第四十五单元系统性红斑狼疮

1、第四十五单元 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮(SLE)是一自身免疫病，血清中出现多种自身抗体和大量免疫复合物，造成组织损伤，临床可以出现各个系统和脏器损害的症状。一、病因和发病机制 病因和发病机制目前仍未完全清楚，研究提示与遗传、性激素、环境等多种因素有关。机体在内外因素作用下，丧失了正常的免疫耐受，致淋巴细胞不能正确识别自身组织，从而产生自身免疫反应。突出表现为B细胞高度活化，产生许多针对自身组织包括细胞核及各种核成分、细胞膜、细胞浆和各种组织成分的自身抗体，其对SLE的发病、诊断和病情都起了关键作用。 许多自身抗体都有明确致病作用，如ANA中的抗双链DNA抗体与肾小球DNA结合后形成原位免

2、疫复合物，固定并活化补体，释放趋化因子吸引中性粒细胞，后者脱颗粒释放炎性介质；抗DNA抗体也可与循环中相应抗原结合成免疫复合物后，沉积于肾小球，两者均可导致肾小球肾炎。免疫复合物也可沉积在各个器官血管壁，引起血管炎导致该器官的损伤。目前认为免疫复合物是引起SLE组织损伤的主要机制。 二、临床表现(一)一般情况 SLE以青年女性生育龄妇女占病人的9095，育龄期男女之比1：9。临床表现复杂多样无固定模式，病程迁延，反复发作，起病形式多样，可为暴发性、急性或隐匿性；可仅有单一器官受累，也可多个系统同时受累。发病诱发因素有日晒、感染、妊娠、分娩、药物、手术等。多数有发热、乏力、消瘦等全身症状。(二)

3、皮肤与粘膜 80有皮肤病损，见于暴露部位，出现对称性皮疹，如：面颊部蝶形红斑，盘状红斑，光过敏，下肢网状青斑，口腔溃疡、脱发或雷诺现象。例题1:系统性红斑狼疮患者的典型皮肤损害为（2000）ZL A.环形红斑 B.结节性红斑 C.面部蝶形红斑D.多形性红斑 E.网状青斑答案：C 例题2：SLE病人最典型的面部表现A痤疮B湿疹C蝶形红斑D色素沉着E紫癜 答案；C例题3:【B1型题】 (13题)共用选项A面部皮肤对称性红斑B手关节天鹅颈样畸形C口腔、阴部溃疡D眼睑面阳性皮疹E面容刻板、张口困难1题SLE可出现答案；A2题类风湿性关节炎时可出现答案；B3题系统性硬化症时可出现答案；E(三)关节与肌肉

4、 85有关节受累，多数有关节痛，部分伴关节炎。常见部位近端指间关节、腕、足、膝、踝等，对称分布，多无骨质破坏与畸形。长期用糖皮质激素者5一8发生股骨头或肱骨头无菌坏死。40病例有肌痛，有时出现肌炎。协和习题关于SLE关节病变，哪项是错误的A关节肿痛B呈多关节对称性损害C近端指间关节多受累D关节软骨破坏，关节畸形E大关节很少受累答案；D(四)浆膜 l3病例有单或双侧胸膜炎、心包炎，或腹膜炎。例题：系统性红斑狼疮的心血管损害中，最多见的是 ZLA.心肌炎 B.心内膜炎 C.心包炎D.心功能不全 E.心律失常答案：C(五)肾 几乎所有患者的肾组织均有病理变化，有临床表现者约75，因肾脏损伤造成尿毒症

5、死亡是SLE的常见原因。协和习题免疫病理检查几乎所有SLE病人均可出现病变的脏器是A心脏B肾C肺D肝E胰腺答案；B(六)其他 心、肺、消化道与神经系统均可受累；周围血象可见一系至三系减少，其中白细胞和血小板下降，自身免疫性的贫血对诊断有意义。例题1在系统性红斑狼疮的下列临床表现中主要的是A.育龄女性多发B.皮肤粘膜与关节表现C.肾炎D.浆膜炎E.贫血答案：B解析：SLE中，80%在病程中出现皮疹，关节痛是常见症状。有临床表现的肾炎占75%，60%有贫血。半数以上急性发作期出现浆膜炎。三、免疫学检查(一)抗核抗体谱 1ANA 95(+)，已取代狼疮细胞检查，但特异性低。2抗双链DNA抗体 特异性

