国基药总论PPT课件

1、【贮存】人类走到今天，是谁帮助了我们？一、人类自己帮助了自己，人类用自己聪明的才智了解了大自然，征服了大自然。二、是医药帮助了人类，疗伤治病离不开医药，医药帮助了人类，拯救了人类，但是药品也在危协人类，危害人类。2010年，全国共输注液体104亿瓶，相当于每个中国人输液8瓶远高于2.5-3.3瓶，药品滥用导致各种药源性疾病，抗菌药物滥用导致多重抗药菌的出现。国际上研制一种新抗菌药物一般需要10年时间，一种新耐药菌产生往往不到两年，造成很多疾病已无药可治，很多细菌、病毒无药可抗。 原 因 不合理用药是目前的主要原因，多数人认为医师受利益驱动，但从专业角度来讲只是一个侧面。1.患者增多：一是人口数

2、量激增，二是平均寿命激增，医师与患者之比很低，用药增多容易出现不合理用药。2.病种增多：如SARS、艾滋病、禽流感等，许多过去不常见疾病，如代谢病、心脑血管病突显，医学基础研究跟不上，发病机制不清楚。3.医师增多：三级医院医师水平较高，但患者多，诊疗时间短，依赖影像、化验等结果做诊断。专科越分越细，年轻医师知识面窄，医药院校盲目扩招，教育质量低下。4.药品增多：各专业医师只知道本专业用药，不了解其它专业用药，更谈不上合理用药。5。继续教育滞后：6。执业药师匮乏（临床药师）7. 市场促销：干扰医师处方决策 危 害1.患者得不到正确治疗：2.加重医疗费用负担，造成医患关系紧张：3.妨碍医师成长：4

3、.有碍民众身心素质提高： 解决办法1.合理用药没有科学依据，怎么用药才算合理？如何去评价？2.合理用药缺乏监管标准和机制。谁来监管合理用药？谁去培训并持续地收集、总结和凝练合理用药知识，将零碎的合理用药知识整合成系统的临床实践规范，并落实到治疗全过程？怎么评价医护人员治疗行为的正确性？怎样才能有效地监督医护人员严格按照要求和指南去做？临床安全合理用药决策支持系统一个目的、两个转变、三个服务一个目的：确保临床用药安全、有效、经济两个转变:就是将权威指南转变为用药标准，将医药知识转变成临床实践.三个服务：给临床医师提供用药参考、给监管部门提供监管支持、给患者提供现代化开放式查询终端。 药物的作用基

4、本上可使机体器官组织原有生理生化功能水平增强（兴奋作用：肾上腺素使心率提高）或降低（抑制作用：硝苯地平使血压下降）。 其原因就是因为药物有一种能使改变集体功能的作用（药物的作用）。如降压药具有降低血压的作用。 TILD 50ED 50SI =LD5 ED95 安全系数惨痛的历史教训1922-34 欧美 氨基比林 退 热 粒细胞缺乏, 死亡2000人1935-37 美国 二硝基酚 减 肥 白内障,骨髓抑制,死亡117人1937-38 美国 磺胺酰剂 消 炎 尿毒症,肾功衰竭,死亡107人1939-48 英国 甘 汞 泻 剂 肢端疼痛, 死亡585 人1939-50 美国 黄 体 酮 先兆流产 男

5、性化, 600 余人1953- 欧美 非那西丁 解热镇痛 肾功衰竭, 2000余人1954-56 法国 有 机 锡 抗 感 染 神经痛,视力, 死亡100 多人1959-62 美国 三苯乙醇 降胆固醇 白内障,阳萎,脱发,1000余人1959-62 欧日 反 应 停 镇 静 畸胎, 12000 多人1960-66 澳英 异 丙 肾 哮 喘 心律紊乱, 死亡3500多人1965-72 日 氯碘喹啉 肠道感染 SMON症, 10000 多人1966-72 美国 乙烯雌酚 先兆流产 阴道腺癌, 300 余人药物效应动力学药物效应动力学（Pharmacodynamics）药物代谢动力学药物代谢动力学（

