2013乙肝防治指南解读ppt课件

1、 言之有据，根据循证医学原那么 注重预防，强调新生儿的接种 接轨国际，突出抗病毒的治疗 博采众议，个别内容尚存争议 通俗易懂，文字力求规范简约 协助决策，并非强迫防治本准级别定 义随机对照试验-1非随机对照试验-2队列或病例对照分析研究-3 多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验权威的观点及描述流行病学研究Strader DB,et al. Hepatology,2004,39:1147-1171HBV病毒构造表示图电镜下HBV颗粒HBV感染过程cccDNA-共价闭合环状DNAHBV基因组构造 HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S区、前C/C区、P区和X区 前C区和根本中

2、心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株 P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性 根据HBV全基因序列差别8%或S区基因序列差别4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和C IFN治疗HBV应对率：AD，BC，A、DB、C基因型能否影响核苷类似物的疗效尚未确定 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群 6510h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 我国属 HBV 感染高流行区，普通人群

3、HBsAg阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51% HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常任务或生活接触普通不会传染 HBV ；经吸血昆虫传播未证明HBVHBV携带者携带者HBeAg(+)/HBeAg(+)/抗抗-HBe(-)-HBe(-)HBV DNA +HBV DNA +ALT ALT 肝活检肝活检 - -HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝HBeAg(+)/HBeAg(+)/抗抗-HBe(-)-HBe(-)HBV DNA + HBV DNA + ALT/AST + ALT/AST + 肝活检肝活检

4、+ +HBeAg(-)HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝HBeAg(-)/HBeAg(-)/抗抗-HBe(+)-HBe(+)HBV DNA +HBV DNA +ALT + ALT + 肝活检肝活检 + +非活动形状非活动形状HBsAgHBsAg携带者携带者HBeAg(-)/HBeAg(-)/抗抗-HBe(+)-HBe(+)HBV DNA -HBV DNA -ALT/AST - ALT/AST - 肝活检肝活检 - -青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期 发生肝硬化的高危要素包括：病毒载量高、HBeAg继续阳性、ALT程度高或反复地动摇、嗜酒、合并HCV、HDV或

5、HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者 HBV感染是HCC的重要相关要素。肝硬化患者发生HCC高危要素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、继续肝脏炎症、继续HBeAg阳性及HBV DNA继续高程度等 乙型肝炎疫苗预防 - 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 - 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播维护率87.8%，结合 HBIG 维护率95-97% - 接种后有抗体应对者维护效果普通至少继续12年 卫生部20

6、06年1月28日正式印发卫疾控发(2006)39号 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先维护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行形状 规划详细目的：1、5岁以下儿童乙肝外表抗原携带率降至1%以下2、全人群乙肝外表抗原携带率降至7%以下3、全人群乙肝外表抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝外表抗原携带率根底上降低1个以上百分点引见：2006-2021年全国乙型肝炎防治规划 传播途径预防 - 大力推行平安注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严厉消毒；严厉防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具 应严厉消毒；留意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进展正确性教育

7、；对HBsAg阳性孕妇， 应防止羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完好性，尽量减少新生儿暴露于母血的时机 不测暴露HBV后预防 - 血清学检测：立刻检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查 - 自动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且知 抗-HBs10mIU/ml者，可不进展特殊处置。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs程度不详，应立刻注射HBIG200-400IU， 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g 对患者和携带者的管理 - 医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染

8、病防治法及时向疾病预防控制中心 (CDC) 报告 - 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等) 以外，可照常生活、学习和任务，但要加强随访 - 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA程度，与血清ALT/AST或胆红素程度无关 乙肝或HBsAg阳性史超越6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隐匿性隐匿性慢性乙肝慢性乙肝乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化 慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带HBeAg(+)HBeAg(-)慢性慢性HBVHBV感染感染代偿期失代偿期

9、HBsAg(-)，HBV NDA(+)根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度分为活动期/静止期ALT正常 慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT继续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg继续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT继续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化 + 假小叶构成 - 代偿期肝硬化： 普通属Child-Pugh A级。 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀病症，ALT和AST 可异常

10、，但尚无明显肝功能失代偿表现 - 失代偿期肝硬化： 普通属Child-Pugh B、C级。 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿 携带者 - 慢性HBV携带者： 血清HBsAg和HBV DNA为阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内延续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常 - 非活动性HBsAg携带者： 血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内延续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(