6、达95，敏感性70，且与病情活动有关。例题1：一定与系统性红斑狼疮的疾病活动性有关的免疫学检测指标是 (2005) A抗核抗体B抗双链DNA抗体C抗Sm抗体D抗SsA抗体E抗中性粒细胞胞浆抗体HT答案：B解析：抗双链DNA抗体是SLE的标记性抗体，多出现在SLE活动期，与SLE的活动性密切相关。3抗Sm抗体 SLE的标记性抗体，30(+)，特异性达99。例题1：诊断系统性红斑狼疮最有价值的化验是 ZL A.抗核抗体 B.类风湿因子 C.狼疮细胞D.抗Sm抗体 E.C3补体答案：D例题2：对系统性红斑狼疮的诊断最特异的检查项目是（2000）ZL A.狼疮细胞 B.抗核抗体 C.类风湿因子D.抗双

7、链DNA抗体E.抗Sm抗体答案：E例题3：下列在系统性红斑狼疮中最具有该病标记性意义的抗体是A.抗RNPB.抗双链DNAC.抗Scl-70D.抗SmE.抗Jo-1 答案：D解析：抗Sm抗体是诊断SLE的标记抗体之一，特异性达99%。例题4：(14题)A抗核抗体B抗Sm抗体C抗双链DNA抗体D抗磷酯抗体E类风湿因子协和习题1特异性高，但与SLE活动性无关答案；B协和习题2特异性高，效价随SLE病情缓解而下降答案；C协和习题3哪种抗体阳性的SLE患者易形成动、静脉血栓答案；D协和习题4是SLE的标准筛选试验，但特异性低答案；A 4其他 抗RNP、抗SSA(Ro)、抗SSB(La)、抗组蛋白抗体等均

8、可见于SLE。 (二)补体 补体降低有助SLE的诊断，并提示狼疮活动。(三)皮肤免疫病理活检 表皮与真皮连接处有免疫球蛋白IgG(或IgM)沉着，自暴露部位的正常皮肤取材检查的特异性高。例题：对系统性红斑狼疮的诊断常用而有价值的病理检查是A.肾穿刺B.骨髓穿刺C.肺穿刺D.淋巴结活检E.皮肤狼疮带试验答案：E解析：狼疮带试验阳性代表SLE活动性，阳性率为50%。 四、诊断标准国际上多采用美国风湿病学会1982年修订的SLE分类标准，该标准为：蝶形红斑；盘状红斑；光过敏；口腔溃疡；非侵蚀性关节炎；浆膜炎(胸膜炎、心包炎)；肾脏病变(蛋白尿或管型尿)；神经系统损害(癫痫发作或精神症状)；血象异常(

9、白细胞4109/L或淋巴细胞15109L，血小板100109L，溶血性贫血)；免疫学异常，狼疮细胞阳性或抗双链DNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；抗核抗体阳性。ll项中4项阳性则可诊为SLE。例题1：男，27岁，日晒后暴露皮肤出现皮疹，对称性关节痛，查血小板下降，尿蛋白阳性，血ANA(+)，最可能的诊断是 （2002）ZLA.日光性皮炎 B. 类风湿关节炎 C.系统性红斑狼疮D.免疫性血小板下降 E.急性肾小球肾炎答案：C例题2：女，26岁。双腕双踝关节痛伴高热1个月。近1周来心悸气促，心脏彩超提示中等量心包积液，X线胸片示右侧少量胸腔积液，血Hb、WBC及血小板下降，尿蛋白(

10、+)，多种抗生素治疗无效，诊断应考虑 （2003）ZLA.结核菌感染 B.肾小球肾炎急性发作 C.系统性红斑狼疮D.再生障碍性贫血 E.恶性肿瘤答案：C例题3： 女性，22岁。不规则低热伴关节痛1个月，3天来尿少、浮肿，皮肤有瘀斑，化验尿蛋白(+)，红细胞10个HP，血ESR 40 mmh，血ANA 1160（+），首先考虑的诊断是 （2004）ZLA风湿性关节炎B.系统性红斑狼疮C.急性肾小球肾炎D.关节型过敏性紫癜E.原发性肾病综合征答案：B例题4：女性，27岁，双手近端指间关节痛2个月，有时肿胀，伴不规则低热。体检双手近端指间关节有压痛，肿胀不明显，无畸形。血白细胞32109L，尿蛋白1

