[临床医学]甲亢七版教科书精品课件

1、123主要内容主要内容病例分析病例分析甲状腺毒症甲状腺毒症graves病病病例报告病例报告1姓名：姓名：赵某赵某 性别：性别：男男 年龄：年龄：23岁岁 出生地：忻州出生地：忻州 住院号：住院号：509410主诉：主诉：周期性麻痹周期性麻痹3月余，多汗、心慌、手抖月余，多汗、心慌、手抖2月余。月余。现病史：现病史：患者患者3个月前清晨起床时无明显诱因出现膝盖疼痛，继而先后出现个月前清晨起床时无明显诱因出现膝盖疼痛，继而先后出现双下肢、双上肢无力感且不能活动，就诊于章丘市中心医院，化验血钾低双下肢、双上肢无力感且不能活动，就诊于章丘市中心医院，化验血钾低（具体数值不详），诊断为（具体数值不详），

2、诊断为“周期性麻痹周期性麻痹”，口服补钾后症状好转。，口服补钾后症状好转。2个月个月前患者出现多汗、心慌、手抖、体重减轻、便次增多等症状，大便前患者出现多汗、心慌、手抖、体重减轻、便次增多等症状，大便2-3次次/日，日，软便、无脓血，无颈部疼痛、发热，未重视。期间又发生过软便、无脓血，无颈部疼痛、发热，未重视。期间又发生过2次肢体瘫痪，次肢体瘫痪，无感觉及意识障碍，无大小便失禁，就诊于朔州市人民医院急诊科，急查血无感觉及意识障碍，无大小便失禁，就诊于朔州市人民医院急诊科，急查血钾：钾：3.15mmol/l，经静脉补钾、对症支持治疗后症状缓解，以，经静脉补钾、对症支持治疗后症状缓解，以“周期性麻

3、周期性麻痹痹”转入神经内科，入院期间化验转入神经内科，入院期间化验 “甲功五项甲功五项”（具体数值不详），诊断为（具体数值不详），诊断为“甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症”，予口服他巴唑（，予口服他巴唑（10mg/次，日次，日3次）、普萘洛尔次）、普萘洛尔（10mg/次，日次，日3次）抗甲状腺治疗，共服药次）抗甲状腺治疗，共服药20天，多汗、心慌症状缓解，天，多汗、心慌症状缓解，期间外出游玩时，再次出现双下肢软瘫摔倒，补钾对症治疗缓解。患者因口期间外出游玩时，再次出现双下肢软瘫摔倒，补钾对症治疗缓解。患者因口服他巴唑后胃部不适自行停药约服他巴唑后胃部不适自行停药约1周。患者自发病以来，周。患者

4、自发病以来，1年内体重下降约年内体重下降约10斤，精神、食欲睡眠科，小便正常，大便斤，精神、食欲睡眠科，小便正常，大便2-3次次/日，不成形。日，不成形。既往史：既往史：既往身体健康，否认高血压病，未服用糖皮既往身体健康，否认高血压病，未服用糖皮质激素及利尿剂。质激素及利尿剂。家族史：家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。查体：查体：体温：体温：36.2，脉搏：，脉搏：138次次/分，呼吸：分，呼吸：19次次/分，血压：分，血压：114/71mmhg ，身高：，身高：163.8cm，体重：，体重：55.5kg，bmi：20.7，神志清楚，言语流利，

5、体型偏瘦，神志清楚，言语流利，体型偏瘦，皮肤潮湿，轻度眼突，甲状腺皮肤潮湿，轻度眼突，甲状腺- 度肿大，双手平举度肿大，双手平举细颤（细颤（+），双肺呼吸音请，未闻及干湿性啰音；心率），双肺呼吸音请，未闻及干湿性啰音；心率138次次/分，律齐，未闻及杂音；腹凹陷，无压痛及反跳分，律齐，未闻及杂音；腹凹陷，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双足皮温正常，双足背动脉波动痛，移动性浊音阴性，双足皮温正常，双足背动脉波动良好，双下肢无浮肿。良好，双下肢无浮肿。辅助检查：辅助检查：2013-8-17（我科）（我科）血生化：血生化：k：4.00mmol/l，alt：44.31iu/l，ibil：33.8um

6、ol/l，tba：21.2umol/l，akp：212.9iu/l，总胆固醇：，总胆固醇：2.8mmol/l甲功八项：甲功八项：tsh0.01uiu/ml、ft46.6ng/ml、ft312.9pg/ml、tt418.7ug/ml、tt3569pg/ml、tpoab正常正常血常规、尿常规、便常规大致正常血常规、尿常规、便常规大致正常胸片：两肺、心、胸膈未见异常胸片：两肺、心、胸膈未见异常心电图：窦性心动过速，不正常心电图，一度房室心电图：窦性心动过速，不正常心电图，一度房室传导阻滞传导阻滞甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变（考虑甲亢）伴右甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变（考虑甲亢）伴右侧结节，双颈部多发

7、淋巴结肿大侧结节，双颈部多发淋巴结肿大心脏彩超、腹部彩超未见明显异常。心脏彩超、腹部彩超未见明显异常。诊断：甲状腺功能亢进症诊断：甲状腺功能亢进症 伴周期性麻痹伴周期性麻痹病例报告病例报告2姓名：石某姓名：石某 性别：女性别：女 年龄：年龄：53岁岁 住院号：住院号：197720主诉：双手颤抖主诉：双手颤抖1年，加重伴心慌年，加重伴心慌1个月。个月。现病史：患者现病史：患者2005年年8月无诱因出现双手颤抖、持物时月无诱因出现双手颤抖、持物时更为明显，未重视。伴有心悸、多汗、多食、易饥、便更为明显，未重视。伴有心悸、多汗、多食、易饥、便次增多、体重减轻，平每日主食约次增多、体重减轻，平每日主食

