心衰大课课件

1、2021/3/141 心力衰竭心力衰竭 2021/3/142心衰的定义和病因及诱因心室重构 心力衰竭临床表现急性心衰的临床表现及治疗措施心衰的治疗原则及药物治疗2021/3/1432021/3/1442021/3/145心脏能力减损静脉淤血动脉灌注不足2021/3/146心率心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷前负荷前负荷2021/3/147 基本病因(underlying causes)病因病因诱因诱因 (precitating causes) 2021/3/148（一）（一） 原发性心肌损害原发性心肌损害 1. 缺血性心肌损害 冠心病（最常见原因) 2. 心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎 扩张性心

2、肌病 3.心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病基本病因基本病因2021/3/149 （二）（二） 心脏负荷过重心脏负荷过重 1.压力负荷（后负荷）过重 (Afterload, pressureload) 左心室 高血压 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病 右心室 肺动脉瓣狭窄 2.容量负荷（前负荷）过重(preload, volumeload) 心脏瓣膜关闭不全 左右心或动静脉分流性 全身性血容量增多基本病因基本病因2021/3/1410诱 因F 感染(infections):最常见。 F 心律失常 F 血容量增加F 过劳、精神紧张、情绪激动等F 治疗不当F 原有疾病加重或合并其他疾病2021/3/141

3、12021/3/14122021/3/14132021/3/14142021/3/14152021/3/1416n Frank-Starling机制n 神经内分泌异常激活 交感神经系统 肾素-血管紧张素-醛固酮系统n 心肌损害与心室重塑n 舒张性心力衰竭2021/3/14172021/3/14182021/3/1419是临床是临床“充血充血”症状的病理生理基础症状的病理生理基础,是心力衰竭的结果。是心力衰竭的结果。血流动力学异常血流动力学异常肺淤血肺淤血PCWP18mmHg体循环体循环CVP 瘀血瘀血 12cm水柱水柱 中心弱泵中心弱泵心力衰竭神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿

4、 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化2021/3/1421（交感神经系统） （肾素血管紧张素系统）2021/3/14222021/3/1423心室重塑(心肌重塑)(Ventricular remodeling)是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。l心肌细胞肥大、凋亡:胚胎基因和蛋白的再表达l心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化l心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状)Colucci ws 19982021/3

5、/1424心肌重塑机制示意图心肌重塑机制示意图2021/3/1425 神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环 阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键2021/3/14262021/3/1427 心肌损害和心室重构 利利: 早期早期 伸展性及回弹性伸展性及回弹性 ,心肌细胞重新排列心肌细胞重新排列 后期后期 可提高心肌的抗张强度，防止在室壁应力可提高心肌的抗张强度，防止在室壁应力过高的情况下，心肌细胞侧向滑动而造成的室壁变薄过高的情况下，心肌细胞侧向滑动而造成的室壁变薄和心腔扩大。和心腔扩大。弊弊: 心肌的僵硬度增大，心肌的僵硬度增大， 心肌收缩的内

6、阻力增大心肌收缩的内阻力增大 2021/3/14282021/3/14292021/3/14302021/3/14312021/3/1432左心排血量低排症状左室舒张末压左房压肺静脉压肺水肿超过血浆胶体渗透压肺毛细血管压肺淤血肺顺应性 肺活量 呼吸 困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难咳嗽运动耐力2021/3/1433夜间阵发性呼吸困难的机理肺活量气喘惊醒平卧位回心血量肺淤血横膈上抬夜间迷走兴奋性冠脉收缩心肌供氧支气管收缩肺通气中枢神经敏感性肺淤血到一定程度(PAROXYSMAL NOCTURAL DYSPNEA PND)心源性哮喘(CARDIAC ASTHMA)2021/3/1434

7、2021/3/1435左心排血量左室舒张末压左房压肺静脉压肺毛细血管压肺淤血心力衰竭心脏扩大心脏扩大 奔马律奔马律P2亢进亢进哮鸣音哮鸣音湿啰音湿啰音2021/3/1436劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰2021/3/1437体征:心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音2021/3/14382021/3/14392021/3/1440水肿凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性紫绀胃肠道症状2021/3/1441体征:肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征2021/3/1442全心左心衰右心衰2021/3/14432021/3/1

8、444心脏病完整诊断C 病因诊断: 如 冠心病 、先心病等C 病理解剖诊断:如 二尖瓣狭窄、房缺等C 病理生理诊断:如 心房颤动C 心功能判定:如 心功能 III级2021/3/1445HF症状体征症状体征HF诊断流程图诊断流程图ECG, X-ray或或BNP评价心脏疾病评价心脏疾病异常异常Echo或或MRI、核素检查、核素检查评价评价HF病因病因,诱因，程度和类型诱因，程度和类型选择治疗选择治疗正常正常不可能不可能HF正常正常不可能不可能HF其他诊断检查其他诊断检查如如:冠脉造影冠脉造影2021/3/1446 鉴鉴 别别 诊诊 断断 左心衰左心衰 心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 支气管哮喘