11、00 mgdl，血沉35 mmh。本例最可能的诊断是 （2005）ZL A风湿性关节炎B类风湿关节炎C反应性关节炎D系统性红斑狼疮E急性白血病答案：D例题5：女，18岁。发热一月，近一周来两面颊出现对称性红斑、手指关节红肿，化验：血红蛋白90 g/L，白细胞3.0109/L，尿蛋白+，抗ds-DNA抗体阳性，应首先考虑诊断（2001） A.缺铁性贫血 B.慢性肾炎 C.类风湿关节炎 D.系统性红斑狼疮 E.风湿热答案：D 解析：青年女性，出现多系统损伤，包括面颊部红斑、关节炎、血液系统损伤、肾损、抗ds-DNA抗体阳性，符合系统性红斑狼疮分类标准。例题6： 女，22岁，因多关节疼痛2个月就诊，

12、近l周出现双手指间关节及掌指关节肿胀，晨僵30分钟。血白细胞3.2109L，血小板83109L：24小时尿蛋白定量19g；血沉48mm第1小时；血抗核抗体阳性；补体C3轻度下降。最可能的诊断是A. 类风湿关节炎 B骨关节炎 C系统性红斑狼疮 D原发性干燥综合征 E系统性血管炎答案C 解析：患者青年女性，出现关节疼痛同时伴有血液系统、肾脏多系统受累，实验室检查抗核抗体阳性、补体下降，根据美国风湿病学会推荐的系统性红斑狼疮分类标准，首先考虑诊断系统性红斑狼疮。例题7： 女，38岁，四肢无力，双下肢浮肿及皮下出血点2月，查尿蛋白（+），红细胞（+），ANA(+)，有光过敏。最大的可能诊断是(2002

13、)A.多发性肌炎B.系统性红斑狼疮C.急性肾小球肾炎D.慢性肾小球肾炎E.过敏性紫癜答案：B 解析：有光过敏、肾损伤、ANA(+)、皮下出血点，系统性红斑狼疮的可能性大。例题8：女，32岁，双腕和膝关节疼痛，伴高热2个月。曾有癫痫样发作一次。心脏超声检查示中等量心包积液，X线胸片示右侧少量胸腔积液。血常规检查：Hb、WBC和血小板下降。尿蛋白（)，多种抗生素治疗无效，最可能诊断A.肾小球肾炎急性发作B.恶性肿瘤颅内转移C.系统性红斑狼疮D.结核性胸膜炎和心包炎E.再生障碍性贫血答案：C解析：年轻女性，有对称性关节肿痛、浆膜腔积液、神经系统及血液系统受累、肾脏病变5项阳性，可诊断系统性红斑狼疮。

14、例题9：下列哪项不符合SLE的血液系统改变A白细胞减少B血小板减少C自身免疫性溶血性贫血D正色素细胞性贫血E类白血病样改变答案；E 鉴别：SLE的鉴别诊断非常复杂，主要是那些以某一系统损伤为主要表现的SLE要与相应的疾病鉴别，如：肾小球炎，特发性血小板减少性紫瘢，溶血性贫血等等。 五、治疗 依病情轻重、疾病活动度、受累器官而定。 (一)一般原则 急性期应休息，避免阳光照射，积极控制感染，治疗并发症。 (二)药物治疗 1非甾体抗炎药 用于发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎而无明显内脏或血液病变的轻症患者；慎用于肾炎，因可使肾功能恶化。 2抗疟药 用于有皮疹、光过敏及关节痛者，可用于轻中度SLE。

15、口服磷酸氯喹250500mg，或羟氯喹200400mg，注意眼部不良反应(视网膜退行性病)。 3糖皮质激素 目前治疗SLE的主药，常用量泼尼松05一lmg/(kgd)，分次或每晨顿服。一般治疗46周，病情好转后渐减，至515mgd长期维持。甲基泼尼松龙l0gd静脉冲击治疗，连续3天，用于有严重中枢神经系统损害和病情突然恶化的狼疮性肾炎。注意高血压、心律失常、感染、高血糖等不良反应。例题1：女，30岁。低热伴关节肿痛3个月，轻度贫血，抗核抗体(+)，抗双链DNA抗体(+)，疑患系统性红斑狼疮，治疗首选的药物是（2000）ZLA.非甾体抗炎药 B.抗生素 C.免疫抑制剂D.糖皮质激素E.柳氮磺胺吡

