于7.5ml.入院时均为双瞳散大、自主呼吸几乎停止，glawsgow评分3-5分，经手术治疗后均气管切开，机械通气icu治疗20-45天，全部存活。 2治疗结果 所有存活患者都出现过呼吸道感染及应激性溃疡的并发症，8例行气管切开术，5例曾使用呼吸机辅助呼吸。并积极留痰培养找敏感抗菌素治疗；住院天数最长111天，最短不足1 天，平均8.2天。9例好转出院（存有不同程度后遗症：复视、周围性面瘫、一侧肢体轻瘫等）4例经积极救治病情仍不稳定，24小时内放弃治疗出院，12例入院后24小时内死亡，出血量均大于8ml，救治

5、成功率48%。 3讨论 重症脑干出血是神经科常见的危急重症，其死亡率高达70-80%，约占脑出血的1%左右。一般认为，脑干出血5 ml以内的病人有生存的可能，5-10 ml死亡率在50%以上，10 ml以上死亡率近100%。在救治患者的过程中有以下几点体会： （1）早期（48小时内）死亡原因多为脑疝形成，主要是因脑干的呼吸、循环中枢直接受损导致的呼吸衰竭；如患者能存活过48小时以上，则死亡原因基本为并发症。 （2）早期易出现的并发症多为应激性溃疡，患者往往在就诊时就处于深昏迷状态并伴有频繁呕吐，无咳嗽反射，易误吸入呼吸道，导致窒息，重症脑干出血的患者应激性溃疡导致消化道大出血的发生率基本是10

6、0%，此时应在就诊当时予胃肠减压，而不是待患者已出现呕吐甚至窒息的情况下才予胃肠减压，如果预防措施不及时，即使患者没有当时窒息死亡，很快也会因误吸而发生严重的肺部感染； （3）呼吸道的管理：有很多观点认为早期气管插管或气管切开是对患者有利的治疗，依据是很多患者均会发生呼吸道感染，患者由于呼吸道不通畅会加重缺氧及加重肺部感染。笔者认为气道的开放是应该尽量是在icu病房的条件下进行，如患者在普通病房气管切开或插管，特别是气管切开，在早期确实可以起到通畅气道排除痰液的作用，但是随之而来的院内感染往往难以控制，因为医院获得性的肺炎很多是多重耐药细菌，导致很多患者死于难以控制的肺部感染。因此，我们主张尽

7、量不做有创的气管切开术，尽量以插管解决患者的呼吸道问题，如果插管3天以上痰液仍多，痰不易吸出，此时则要做果断地气管切开术。 （4）关于拔除气管插管或气管套管的经验体会：对于已经气管切开的患者，很多医生都知道要及时、果断做气管切开术，但是对于已经病情平稳的患者，由于对于病情的预后把握不住，不敢及时地拔出气管套管，以致患者长期带管，不能发音，并可能导致再次的呼吸道感染，延长住院时间并降低患者的生活质量。在此，笔者总结多例气管切开患者及时拔管的经验如下：患者要同时符合以下几个条件： 呼吸平稳，呼吸道分泌物明显减少，每日吸痰次数小于5次： 体温、血像正常3日以上； 胸部ct示肺部已无明显感染征象 自主

8、咳嗽反射已基本恢复。 如果患者全部符合以上4个条件则可以一次性拔除气管套管，并不需要堵塞气管套管观察。五官科医师的建议是先堵管48到72小时后才考虑拔管，笔者认为堵管反而不利于患者的拔管，原因在于气管套管完全堵塞后，患者的气管有4/5已被完全堵死，正常人都难以耐受这样的堵塞，会加重患者的通气不足，因此很多患者就是因为堵管不成功，医师不敢果断拔管而导致错过患者的最佳拔管时机。笔者救治的气管切开存活下来的患者均在符合以上4条的基础上一次性成功拔管，没有一例出现再次呼吸道感染及再次切开的处理，极大地提高患者的生存率及生活质量。 （5）关于脱水剂的使用问题：对于已有颅内压明显增高表现的患者，如双瞳不等

9、大，血压明显增高（一般高于200/100），剧烈恶心、呕吐患者常规甘露醇125-250mlq8h，甘油果糖250mlq12h交替静滴脱水降颅压，往往可以明显降低颅内压，有效防止脑疝形成。 （6）早期活血化淤治疗：以往西医观点认为近期出现脑出血患者不宜用活血化淤药物，笔者认为只要患者凝血功能正常，在出血后5-7天，只要患者没有活动性出血，可以加用丹参等中成药，有利于血肿的吸收，一般在一周左右加用丹参，患者的出血在用药一周基本就可以完全吸收，大大缩短患者的住院时间，明显改善患者的预后。 （7）亚低温治疗：重症脑干出血的患者往往有中枢性高热合并感染性发热，均会增加脑耗氧量加重大脑的损害，我科对患者均

10、予持续冰枕等物理降温的方法进行脑保护治疗，后期存活下来的患者智能水平基本接近发病前的状态，极大提高患者的生活质量。 （8）营养支持及维持内环境平衡：不主张静脉营养支持，笔者所管理的患者没有一例使用静脉营养，在患者消化道出血停止后，及时给予胃肠道营养，可以明显减少电解质紊乱，减轻脑水肿的发生，降低患者医疗费用，并有利于恢复正常的吞咽，咀嚼及胃肠道的功能。在发病1到2周内要每日监测血气分析1到3次，保证酸碱、水电解质的平衡，以及血糖的稳定。如患者能存活2周以上，可以间隔2到3天监测一次血生化及电解质。 （9）关于手术治疗的适应证：有资料认为3病灶位于面神经核平面以上有症状的脑干出血效果较好。若血肿

11、位于脑干腹侧或延髓则风险明显增大。笔者却认为如果患者生命征平稳，血肿位于中脑平面则我们采取内科保守治疗疗效稳定。因为脑桥是呼吸调节中枢，延髓是呼吸冲动发放中枢，脑干出血手术的适应证应为患者已出现严重脑干功能衰竭情况如双瞳不等大，或散大，自主呼吸微弱或消失，内科保守治疗难以存活的情况下再选择手术治疗。此时的治疗则为抢救生命的治疗，不应该把手术治疗作为重症脑干的首选治疗。 综上所述，对于重症脑干出血的患者不应该只注意大脑原发病的治疗，医师要有全局观念及丰富的病理生理学的知识，要能把握患者的病情发展趋势，并能与患者家属及时沟通，早期作出果断决策，如果能有效地控制并发症，则可以明显提高患者的生存率并能最大限度地保证患者的生活质量。 参考文献 1罗卫，柯尊华，胡珍渊等.高血压性脑干出血45例临床分析.中国实用神经疾病杂