6、Pharmacokinetics）作用、作用机制作用、作用机制吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄 生 物 体（机体及病原体）药 物生物膜屏障： 血脑屏障 ( blood- brain - barrier , BBB )( blood- brain - barrier , BBB )血液脑组织脑脊液一般规律： 1. 脂溶性高 药物 2. 新生儿 3. 脑炎 医师用药不当引起纠纷 ， 患者十二指肠溃疡用地塞米松，致患者出血死亡 ； 疼痛注射曲马多，掩盖病情，患者肠梗阻死亡 ； 大剂量米索前列醇催产，产妇子宫破裂死亡 ； 长期服用强地松，造成患者股骨头坏死 。 庆大霉素注射液滴耳治疗中耳炎

7、,患者耳聋， 静脉注射凝血酶，溶媒选用不当，糖尿病患者选用5%葡萄糖注射液，患者死亡 . 对有过敏史的患者未告知 。阿莫西林过敏，又用青霉素 过敏，改用头孢呋辛，静滴后患者死亡 。 处方质量管理 ; 处方质量；处方所有项目符合处方管理办法相关条款,保持高合格率的处方,避免不合理用药、不规范处方行为。 控制用药失误 . 处方书写错误、调剂出现差错、发药未做 详细正确用药交代、或交代错误，致使患者未能正确用药都属于用药失误。 用药失误是可以避免的；避免用药失误，就必须控制、管 理人的行为不合理用药，合理用药的生物医学标准1药物正确无误2用药指征适宜3药物的疗效，安全性，使用及价格对患者适宜4剂量用

8、法疗程安全5用药对象适宜，无禁忌症，不良反应少6药品调配及提供的信息无误7患者依从性好 31基因组的多态性 非小细胞肺癌 (NSCLC)(NSCLC)患者40%40%80%80%，有表皮生长因子受体(EGFR)(EGFR)过量，过量EGFREGFR导致肿瘤细胞快速生长、转移。选择性表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼主要针对于肿瘤细胞过多的EGFREGFR，而对不产生EGFREGFR的正常细胞无作用，其疗效对不同的肺癌者存在显著性差异。20062006年20072007年1010月，中、日、新加坡等9 9个国家8787个医学中心启动一项IPASSIPASS的循证医学研究，比较临床晚期非小细

9、胞肺癌一线使用传统化疗和吉非替尼的效果。结果证实：某些具有表皮生长因子受体基因突变特征的患者最能从吉非替尼治疗中获益，而不具有这样的特征的患者一线传统化疗药获益更多。由此可见, ,对肺癌患者用药前应进行基因筛查！ 五种抗菌药物可致肾损害 1、氨基糖苷类：如庆大霉素、丁胺卡那霉素、链霉素、新霉素等，其中以新霉素、卡那霉素，庆大霉素毒性作用最强。 2、青霉素类：各种半合成青霉素均可诱发肾脏损害。 3、头孢霉素类：以第一代头孢菌素最明显。 4、四环素族：可以增加蛋白分解加重氮质血症 5、万古霉素以及磺胺类药物也可导致肾损害。 阿司匹林等抗炎药要慎用 除了抗菌药物外，非甾体类抗炎药物导致的肾损害也比较

10、常见，包括阿司匹林、布洛芬(安瑞克)、保泰松、萘普生、吲哚美辛(消炎痛)等。此外，X线造影剂、抗肿瘤药物如顺铂、氨甲蝶呤、利尿剂等应用不当也可导致肾损害。 注意事项 应用抗菌药物时应注意避免长时间用药，如氨基甙类抗生素连续应用不应超过10天；避免与肾毒性有协同作用的药物合用，如氨基甙类抗生素不应与先锋霉素(、 、)合用；避免与强利尿剂合用，防止循环血容量不足，加重抗生素的肾毒性作用；用药时注意监护肾功能，定时检查尿液，早期发现药物性肾损害。 静脉输液规定1.应该遵循能够口服给药就不要注射给药的原则。2.只有当患者的疾病状况不宜口服药品，或者疾病的治疗需要持续、恒定的血药浓度时，才可以采用静脉输

