医技科室检查标准

1、病理科质量检查评分标准 质量标准 评分 评估方法及标准 得分 1、病理资料保管完好，资料登记齐全；建立质控持 续改进记录本。 5 查登记本和抽查原始资料，无登记扣3分， 原始资料不全扣2分。 2、常规病理诊断报告应在个 5工作日内发出，疑难 和特殊病例除外。 15 抽查报告单，发现常规报告延时每例.扣1分； 依次增加扣2分 3、病理报告诊断准确，书写规范，建立常规病理诊 断报告质控记录，病理报告准确率大于90%。 10 检查病理诊断质控记录本，无病理诊断报告质 控记录扣3分，记录不全扣分；病理报告准 确率每下降1个百分点扣1分，扣完为止。 4、严格执行标本接收核对制度， 建立标本接收记录。 5

2、 检查标本接收记录本，无记录扣3分，记录 不全扣2分 5、标本取材规范，操作熟练，大体描述准确、详细， 建立取材质控记录。 10 检查标本取材质控记录本，无记录扣6分， 记录不全扣4分 6、严格执行病理制片操作技术规范，技术人员操作 熟练，常规切片优良率90%，建立石蜡切片质控记 录。 10 抽查病理制片质量，检查石蜡切片质控记录 本，切片优良率每下降 1个百分点扣1分， 扣完为止。 7、冰冻切片诊断与常规切片诊断的符合率90 %; 术中冰冻病理自接收到出具结果时间W30分钟，建 立术中冰冻质控记录。对病理报告与术中快速冰冻切 片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论。 10 检查冰冻记录本，无

3、记录扣 2分，记录不全 扣2分，检查冰冻质控记录本，无记录扣2 分，记录不全扣2分；无追踪与讨论扣 2分 8、严格执行免疫组化及特殊染色操作规程，熟练操 作过程，记录免疫组化和特殊染色质控记录。 10 抽查制片质量，检查免疫组化和特殊染色质控 记录本，无记录扣 6分，记录不全扣4分 9、细胞学制片严格按照操作规程进行操作，样本的 制备、固定、染色、外观均符合要求，细胞学诊断报 告在个2-3工作日内发出，疑难和特殊病例除外， 建立细胞学质控记录。 10 抽查细胞学制片质量，检查细胞学质控记录 本，无记录扣6分，记录不全扣4分 10有设备管理与安全防护制度并严格执行，设备完 好率95 %，有使用、

4、保养、维修记录。 5 查记录，无操作流程扣 3分，无专人维修保 养记录扣2分 11坚持会诊制度和疑难病例讨论制度，并有记录。 5 缺一项制度扣2分，缺一项记录扣1分 12医疗废物分类、收集等管理符合流程并做好相关 记录。 5 检查医疗废物登记本，无记录扣扣2分，管 理流程1项不合理扣1分，扣完为止。 总分 100 检查部门: 日期: 科室签名:检查时间: 检验科质量检查评分标准 1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质 量，建立质控持续改进登记薄，记录自查结果、改 进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩 20 查登记本和抽查原始资料，室内质控文件齐全， 记录完整，参加地区或省级质量评价或能

5、力验证 活动。一项不符合扣 2分，扣完为止。 2、有明确的检验报告时限，检查报告时间及时正确， 临检常规项目W 30分钟，生化、免疫常规项目W 1 个工作日，微生物常规项目W 4个工作日，临检急 诊检验报告时间V 30分，生化急诊检验报告时间V 2小时，时限符合率90% 5 查阅报告单，普通报告延时急诊报告延时1例扣 1分 3、检验报告单格式规范、统一，包含患者信息，标 本类型，标本采集时间，结果报告时间，报告单与 临床符合率95 %，实验室数据至少保存 3年以上 4 查报告份，结合病案，每降低一个百分点扣1分， 实验室数据未保存或保存年限不符合要求扣2分 4、科室有化验报告审核制度，并认真执

6、行。 3 无制度扣1分，执行不力或未执行扣 2分 5、有试剂和校准品的管理制度和使用等级制度，符 合国家标准并有专人管理， 医院统一采购途径合法， 技术操作规范，妥善保存和处理标本和检验试剂 10 缺一项制度扣1分，无专人管理扣1分，无技术 操作规范及流程扣 2分，保存和处理不规范扣 2 分。 6、危急值报告制度的执行情况 5 一次缺陷扣2分，导致不良后果不得分 7、开展项目和仪器、试剂管理，有专人负责仪器设 备的保养和管理并记录，仪器设备规范操作合理 95% 8 项目无违规收费，仪器、试剂三证均在效期内一 项不符合扣1分 8、实验室生物安全分区及工作流程 10 生物安全分区合理，等级标志清楚

7、，无交叉污染， 一项不符合扣2分 9、消毒措施、消毒记录、消毒用品有效性监控 5 制定针对不同情况的消毒措施并实施、记录完整， 一次缺陷扣1分 10、实验室废弃物、废水处置符合要求 7 废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无 污染事件发生，一项不符合扣2分 11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程 3 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录 完整，无意外事件发生，一项不符合扣1分 12、化学危险品管理 2 有化学危险品管理制度、清单，安全数据表，专 人管理并有详细记录，一项不符合扣1分 13、不同实验室人员上岗、轮岗、定期培训与考核、 授权 5 培训与考核记录完整，有授权人员的定期评价，