11、HAI)4或其他的半定量计分系统病变细微 隐匿性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 - 另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其他HBV血清学标志均为阴性 - 诊断需排除其他病毒及非病毒要素引起的肝损伤 生化学检查 - ALT、AST：普通可反映肝细胞损伤程度，最常用 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 - 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合胜利能 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合胜利能，可作参考 - 白蛋白(ALB

12、)：反映肝脏合胜利能，A/G可作参考 - 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC引见：慢性病毒性肝炎的临床分型引见：乙肝实验室检查异常程度参考目的3ULN3-10ULN10ULN17.1-34.234.2-85.585.53533-34321.5-1.31.2-1.00.92122-252679-7170-6160-40 HBV血清学检测 - HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM - HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法 - HBsAg血清学转换：

13、HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 - HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳 HBV DNA、基因型和变异检测 - HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 - HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 - HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等 可对肝脏、胆囊、脾脏进展 B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查 影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢

14、性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等 慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩展并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死(PN) 肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度堆积，肝纤维化及纤维间隔构成。如进一步加重，可引起肝小叶构造紊乱，构成假小叶并进展为肝硬化 免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制活泼；HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达那么提示肝细胞内存在HBV 慢性乙肝肝组织炎症坏死分级(G

15、)、纤维化程度分期(S)，可参照2000年；国际上常用Knodell HAI评分系统引见：H & E染色病理切片 肝腺泡内炎症较明显，界面炎症向腺泡内开展成P-P桥和P-V-P桥肝小叶P PP PV V中央静脉肝细胞索门管区引见：慢性肝炎炎症活动度(G)分级规范无炎症 无炎症 0汇管区炎症 变性及少数坏死灶1-3轻度碎屑样坏死变性，点、灶状坏死4-8中度碎屑样坏死变性，坏死重，或见桥形坏死9-12重度碎屑样坏死桥形坏死范围广累及多个小叶，小叶结构失常13-18引见：慢性肝炎纤维化程度(S)分期规范无 0汇管区扩大，纤维化1汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶结构保留2纤维间隔伴小叶结构紊乱，无

16、肝硬化3肝硬化 4 慢性乙肝治疗的总体目的是：最大限制地长期抑制或消除 HBV ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延伸存活时间 慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调理、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键 抗病毒治疗的普通顺应证： HBV DNA105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA104拷贝/ml ALT2ULN；如IFN治疗，ALT10ULN，TBIL2ULN ALT2ULN但肝组织学Knodell HAI4或G2炎症坏死 具有并有或患者应进展抗病毒治疗；达不到上述规范者应监测病情变

17、化，如继续HBV DNA阳性且ALT异常也应思索抗病毒治疗 单项应对 - 病毒学应对：指血清HBV DNA检测不到(PCR法)或 低于检测下限，或较基线下降2log10 - 血清学应对：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转 换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换 - 生化学应对：指血清ALT和AST程度恢复正常 - 组织学应对：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程 度改善到达某一规定值 时间顺序应对 - 初始或早期应对：治疗12周时的应对 - 治疗终了时应对：治疗终了时的应对 - 耐久应对：治疗终了后随访6个月或12个月以上， 疗效维持不变，无复发 - 维持应对：在抗病毒治疗期间表现为HBV

18、 DNA检 测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常 时间顺序应对 - 反弹：到达初始应对，但在未更改治疗情况下， HBV DNA 程度重新升高，或一度转阴后又转为阳 性，可有或无 ALT 升高。有时也指ALT和AST复常 后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除 由其他要素引起的ALT和AST升高 - 复发：到达治疗终了时应对，但停药后 HBV DNA 重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再 度升高，但应排除其他要素引起的ALT和AST升高 结合应对 - 完全应对(CR)： HBeAg阳性慢性乙肝患者-治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不出(PCR法)和HBeAg血

19、清学转换 HBeAg阴性慢性乙肝患者-治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不出(PCR法) - 部分应对(PR)：介于完全应对与无应对之间 - 无应对(NR)：未到达以上应对者 干扰素抗病毒疗效的预测要素 - 有以下要素可获得较好疗效：治疗前高 ALT 水 平；HBV DNA2108拷贝/ml；女性；病程短；非母婴传播；肝纤维化程度轻；对 治疗依从性好；无HCV、HDV或HIV合并感染者。 其中，治疗前HBV DNA、ALT程度及患者的性别是 预测疗效的主要要素 - 治疗12周的早期病毒学应对对预测疗效也很重要引见：用于慢性乙型肝炎治疗的干扰素 干扰素治疗的监测和随访 - 治疗前应检查：

