课结核性脑膜炎五年制模板

1、1 2021-7-14 概概 述述 结核性脑膜炎结核性脑膜炎, ,简称简称结脑结脑 小儿结核病中小儿结核病中最严重最严重的类型的类型 多见于多见于3 3岁以内岁以内婴幼儿婴幼儿，约占，约占6060 若诊断不及时和治疗不当，若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗病死率及后遗 症的发生率高症的发生率高 早期诊断和合理治疗早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。是改善预后的关键。 2 2021-7-14 Pathogenesis n全身性粟粒性结核病的一部分，全身性粟粒性结核病的一部分， 血行播散血行播散而来。而来。 n通过脑实质或脑膜通过脑实质或脑膜病灶破溃病灶破溃，结，结 核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中

2、核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中 所致。所致。 n脊椎、中耳或乳突的结核灶脊椎、中耳或乳突的结核灶直接直接 蔓延蔓延侵犯脑膜。侵犯脑膜。 3 2021-7-14 病病 理理 n脑膜病变脑膜病变 n脑实质损伤脑实质损伤 n脑血管病变脑血管病变 n颅神经损伤颅神经损伤 n脑积水和脑室管膜炎脑积水和脑室管膜炎 n脊髓病变脊髓病变 4 2021-7-14 临床表现 中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期） 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）早早 期期( (前驱期前驱期) ) 典型结脑起病缓慢典型结脑起病缓慢,人为分为三期人为分为三期 5 2021-7-14 早早 期期( (前驱期前驱期)-)-约约l2周周 1 主要

3、症状为主要症状为性格改变性格改变，如少言、懒动、，如少言、懒动、 易倦、烦躁、易怒等；易倦、烦躁、易怒等； 2 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、 便秘便秘(婴儿可为腹泻婴儿可为腹泻)等；等； 3 年长儿可自诉头痛；年长儿可自诉头痛； 4 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡， 或发育迟滞等。或发育迟滞等。 6 2021-7-14 中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期） - -约约l2周周 nincreased intracranial pressure/颅内颅内 压增高压增高 nCranial nerve injury/颅神经受累

4、颅神经受累 nMeninges Irritation Signs/脑膜刺激征脑膜刺激征 nCerebral-Parenchyma Damage/脑实脑实 质受累质受累 nSpinal Cord Damage/脊髓受累脊髓受累 7 2021-7-14 中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期） - -约约l2周周 1高颅压高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征脑膜刺激征， 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开；小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开； 2 颅神经瘫痪颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪；动眼神经和外展神经瘫

5、痪； 3 脑实质损害脑实质损害的体征，如定的体征，如定 向障碍、运向障碍、运动障碍或语言障碍。动障碍或语言障碍。 8 2021-7-14 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期） - -约约l3周周 昏迷昏迷 水、盐代谢紊乱水、盐代谢紊乱 /惊厥频繁惊厥频繁脑疝脑疝 死亡。死亡。 9 2021-7-14 不典型结脑不典型结脑 婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥惊厥为为 主诉；主诉； 早期出现脑实质损害者，表现为早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症舞蹈症或或 精神障碍精神障碍； 早期出现脑血管损害者，表现为早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪肢体瘫痪； 合并脑结核瘤者可似颅内

6、合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现肿瘤表现； 颅外颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。 10 2021-7-14 分型（病理、病情、临床表现）分型（病理、病情、临床表现） 分型 特点 浆液型 脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脊髓型 病变部位脑底脑底脑膜 脑实质脊髓 脑膜刺激征-+ 颅神经障碍-+- 脑脊液-+ + + 病程早期中期中期，病程长中期，病程长 病情轻重迁延不愈，恶化恢复慢 预后好差差差，后遗症 11 2021-7-14 诊诊 断断 n病史病史 n临床表现临床表现 n脑脊液检查脑脊液检查 n其他检查其他检查 n影像学检查影像学检查 12 2021-7-14 病史

7、病史 n结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 n卡介苗接种史卡介苗接种史 ：绝大多数未接种：绝大多数未接种 n既往结核病史：既往结核病史：1 1年内发现结核病未经年内发现结核病未经 治疗治疗 n近期急性传染病史：常为结核病恶化近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因的诱因 13 2021-7-14 临床表现临床表现 n 结核中毒症状结核中毒症状 n 结核早、中、晚期临床表现：性格改变、结核早、中、晚期临床表现：性格改变、 顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神 经损害、抽搐、昏迷等。经损害、抽搐、昏迷等。 n 眼底检查发现有脉络膜粟