8、 工作人员无超权限范围操作，一项不符合扣1分 14、检验报告单 8 格式规范，有双签字，一项不符合扣2分 15、标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间 控制制度 5 标本采集运输规范，交接记录完整，标本保存符 合规范，一项不符合扣 1分 总分 100 检查部门: 日期: 科室签名:检查时间: 超声科质量检查评分标准 质量标准 分值 考核标准 得分 1、检查资料保管完好，各种登记齐全。 2、每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、 改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩 10 未登记不得分，登记不详扣 1 2分 技术操作： 1、详细阅读申请单的内容，了解检查目的，详细、准确告知 检查

9、准备要求。 2、熟悉操作面板各键功能，设备调节正确。 3、超声检查切面显示完整、全面、连续，手法流畅、无跳跃， 检查有条理、无遗漏。 4、熟悉各脏器正常声像图表现，熟悉重要的解剖标志和超声 断面解剖概要，相应脏器各测量值的正常范围。 5、图像留存合理、有价值。 30 1、 检查前准备告知不准确每次扣1分。 2、 检查部位错误或范围不准确每处扣3分。 3、设备调节不当每次扣 0.5分。 4、 检查不全面、有遗漏每次扣2分。 5、正常值掌握不准确扣 3分。 诊断报告： 1、患者姓名、性别等自然信息准确无误无缺项。 2、医学术语用词规范，超声所见描述准确、全面。 3、超声检查结论和建议恰当、合理、无

10、遗漏。 4、签发报告及时。 5、特殊、疑难病例的报告需会诊医师审核签字。 25分 1、 患者自然信息错误或空缺每份扣1分。 2、医学术语使用不规范每一处扣1分 3、描述错误每一项扣1分 4、 误诊、漏诊、过诊未造成不良后果的每次扣5 分。 5、 报告不及时造成不良影响的每次扣3分。 留存图像： 1、留存与疾病有关的典型声像图影像资料。 2、留存与临床拟诊不符的有说服力的声像图。 3、记录媒体采用 USPACS工作站存储，可同时采用设备主 机硬盘存储、光盘刻录或热敏打印等。 4、记录典型声像图特征，图像中含有相应的测量数据等信息。 5、留存图像清晰可辨，动态影像流畅。 15分 1、发现1例未留存

11、报告中所描述的典型声像图 扣1分。 2、留存的图像不清楚扣 1分。 患者安全： 1、熟悉患者安全目标的各项规定及超声“危急值”项目。 2、严格执行患者安全查对制度。 3、签署相应的“知情同意书”。 4、 行介入超声诊治前必须询问是否有过敏史，严格掌握适应 症： 5、熟悉抢救预案及抢救流程。 6、定期随访并有记录。 7、保护病人隐私。 20 1、 应掌握制度不清楚每次，“危急值”处置有缺 陷每项扣0.5分。 2、核对患者身份等情况不认真扣 2分。 3、不问过敏史、不了解脏器功能出现不良反应每 次扣5分。 4、未签署相应的“知情同意书”每次扣2分。 5、无随访记录每次扣1分。 6、诊断符合率低于8

12、%扣2分。 7、不注意病人隐私保护扣 1分。 总分 100 检查部门: 日期: 科室签名:检查时间: 放射科、CT室质量检查评分标准 质量标准 评分 评估方法及标准 得 分 1、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员持证 上岗；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自 查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩 15 各种登记每错误一处扣1分，工作人员未带胸牌 每人次扣2分。无改进记录本扣 3分。 2、检查报告时间及时正确，急诊报告时间V30分；报 告单书写合格率 96 % 15 查阅报告单，普通报告延时1例扣1分。发现不 正确报告每份扣1分，导致不良后果者扣 2分 3、有医学影像专业

13、医师的执业资格证书登记，由专业 医师提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度 10 无登记及制度，查报告；依次增加扣1分 4、有医学影像诊断报告逐级审核制度及流程；坚持疑 难病例分析与读片会诊并记录，有监管及改进记录 5 无制度扣3分，查会诊记录，错误一处扣1分 5、有报告书写规范，能从PACS系统获取报告时间及 书写标准并有监管和持续改进记录。 5 无规范，无记录各扣1分 6、建立健全并严格执行技术操作规范与质量控制指标 5 无规范及质控指标扣 1分；抽查名人员考核操 作，一人不及格扣1分 7、设备管理维护程序全面并有专职人员严格执行，设 备运行完好率 95 % 10 查记录，无操作流程规范扣

14、1分，无专人维修保 养记录扣2分，完好率每低1%扣1分 8、开展多形式的图像质量评价活动，有质评小组的定 期评价结果与持续改进措施的记录并作为服务质量和 技术能力评价的内容；甲片率90 %? 10 无质评小组、定期质评及评价记录各扣 1分；结 合领用记录数和消耗情况，每低一个百分点扣 1 分 9、有环境防护、工作人员职业健康防护和受检者防护 制度并严格执行，定期对工作场所、设备、和人员进行 检测和监测 5 提供患者辐射易损脏器的防护用品，如铅布等 （遮盖如性腺等），提供患者陪人铅衣。发现 1 例未对受检者及陪人采取防护措施扣 1分。依次 增加扣1分 10、放射诊断与出院诊断符合率 90 % 5 抽查报告份，结