11、注的方式给药。 3.静脉输液中只能加入一种药品，溶液必须稳定，无物理和化学的配伍禁忌。如果需要加入两种药品，应该先加浓度较高者到输液中，充分混匀后，检查有无可见的配伍禁忌，再加入浓度较低的药品。 4.不应该将药品加入到血液制品、甘露醇或者碳酸氢钠溶液中。只有特殊组分的药品(如脂溶性维生素注射液)方可加入脂肪乳或氨基酸溶液中使用。 5.多种药物合用要注意配伍禁忌a对首次使用、相互配伍信息不明的新药，应单独静脉输注；b临床医师应详细阅读药品说明书，了解药品稳定性及用药注意事项。严格按照国家最新药典关于药物配伍禁忌要求，选择临床用药；c必须依据药物治疗的先后顺序、药品理化性质、药品说明书要求，按组下

12、达静脉输液药物治疗方案；d除已经临床实践证明为安全合理的输液配伍组外，原则上每步静脉输液添加药物的种类不得超过2种。6.中药注射剂与西药注射剂联用必须分成两组输注，而且两步衔接要做适当的冲管处理。7.输液管中的药物配伍应使用相溶输液冲洗输液导管 a.两组输液同时使用同一输液管路，则要求在两组药液之间加用一组与两药无配伍禁忌的药物，也可用葡萄糖溶液或生理盐水冲管。 b.如两组药液间无中间药，可待前一种药液下降至莫菲滴管以下平面，再接下一种药液，并挤压莫菲滴管，促使药液下降，然后放尽输液管内空气，这样就避免了两种药液直接接触后产生反应。此法可避免药液变色、浑浊、沉淀发生。8. 溶媒的选择 a.中药

13、注射液要严格按药品说明书规定的液体输注。 b.新药应用前应先查看药物说明书9. 输液速度的选择 a.为保证药物疗效，一般要求在患者耐受的前提下输液速度要适度； b.特殊的药品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，输液速度必须放慢，过快则进入体内的内毒素量可能超过阈值（15EU/kg）。一些含K+、Ca2+、Mg2+等离子的药物，输注过快可引起患者不适或病情恶化。 c.有些药需要在规定时间内滴完，如：20%甘露醇应在30min内滴完，才能够发挥最大疗效，泮托拉唑100ml静脉滴注时间要求1530min内滴完。10.应用输液前应充分振摇混匀，并且检查有无不溶性颗粒。 11.绐药期间应严格保证药液无菌，

14、配制好的药液通常应在24小时内使用。 12.输液瓶上应注明患者的姓名、药品名称与剂量、给药日期与给药时间以及停药日期与停药时间。以上内容不应影响患者阅读输液瓶上的标签内容。13.在绐药过程中应经常检查药液的状态，当出现浑浊、结晶、颜色改变或观 测到其他发生相互作用或污染的迹象时,应及时停药。14使用葡萄糖作为溶媒时，应确定患者无糖尿病或依据用药要求取舍治疗利弊后，才能使用。临床药物溶媒选择规定临床药物溶媒主要有两种：盐水、糖水。盐水主要用于电解质的调节，而糖水则主要补充能量。一、首先：要立足于病人的具体情况1、根据病人的原发病及其并发症而定：（1）如果病人有高血压,冠心病,及心功能不好,应减少

15、盐水的摄入,以减轻心脏负担。 （2）如果病人有糖尿病但心肾功能尚可,可以用盐水,但用糖时可加胰岛素兑调（一般是按糖：胰岛素4:1配对）。 （3）如病人肾功能不好,要减少盐水的摄入,减轻钠水储溜。（4） 如病人休克,应先给于盐水补充血容量再给于糖补能。 （5）患者为肺性脑病(2型呼吸衰竭)时候,最好用生理盐水带抗生素,因为使用葡萄糖会增加二氧化碳的潴留,加重肺性脑病。 2、根据病人的化验结果： （1）如电解质结果.看是否有低钠血症,是则给予盐水,反之用糖. （2）根据心肌酶等评测心功能,来决定盐糖的选择.二、其次：溶媒的选择主要还是从药物的稳定性方面考虑，1、原则上按照药品说明书的规定选择溶媒及

16、配置方法。2、如药品在特定溶液中稳定，或需调溶媒的pH值后再稀释（极特殊情况下）。3、某些药品需先用注射用水溶解后再用溶媒稀释。4、具体以抗生素为例说明：（1）青霉素类、头孢类在盐水的pH值中比较稳定,但是在葡萄糖这类大分子物质中,药物会络合,稳定性下降。以青霉素类为例，它们在近中性（pH=67）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均使之分解加速，应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解青霉素类。此外，严禁将碱性药液（碳酸氢钠、氨茶碱等）与其配伍。（2）合成类抗生素如甲硝唑，喹诺酮类由于其分子结构的特定性,5%的葡萄糖溶液比生理盐水形状更稳定。如培氟沙星结合氯离子会形成沉淀。(3)大环内酯类乳糖酸