8、粒结节对诊断有眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。帮助。 14 2021-7-14 脑脊液脑脊液（csf）检查检查 n 压力：增高；压力：增高； n 外观：无色透明或呈外观：无色透明或呈毛玻璃毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞样，蛛网膜下腔阻塞 时，可呈黄色；时，可呈黄色； n 蜘蛛网状膜蜘蛛网状膜：脑脊液静置：脑脊液静置12122424小时后可形成蜘小时后可形成蜘 蛛网状膜；蛛网状膜； n 白细胞：多为白细胞：多为505010106 6/L/L50050010106 6/L/L，脑膜新病，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000100010106 6； n 分

9、类：单核多核，早期可多核单核；分类：单核多核，早期可多核单核； n 糖和氯化物：均降低糖和氯化物：均降低； n 蛋白：增高；蛋白：增高； n 检菌：蜘蛛网状膜时检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出结核杆菌检出率高。率高。 15 2021-7-14 其他检查其他检查 n 结核菌抗原检测：敏感、快速结核菌抗原检测：敏感、快速 n 抗结核抗体测定抗结核抗体测定 ：PPD-IgM 和和PPD-IgG抗抗 体升高体升高 n 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法活性测定：早期诊断方法 n 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 n 脑脊液结核菌培养：可靠依据脑脊液结核菌培养

10、：可靠依据 n 聚合酶链反应聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高：灵敏度和特异性高 16 2021-7-14 影像学检查影像学检查 n X线检查：线检查：85%有肺结核表现，其有肺结核表现，其 中中90%为活动性病变，粟粒型肺结为活动性病变，粟粒型肺结 核占核占48%。 n CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核扫描：脑梗塞、脑积水、结核 瘤、钙化灶等瘤、钙化灶等 n 磁共振磁共振(MRI)：基本同：基本同CT改变改变 17 2021-7-14 （一）化脓性脑膜炎（一）化脓性脑膜炎 n病史：起病急，进展快病史：起病急，进展快 n临床表现：脑膜刺激征和高颅压临床表现：脑膜刺激征和高颅压 n病变部位：

11、脑膜改变为主，病变主要在病变部位：脑膜改变为主，病变主要在 脑表面脑表面 n结核菌素试验多为阴性结核菌素试验多为阴性 n脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞 数多在数多在1000106/L以上。以中性粒细胞以上。以中性粒细胞 为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或 培养可查到细菌。培养可查到细菌。 鉴别诊断鉴别诊断 18 2021-7-14 （二）病毒性脑膜炎（二）病毒性脑膜炎 n发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多 为自限性；为自限性； n夏秋季多发；夏秋季多发； n伴有病毒感染症状；伴有病

12、毒感染症状； n脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明， 细胞数细胞数50200106/L，淋巴细胞为主，蛋白，淋巴细胞为主，蛋白 质一般不超过质一般不超过1.0gL， 糖、氯化物正常。糖、氯化物正常。 鉴别诊断鉴别诊断 19 2021-7-14 n起病更缓，病程更长；起病更缓，病程更长； n多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热 不明显；不明显； n颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其 他表现不平衡；他表现不平衡； n可有视力障碍；可有视力障碍； n脑脊液：压力增高，白细胞数十至

13、数百，蛋脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋 白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚 膜圆形发亮的菌体；膜圆形发亮的菌体； n结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。 （三）隐球菌脑膜炎（三）隐球菌脑膜炎鉴别诊断鉴别诊断 20 2021-7-14 （四）脑肿瘤（四）脑肿瘤 n无发热及感染症状；无发热及感染症状； n少见抽搐及昏迷；少见抽搐及昏迷； n颅内高压症状明显颅内高压症状明显, ,与脑膜刺激征不相平行与脑膜刺激征不相平行 nPPD阴性；阴性； n脑脊液改变轻微，多为正常；脑脊液改变轻微，多为正常； n脑部脑部CT扫描或磁

14、共振扫描或磁共振(MRI)有助于诊断。有助于诊断。 鉴别诊断鉴别诊断 21 2021-7-14 神经系统感染性疾病脑脊液改变神经系统感染性疾病脑脊液改变 22 2021-7-14 并发症及后遗症并发症及后遗症 n最常见最常见的并发症：的并发症： 脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍；脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍； n严重严重后遗症：后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫 痫及尿崩症等；痫及尿崩症等； n晚期结脑发生后遗症者约占晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗，而早期结脑后遗 症甚少。症甚少。 23 2021-7-