16、啶答案：D 例题2：目前治疗系统性红斑狼疮的主药为（2001） A.非甾体抗炎药 B.磷酸氯喹 C.雷公藤多甙 D.环磷酰胺 E.泼尼松答案：E 糖皮质激素是目前应用最广、作用最强的抗炎、抗过敏、免疫调节和免疫抑制剂，它可以缓解某些严重症状，取得一时性鼓舞人心的效果，是目前治疗系统性红斑狼疮的主要用药。例题3：(910题共用题干)女性，32岁，发热、多关节疼痛、双侧胸腔积液、尿蛋白(+)半年，实验室检查发现ANA(+)，抗SSA (+)，抗Sm(+)。9题最可能的诊断是(2004)A.原发性干燥综合征B.系统性红斑狼疮C.原发性血管炎D.类风湿关节炎E.结核性胸膜炎答案：B(2004)解析：有

17、多关节疼痛、双侧胸腔积液、肾损害、ANA(+)、抗Sm(+)5项阳性，可诊断系统性红斑狼疮。10题首选治疗的药物A.非甾体抗炎药B.镇痛剂，如：扑热息痛C.小剂量糖皮质激素D.免疫抑制剂E.糖皮质激素联合免疫抑制剂答案：C 解析：临床表现属于一般型SLE，对于轻症SLE的治疗，首推PMC方案，即以小剂量泼尼松（15mg/d）、小剂量甲氨喋呤（7.5-15mg/w）和羟氯喹（400mg/d）组成的复合治疗方案。例题4：(57题共用题干)女，30岁，近2个月中度发热，全身肌痛，四肢关节肿痛，口腔溃疡。尿常规示红细胞+，蛋白+。5题免疫学检查最可能出现的抗体是A.抗核抗体B.抗Jo-1抗体C.抗Sc

18、l-70抗体D.类风湿因子E.抗中性粒细胞胞浆抗体答案：A解析：四肢关节肿痛，口腔溃疡，尿检异常，应考虑是否为系统性红斑狼疮。抗核抗体是系统性红斑狼疮的筛查实验，见于几乎所有的SLE患者。6题最可能的诊断是A.类风湿关节炎B.败血症C.皮肌炎D.系统性红斑狼疮E.急性肾小球肾炎答案：D 解析：年轻女性，有皮肤粘膜、肌肉骨骼及肾等多系统损害，最可能的诊断为系统性红斑狼疮。7题为缓解病情，首选的药物是A.抗生素B.糖皮质激素C.非甾体抗炎药D.镇痛药E.抗疟药答案：B解析：一般型SLE，有发热、关节痛、轻度蛋白尿，应选用糖皮质激素治疗。4免疫抑制剂 用于重症有中枢神经损害、狼疮性肾炎、心肌损害或病

19、情易于复发又因严重不良反应而不能使用激素者。常用环磷酰胺(CTX)2mg(kgd)，口服，亦可05-1Ogm2体表面积，34周1次静滴冲击；CTX冲击治疗是稳定肾功能、防止肾纤维化和肾功能衰竭十分有效的方法。其次有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤(MTX)、长春新碱(VCR)等。应注意不良反应，定期复查血象与肝肾功能。例题1：使用环磷酰胺治疗系统性红斑狼疮的指征是（2003）ZLA.口腔溃疡 B.关节炎 C.肾炎 D.浆膜炎 E.蝶形红斑答案：C例题2：女，20岁，系统性红斑狼疮患者，狼疮肾，尿蛋白持续(+)，足量糖皮质激素治疗4周无效，应（2002）ZLA.加大激素用量 B. 加用免疫抑制剂 C.加抗疟药

20、D.雷公藤E.加利尿剂 答案：B例题3： 应用大量环磷酰胺间歇静脉冲击治疗系统性红斑狼疮的主要作用是（2001） A.减轻心肌损害 B.防止肾纤维化与肾功能恶化 C.减轻血管炎性损害 D.防止中枢神经系统损害 E.增加血小板，防止溶血答案：B（2001）解析：应用大量环磷酰胺间歇静脉冲击治疗系统性红斑狼疮的主要作用是治疗狼疮肾炎，防止肾纤维化与肾功能恶化。例题4：系统性红斑狼疮，狼疮肾炎(病理为IV型)首选的免疫抑制剂为 (2004) A环磷酰胺 B甲氨蝶呤 C长春新碱D依木兰 E雷公藤答案：A解析：狼疮性肾炎按病理改变差异分为六型：型：正常或微小病变；型：系膜增值性；型：局灶节段增值性；型：弥漫增殖性；型：膜性；型：肾小