护理业务查房记录表[2]

1、XXX人民医院护理业务查房记录表科室：XX科直房日期：XX年x月XB 15:00参加人员:XXXXXXXXXXXX及实习同学 病人姓名：XXXX性别：女年龄：50岁 床号：23床 诊断：1、重症肺炎；2、心功能DI级；3、液气胸;4、糖尿病;5、乙型脑炎后遗症。记录内容（病情摘要、护理问题、护理措施等）责任护士:XXXX_、病情介绍病情摘要:患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T :36.0Cx P: 120 况分、3 21次/分、BP : 100/60mmHg ,神志清楚,全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜及双眼睑浮月中，口唇重度发组,诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、 不能平卧

2、。辅助检查：胸部CT示：肺部感染;左肺下叶肺 不张;左侧包裏性液气胸,肺组织被压缩约10% ,左侧胸膜增 厚粘连。纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、 心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗按内科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转,遵医嘱停I级护理，给 II级护理。二、护理诊断与问题1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、月市部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。2、体温过高：与细菌引起肺部感染有关。3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。4、焦虑：与担心疾病有关。5、知识缺乏:缺少相关的用药禾口自我护理知识，病人对尿糖 监测，饮食调节,皮肤的自我护理知识

3、缺乏。与未接受系统相 关知识的教育有关。6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足,葡萄 糖不能充分利用或控制饮食不当有关。7、有便秘的危险：与长期卧床,活动量减少有关。8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、 心力衰竭、呼吸衰竭。三、护理措施1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼 吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中,动作 轻柔。基础护理：a.口腔护理每天2次,以增进食欲，保持 口腔清i吉，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次,并保持尿 管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、 干燥、平整,每2-3h协助患者翻身并进行拍背护

4、理，以利于痰 液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3 ）饮食护理: 以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物,多选高纤维食物，限 制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维 的摄入，少量多餐,按时就餐，并且要保证进食安全。（4 ）保 持大便通畅,为病人提供安全而隐蔽的排便环境。2、病情观秦:密切观察生命体征和病情变化,当出现高热 骤降至常温以下,脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、 面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h ）等早期休克征 象,立即报告医生。准确记录24小时出入量。3、用药护理：嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。 如果发生低血糖，应立即采取措施,并通

5、知医生。观察药 物疗效及不良反应。4、心理护理：及时发现病人的心理问题,有针对性地进行 心理护理，随时向病人通报疾病好转的消息，鼓励病人做自己 力所能及的事情,减少病人的依赖性。指导家属充分理解病人, 给予各方面的支持，从而纠正病人的心理障碍，树立战胜疾病 的信心。5、生活护理:协助满足患者生活需要,鼓励患者进行力所 能及的生活自理；消除病人的悲观情绪,鼓励患者战胜疾病的 信心。6、用氧护理：注意用氧安全，告知患者及家属用氧的目的及注意事项。四、护理目标1、患者呼吸通畅，无呼吸困难发生。2、患者皮肤完好，无褥疮发生。3、置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。4、情绪稳走、生命体征平

6、稳。5、患者及家属了解疾病恢复期的知识。6、能有规律性的排便。7、患者情绪稳走z焦虑减轻。8、无并发症发生。五、健康指导1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、 心理状态、饮食及生活习惯。2、入院宣教:(1)向患者及家属介绍住院环境及住院须知。 (2)患者入院时接诊护士热情接待患者及家属，向他们介绍医院 及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及 责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境 的恐惧。3、安全指导:(1)环境舒适安全，室内无危险物品,物品放 置以方便患者行动为宜。(2 )在个人活动中必须有人照看，以免 发生意外。在患者进行日常生活料理时，要有耐

7、心，给予充足 的时间,切忌催促急躁。(3 )给患者穿宽松轻便、防滑、合脚 的软底鞋，保持地面干燥、防滑,避免行走跌倒造成骨折。4、生活护理指导:(1)鼓励患者进行力所能及的生活自理； 家属可根据患者自理能力,关心督促和帮助其进行个人卫生料 理。如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。(2 )家属应倾 注于耐心和爰心，满足其心理需求,消除病人的悲观情绪，鼓 励患者战胜疾病的信心。5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成走时排便的 习惯。6、病情稳定后,鼓励患者尽早下床活动。六、出院健康教育1、预防感染。2、坚持饮食控制。3、保持情绪稳走。4、注意低血糖并迅速处理。5、注意生活有规律z按时作息”避免劳累。6、定期检查血糖、尿糖。7、走期复查。七、科室护士补充1、xxxx :(1)睡眠形态紊乱与病情有关。(2 )指导患者 及家属心电监护仪的使用及注意事项。2、xx :严格控制输液速度。3、xx :按时开窗通风。八、各科护士长补充1、XXX :(1)指导患者多饮水，有利于痰液的排除。(2 ) 积极预防上呼吸道感染,如避免受凉、过度劳累。2、xxx :(1)监测血糖。