20、生化学目的，包括ALT、AST、 胆红素、白蛋白及肾功能；血常规、甲状腺功 能、血糖及尿常规；病毒学标志，包括HBsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线形状或者程度； 对中年以上患者，应作心电图检查和测血压； 排除本身免疫性疾病；尿人绒毛膜促性腺激 素(HCG)检测以排除妊娠 干扰素治疗的监测和随访 - 治疗过程中应检查：开场治疗后的第一个月应 每1-2周检查 1 次血常规，以后每月检查 1 次直至 治疗终了；生化学目的，包括ALT、AST等，治 疗开场后每月1次，延续3次，以后随病情改善可 每 3 个月 1 次；病毒学标志，治疗开场后每 3 个 月检测1次HBsAg、HBeA

21、g、抗-HBe和HBV DNA； 其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常 规等目的；应定期评价精神形状 干扰素的不良反响及其处置 - 流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等 - 一过性骨髓抑制：外周血中白细胞和血小板减少 如NEU绝对计数0.75109/L，PLT30109/L，应停药 - 精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等病症 - 干扰素可以诱导产生本身抗体和本身免疫性疾病 - 其他少见不良反响：肾脏损害、心血管并发症等 干扰素治疗的忌讳证 - 绝对忌讳证：妊娠、精神病史、未控制的癫痫、 未戒断的酗酒 / 吸毒者、未经控制的本身免疫性 疾病、失代偿期肝硬化、有病症的心脏病、治疗

22、 前NEU计数1.0109/L和PLT计数50109/L - 相对忌讳证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、 既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血 压、TBIL51mol/L特别是以间接胆红素为主者 拉米夫定(lamivudine) - 随用药时间延伸患者发生病毒耐药变异比例增高 阿德福韦酯(adefovir dipivoxil) - 在较大剂量时有一定肾毒性，主要为血清肌酐升 高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测 恩替卡韦(entecavir) 博路定 - 研讨阐明对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0 运用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访 - 治疗前：ALT、AST、BIL、A

23、LB等；HBeAg、 抗-HBe和 HBV DNA基线形状或程度；根据病情 需求，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 - 治疗中：生化学目的治疗开场后每月一次延续 3次，以后随病情改善可每3个月一次；病毒学 目的治疗开场后每3个月检测一次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA；根据病情需求，检测血常 规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 运用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访 - 无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，于治疗1年时 仍可检测到HBV DNA，或HBV DNA下降2log10者， 应改用其他抗病毒药治疗(可先重叠用药1-3月) - 但对肝硬化或肝功能失代偿患者， 不可随

24、便停药 免疫调理治疗是慢性乙型肝炎治疗重要手段之一，但目前缺乏乙肝特异性免疫治疗方法 胸腺肽1可加强非特异性免疫功能，不良反响小，运用平安。对于有抗病毒顺应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月 我国临床研讨阐明，苦参素(氧化苦参碱)具有改善肝脏生化学目的及一定的抗HBV作用。但其抗HBV确切疗效尚需进一步扩展病例数，进展严厉多中心随机对照临床实验加以验证 中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国的运用广泛，但多数药物缺乏严厉随机、对照研讨，其抗病毒疗效尚需进一步验证引见：中医对慢性病毒性肝炎治疗的认识 不引荐干扰素结合拉

25、米夫定治疗 HBeAg 阳性或阴性慢性乙型肝炎；序贯治疗效果需研讨 不引荐拉米夫定结合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变慢性乙型肝炎患者 已有研讨报道，拉米夫定和胸腺肽1的结合治疗可提高耐久应对率，但尚需进一步证明 干扰素或拉米夫定与其他药物(包括中草药)结合治疗慢性乙型肝炎的疗效需进一步证明 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 - 慢性 HBV 携带者：如肝组织学Knodell HAI4或 G2炎症坏死者，需进展抗病毒治疗；如肝炎病 变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不治疗 - 非活动性HBsAg携带者：普通不需治疗 - 携带者应每 3-6 个月进展生化学、病毒学、甲胎 蛋

26、白和影像学检查，一旦出现ALT2ULN且同时 HBV DNA阳性，可用IFN或核苷(酸)类似物治疗 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 - 对于HBV DNA1105拷贝/ml，ALT2ULN者， 或ALT2ULN但肝组织学显示Knodell HAI4， 或G2炎症坏死者，应进展抗病毒治疗。可选用 IFN(应ALT10ULN)或核苷(酸)类似物治疗 - 对HBV DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测 病情 3 个月，HBV DNA仍未转阴且ALT异常，那么应 抗病毒治疗 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 - 普通IFN：5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉内注射，普通疗程为6个月。如有应

