广州市职工生育保险就医确认申请表_第1页
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文档简介

1、广州市职工生育保险就医确认申请表（请正反双面打印）参保人姓名个人电脑号男职工未就业 配偶姓名 （不属未就业配偶 的无需填写）男职工未就业配偶 身份证号码（不属未就业配偶的无 需填写）单位社保号单位经办人经办人 联系电话计生服务证 编号预产期办理时孕周申 请 选 定 医 院产检选定 医院分娩选定 医院人流（引产） 选定医院人流（引产） 就医口诊院异地计生 选定医院异地医院 地址单位/个人意见同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位 /个人与办 理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料 或以任何方式骗取生育保险待遇的，

2、本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本 单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：本人签名：温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二 百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。填表日期:单位名称（盖章）：1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。2男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）： 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，

3、未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。此栏由医保经办机构填写核验方式（对于有多种核验 方式的资料，请进 行勾选）符合计划生育规定的资料口系统核验书面承诺口核验原件结婚证口系统核验口核验原件男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料口系统核验 口书面承诺确认回执编会经办部门 蛊章办理人办理时间注：1 .此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份） 经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个

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