17、红霉素，其5水溶液pH为6.57.5，即其水溶液在pH=7左右时较稳定，pH大于8或小于4易水解失效，本品若直接用生理盐水或其他无机盐类溶液溶解会产生沉淀。一般以0.3g加6mL注射用水配成5溶液，溶解时如出现乳状不溶解物，是因浓度过高，酌加注射用水即可澄清，再加入适量5葡萄糖或生理盐水静注或静滴。(4)四环素类复方氯化钠注射液中含有氯化钙，其钙离子可与四环素络合，使四环素降效，故四环素不宜与复方氯化钠注射液配伍静滴，可选不含钙的葡萄糖溶液做溶媒。(5)氯霉素类氯霉素pH为6.58.5，微溶于水，易溶于碱性溶剂中，与酸性药液混合易产生混浊或沉淀，故适宜在生理盐水中静滴。附表1：不宜用葡萄糖注射

18、液为溶媒的药物:药品名称原因呋塞米 析出结晶布美他尼析出结晶苯妥英钠pH4时不能完全溶解碘解磷定葡萄糖的中间代谢物乙酰辅酶A为合成乙酰胆碱提供乙酰基增加有机磷中毒的症状，肝素钠在pH6的溶液中很快失效曲妥珠单抗 蛋白凝固依托泊甘不稳定，可形成细微沉淀羟喜树碱出现沉淀安力农产生沉淀附表1：不宜用葡萄糖注射液为溶媒的药物:腺苷钴胺 与葡萄糖注射液存在配伍禁忌替加氟 忌与酸性药物配伍。奈达铂 不宜使用氨基酸输液、pH=5以下的酸性输液如电解质补 液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液替尼泊苷 易产生沉淀多柔比星 用注射用水或氯化钠溶液溶解稀释本药。柔红霉素 与酸性或碱性溶液配伍易失效泮托拉唑 只能用氯

19、化钠注射液或专用溶剂溶解、稀释，禁止用其它溶 剂或药物溶解、稀释伊曲康唑 严禁用5%葡萄糖注射液或乳酸林格氏液稀释抗人淋巴细胞免疫球蛋白 忌与酸性溶液配伍，不推荐使用葡萄糖溶液稀释本药附表1：不宜用葡萄糖注射液为溶媒的药物:亚胺培南，头孢哌酮，头孢塞肟钠、头孢曲松钠 不稳定阿莫西林克拉维酸钾本品与含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸盐的溶液属配伍禁忌磺胺嘧啶钠易析出磺胺结晶，进人血液可造成栓塞依达拉奉原则上必须用生理盐水稀释（与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低）黄芪含依地酸二钠、碳酸氢钠辅料，不宜与酸性葡萄糖配伍，最好用0.9%生理盐水配伍为宜异戊巴比妥钠 用灭菌注射用水或氯化钠注射液

20、溶解成 5溶液后使用。如 5min 内溶液仍不澄清或有沉淀物，不宜使用。曲妥珠单抗 避免蛋白凝固博来霉素、达托霉素、丝裂霉素 C不稳定附表2：不宜用氯化钠注射液为溶媒的药药品名称原因两性霉素BpH不能4.25，否则形成沉淀甲磺酸培氟沙星产生沉淀乳酸红霉素产生沉淀奥沙利铂 不能与氯化物(包括各种浓度的氯化物溶液)或其它药物配伍洛铂 氯化钠可使本药降解附表2：不宜用氯化钠注射液为溶媒的药卡铂 配伍禁忌安吖啶 不能与含氯离子的溶液配伍，否则易产生沉淀雌莫司汀磷酸钠 不可用氯化钠注射液稀释本药氟罗沙星 与氯化钠或含氯离子的溶液属配伍禁忌曲伐沙星 不得使用0.9%氯化钠注射液稀释本药，可能形成一种阿拉曲伐沙星的盐酸盐而发生沉淀，可用5%葡萄糖溶液、0.2%、0.45%氯化钠注射液来稀释本药附表2：不宜用