27、对，为提 高疗效亦可延伸疗程至1年或更长，应留意剂量 及疗程的个体化；如治疗6个月无应对者，可改 用其他抗病毒药物 - PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，疗程 1年。剂量应根据患者耐受性等要素决议 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。治疗1年时如 HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT 复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续 用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次(每次 至少间隔6个月)仍坚持不变者可以停药 - 阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。疗程参照LAM - 恩替卡韦：0.5mg，每日1次口服。疗程参

28、照LAM HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 - 对于HBV DNA1104拷贝/ml，ALT2ULN者， 或ALT2ULN但肝组织学显示Knodell HAI4， 或G2炎症坏死者，应进展抗病毒治疗。治疗至 检测不出HBV DNA(PCR法)，ALT复常。此类患者复 发率高，疗程宜长，至少为1年 - 对达不到上述规范者，那么应监测病情变化，如持 续HBV DNA阳性且ALT异常，也应思索抗病毒治疗 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 - 普通IFN：5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉内注射，疗程至少1年 - PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，疗程 至少1年 - 阿德福韦酯：1

29、0mg，每日1次口服。疗程至少1年 - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。疗程至少1年 - 恩替卡韦：0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)， 每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 - HBeAg阳性者治疗指征为HBV DNA105 拷贝/ml， HBeAg阴性者为HBV DNA104 拷贝/ml，ALT 正常 或升高。目的是延缓和降低肝功能失代偿和HCC - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。无固定疗程 - 阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。无固定疗程 - 干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可 能，应非常慎重。如以为有必要宜从小剂量开场 失代偿期乙型肝炎

30、肝硬化患者 - 治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。治疗 目的是经过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓 或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病 进展，但本身不能改动终末期肝硬化的最终结局 - 干扰素治疗肝硬化可导致肝衰竭，因此属忌讳证 - 对于病毒复制活泼和炎症活动的失代偿期肝硬化 患者，在其知情赞同根底上可给予拉米夫定治疗 运用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 - 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂 ( 特别 是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者，即使 HBV DNA阴性和ALT正常也应在治疗前 1 周开场服 用拉米夫定，每日100mg，化疗和免疫抑制剂治疗 停顿后，应根据患

31、者病情决议拉米夫定停药时间 - 对拉米夫定耐药者，可改用其他已同意的能治疗 耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停 用后可出现复发，甚至病情恶化，应非常留意！ 肝移植患者 - 应于肝移植术前1-3个月开场服用拉米夫定，每 日100mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期 运用拉米夫定和小剂量HBIG(第 1 周每日800IU， 以后每周800IU)，并根据抗-HBs程度调整HBIG剂 量和用药间隔，但理想的疗程有待进一步确定 - 对于发生拉米夫定耐药者, 可选用其他已同意的 能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物 其他特殊情况的处置 - 普通IFN治疗无应对患者：经过规范的普通IFN 治疗

32、无应对患者，再次运用普通IFN治疗的疗效 很低。可试用PegIFN-2a或核苷(酸)类似物治疗 - 强化治疗：指在治疗初始阶段每日运用普通IFN 延续2-3周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对 此疗法意见不一，因此不予引荐 其他特殊情况的处置 - 运用核苷(酸)类似物发生耐药突变后的治疗：拉 米夫定治疗期间可发生耐药突变出现反弹，建议 加用其他已同意的能治疗耐药变异的核苷(酸)类 似物并重叠1-3个月，或根据HBV DNA检测阴性后 撤换拉米夫定；也可运用IFN(建议重叠1-3个月) - 停用核苷(酸)类似物后复发者的治疗：如停药前 无拉米夫定耐药可再用拉米夫定治疗，或其他核 苷(酸)类似物治

33、疗。如无忌讳证亦可用IFN治疗 儿童患者 - 12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN治疗的 顺应证、疗效及平安性与成人类似，剂量为 3-6 MU/m2，最大剂量不超越10MU/m2 - 在知情赞同的根底上，也可按成人的 剂量和疗程用拉米夫定治疗 肝脏炎症坏死及其所致肝纤维化是疾病进展主要病理学根底，如有效抑制肝组织炎症，有能够减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化开展 甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度抗炎、抗氧化、维护肝细胞膜及细胞器等作用。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是 ALT 程度 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于 ALT 明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的根底上可适中选用抗炎和保肝药物 不宜同时运用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用引