15、14 最常见的神经系统后遗症最常见的神经系统后遗症 ndeveloping retardation / 发育迟缓发育迟缓 n cranial nerve palsies / 颅神经瘫痪颅神经瘫痪 n hydrocephalus / 脑积水脑积水 n optic atrophy / 视神经萎缩视神经萎缩 n deafness / 耳聋耳聋 n palsies / 瘫痪瘫痪 n coma / 昏迷昏迷 n convulsion / 惊厥，抽搐惊厥，抽搐 n pituitary disturbances / 垂体功能紊乱垂体功能紊乱 24 2021-7-14 一般一般及对症治疗及对症治疗 n 卧床休

16、息卧床休息, ,细心护理细心护理 n 保证足够热量保证足够热量 n 经常变换体位经常变换体位 n 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 n 抗惊厥治疗抗惊厥治疗 治治 疗疗 25 2021-7-14 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 n稀释性低钠血症稀释性低钠血症：室上核、室旁核室上核、室旁核病变，病变， 垂体分泌垂体分泌抗利尿激素抗利尿激素，造成，造成稀释性低钠稀释性低钠。治。治 疗：控制入量，疗：控制入量，3%氯化钠氯化钠静滴。静滴。 n脑性失盐综合征脑性失盐综合征：中脑、间脑中脑、间脑病变，导致病变，导致 醛固酮分泌醛固酮分泌，或，或促尿钠排泄激素促尿钠排泄激素 ，尿钠排，尿钠排 出

17、出 。治疗：补液用。治疗：补液用2：1等张含钠液等张含钠液，酌情，酌情 用用3%氯化钠。氯化钠。 n低钾血症：低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。氯化钾静滴或口服补钾。 26 2021-7-14 抗结核治疗抗结核治疗 原则原则：联合联合应用应用易透过血脑屏障易透过血脑屏障的抗结的抗结 核核杀菌药物杀菌药物,分阶段分阶段治疗。治疗。 n强化治疗阶段：强化治疗阶段： 联合使用联合使用INH、RFP、PZA及及SM，疗程，疗程 34个月。个月。 n巩固治疗阶段：巩固治疗阶段： 用用INH，RFP或或EMB，疗程，疗程 912个月。个月。 27 2021-7-14 高颅压治疗高颅压治疗 1 脱水剂

18、脱水剂 20%甘露醇甘露醇 2 利尿剂利尿剂 乙酰唑胺乙酰唑胺 3 侧脑室穿刺引流侧脑室穿刺引流 4 腰穿及鞘内注药腰穿及鞘内注药 5 分流手术分流手术 28 2021-7-14 腰穿减压及鞘内注药腰穿减压及鞘内注药 n指征：指征：颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者；颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者； 脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者；脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者； 脑脊液蛋白量脑脊液蛋白量3.0g/L以上。以上。 n方法：腰穿放液，注药（方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松）及地塞米松） 每日每日1次次隔日隔日1次次1周周2次次 1周周1次次. n疗程：疗程：24周周 29 2021

19、-7-14 糖皮质激素糖皮质激素 作用作用 n能抑制炎症渗出从而降低颅内压；能抑制炎症渗出从而降低颅内压； n减轻中毒症状及脑膜刺激症状；减轻中毒症状及脑膜刺激症状； n有利于脑脊液循环有利于脑脊液循环； n减少粘连，减轻或防止脑积水的发生；减少粘连，减轻或防止脑积水的发生； 用法用法：强的松，：强的松，12mg/kgd(45mg/d)， 1个月后逐渐减量，疗程个月后逐渐减量，疗程812周。周。 30 2021-7-14 随访观察随访观察 随访时间随访时间：停药后随访观察至少停药后随访观察至少 35年。年。 治愈标准治愈标准：临床症状消失，脑脊临床症状消失，脑脊 液正常，疗程结束后液正常，疗程

20、结束后 2年无复发者，方可年无复发者，方可 认为治愈。认为治愈。 31 2021-7-14 预后相关因素预后相关因素 治疗早晚治疗早晚 年龄年龄 病期和病型病期和病型 预后？预后？ 结核杆菌耐药性结核杆菌耐药性 治疗方法治疗方法 32 让每个孩子快乐生活每一天让每个孩子快乐生活每一天 33 2021-7-14 临床表现 中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期） 晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）早早 期期( (前驱期前驱期) ) 典型结脑起病缓慢典型结脑起病缓慢,人为分为三期人为分为三期 34 2021-7-14 中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期） - -约约l2周周 nincreased intracranial pressure/颅内颅内 压增高压增高 nCranial nerve injury/颅神经受累颅神经受累 nMeninges Irritation Signs/脑膜刺激征脑膜刺激征 nCerebral-Parenchyma Damage/脑实脑实 质