9、右心衰右心衰 心包积液,缩窄性心包炎 肾源性水肿 门脉性肝硬化2021/3/14471、与支气管哮喘鉴别 心原性哮喘 支气管哮喘 病史 心脏病史 过敏,哮喘反复发作 发病年龄 中年，老年 青少年 发病时间 多在夜间 春秋季、任何时间 心脏体征 有 无 肺部体征 干湿罗音肺底多见 布满哮鸣音 X线检查 左心增大，肺淤血 肺野清晰或肺气肿征 药物治疗 洋地黄、利尿、吗啡 支气管解痉药有效 氨茶碱等有效 2021/3/1448 2、右心衰与渗出性心包炎鉴别v 共同点:心影大、静脉压高v 渗出性心包炎特点: 心浊音界随体位变动 心音遥远 有奇脉 听诊无杂音v 超声心动图有助于鉴别2021/3/1449

10、3、心衰水肿与肝、肾性水肿鉴别心衰: 下垂性、凹陷性、颈静脉怒张 肝硬化: 腹水为主、无颈静脉怒张肾原性： 脸面部水肿、尿常规异常 2021/3/14502021/3/1451心排出量下降增强心肌的收缩力强心剂钠水潴溜排出钠水利尿剂结果仅仅改善症状,并未降低死亡率（mortality）2021/3/1452心排出量下降增强心肌的收缩力 强心剂周围血管阻力增高降低血管阻力血管扩张剂仅仅改善症状,并未降低死亡率2021/3/1453（3）神经内分泌机制心排出量下降交感系统激活（SNS）代偿期心率增快,血压升高。增加心排出量，维持重要器官的灌注。失代偿期心率增快,血压升高。增加心肌的耗氧量。引起心室

11、重构。肾素血管紧张素系统（RAS）代偿期血压升高,维持重要器官的灌注。失代偿期血压升高,心脏的后负荷加重。抗利尿系统（ADH）代偿期钠水增多,回心血量增多，增加心排量。失代偿期 钠水潴溜2021/3/14542021/3/1455心衰治疗的转变:旧:短期的、血液动力学措施新：长期的、修复性的策略。Bristow MR, Circulation, 20002021/3/14562021/3/14572021/3/14582021/3/14592021/3/14602021/3/1461 传统的心衰常规治疗: 强心、利尿、扩血管 新的“常规治疗” : ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、 有时加用地

12、高辛2021/3/14622021/3/14632021/3/14642021/3/14652021/3/1466K+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+ Na-K ATP酶酶 Na-Ca 交换交换肌丝肌丝 地高辛地高辛 收缩性收缩性2021/3/14672021/3/14682021/3/14692021/3/14702021/3/1471ACEI同时干预同时干预RAS和和KKS系统系统,发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(

13、1-7)Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAng IIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACEACEACEACE抑制剂抑制剂 抑抑制制抑抑制制2021/3/14722021/3/14732021/3/14742021/3/14752021/3/1476202

14、1/3/14772021/3/14782021/3/14792021/3/14802021/3/14812021/3/14822021/3/1483 醛固酮醛固酮 Na+ 潴留潴留 H2O 潴留潴留 K+ 排出排出 Mg2+ 排出排出 胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化 - 心肌心肌 - 血管血管 螺内酯螺内酯水肿水肿 心律失常心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）JJJ 醛固酮抑制剂2021/3/14842021/3/14852021/3/14862021/3/14872021/3/14882021/3/14892021/3/1490原原 发发 病病心室泵血功能障碍心室泵血功能障碍

15、心室重构心室重构神经体液调节神经体液调节机制激活机制激活心力衰竭综合征心力衰竭综合征低灌流综合征低灌流综合征静脉淤血综合征静脉淤血综合征病残病残死亡死亡诱诱 因因血管收缩血管收缩钠水潴留钠水潴留血流动力学血流动力学稳态破坏稳态破坏2021/3/1491HF症状体征症状体征HF诊断流程图诊断流程图ECG, X-ray或或BNP评价心脏疾病评价心脏疾病异常异常Echo或或MRI、核素检查、核素检查评价评价HF病因病因,诱因，程度和类型诱因，程度和类型选择治疗选择治疗正常正常不可能不可能HF正常正常不可能不可能HF其他诊断检查其他诊断检查如如:冠脉造影冠脉造影(病史+临床表现+实验室检查)2021/

16、3/14922021/3/14932021/3/14942021/3/14952021/3/1496治疗 体位 吸氧 吗啡 快速利尿 血管扩张剂 洋地黄 氨茶碱2021/3/1497左室重构左室重构危险因素危险因素 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 微量蛋白尿症微量蛋白尿症动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚血管内皮功能不全血管内皮功能不全微血管病变微血管病变冠状动脉疾病冠状动脉疾病Adapted with permission from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.2021/3/1498A, B, C, D, Es of Heart Failure TherapyAangiotensin convertin