8、约1市斤，大便市斤，大便2-3次次/日。日。1年内体重下降年内体重下降30市斤。平日疲乏、无力，有口干、市斤。平日疲乏、无力，有口干、多饮、多尿、尿量与饮水量相关，曾自行口服多饮、多尿、尿量与饮水量相关，曾自行口服“盖中盖盖中盖”片，效果不佳，之后未进一步诊治。近片，效果不佳，之后未进一步诊治。近1月来患者手抖、月来患者手抖、心慌加重，就诊于寿阳县人民医院对症治疗，病情无缓心慌加重，就诊于寿阳县人民医院对症治疗，病情无缓解。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，无明显脾气改解。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，无明显脾气改变。变。既往史：患既往史：患“风湿性关节炎风湿性关节炎”30余年，经治疗余年，经

9、治疗后关节病变缓解。患后关节病变缓解。患“风湿性二尖瓣（狭风湿性二尖瓣（狭窄）窄）”10余年，余年，1996年因栓塞性右下肢血管病年因栓塞性右下肢血管病变，行右下肢截肢术（膝上），变，行右下肢截肢术（膝上），1个月后行二尖个月后行二尖瓣置换术，先口服华法令瓣置换术，先口服华法令1-1.5片片/日。否认糖尿日。否认糖尿病、高血压病史。病、高血压病史。家族史：无家族遗传性疾病，无与患者类似疾家族史：无家族遗传性疾病，无与患者类似疾病。病。查体：体温：查体：体温：37.1，脉搏：，脉搏：132次次/分，呼吸：分，呼吸：19次次/分，血压：分，血压：137、77mmhg ，身高：，身高：157cm，体

10、重：，体重：52kg，bmi：21，一般情况，一般情况良好，神清语利，查体合作。体型偏瘦，双良好，神清语利，查体合作。体型偏瘦，双手平举细颤（手平举细颤（+）。甲状腺）。甲状腺- 度肿大，质度肿大，质软，未及明显结节，杂音（软，未及明显结节，杂音（-），双肺呼吸音），双肺呼吸音清，心界不大，心率清，心界不大，心率132次次/分，律绝对不齐，分，律绝对不齐，心脏杂音（心脏杂音（-），腹凹陷，无压痛及反跳痛，），腹凹陷，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，右下肢缺如，做下肢无浮移动性浊音阴性，右下肢缺如，做下肢无浮肿。神经系统未见异常。肿。神经系统未见异常。辅助检查：辅助检查：2006-10-11（我

11、科）：（我科）：血常规及血生化：血常规及血生化：neut%：47.3，wbc:4.2109/l，alt：43.8iu/l，ast：54.4iu/l，ggt：54.4iu/l，akp：211.5iu/l甲功八项：甲功八项：tsh：0.079uiu/ml，tt3：36.7ng/ml，tt4：232ng/ml，ft3：13.4ng/ml，ft4：3.7ng/ml胸片：两肺、心、胸膈未见异常。胸片：两肺、心、胸膈未见异常。心电图：异位心律，不正常心电图，心房颤心电图：异位心律，不正常心电图，心房颤动，提示右室肥厚，动，提示右室肥厚，st段改变段改变甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变伴右侧叶局甲状腺彩超：甲状

12、腺弥漫性病变伴右侧叶局限性高回声区。限性高回声区。诊断：甲状腺功能亢进症诊断：甲状腺功能亢进症 甲亢性心脏病甲亢性心脏病 心房颤动心房颤动 风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣置换术后二尖瓣置换术后附：甲状腺激素生理作用及调节附：甲状腺激素生理作用及调节1.1.甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解促进人体的生长发育及组织分化促进人体的生长发育及组织分化甲状腺毒症甲状腺毒症1 1分类分类2 2常见病因常见病因3 3定义定义目目 录录 定义及

13、分类定义及分类甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。征。 根据甲状腺的功能状态甲状腺毒症可分为根据甲状腺的功能状态甲状腺毒症可分为 甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyterthyroidism，简称甲亢）简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。过多而引起的甲状腺毒症。常见病因常见病因甲状腺炎甲状腺炎 亚急性甲状腺炎

14、无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎） 产后甲状腺炎（ppt）外源性甲状腺激素替代外源性甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿（graves病）病）多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤（plummer病）病）碘致甲状腺功能亢进症碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，（碘甲亢，iih）桥本甲状腺功能亢进症桥本甲状腺功能亢进症新生儿甲状腺功能亢进症新生儿甲状腺功能亢进症滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症（gtt）垂体垂体tsh腺瘤腺瘤非甲状腺功能亢进原因非甲状腺功能亢

15、进原因甲状腺功能亢进原因甲状腺功能亢进原因graves病病1 1临床表现临床表现2 2特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型3 3实验室和其他检查实验室和其他检查4 4诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断5 5治疗治疗6 6病因、病理及发病机制病因、病理及发病机制目目 录录 病因及发病机制病因及发病机制遗传因素是遗传因素是基础基础免疫反应是免疫反应是根本根本tsab为致病性为致病性抗体，与抗体，与tsh受体结合后通受体结合后通过激活腺苷酸过激活腺苷酸环化酶系统导环化酶系统导致致th释放增多释放增多环境因素是环境因素是诱因诱因细菌感染细菌感染性激素性激素应激等应激等显著遗传性显著遗传性与与hla相关相

16、关三者相互作用导致三者相互作用导致gd的发生的发生 trab（tsh受体抗体） tsab（ tsh受体刺激性抗体）受体刺激性抗体） tsbab（ tsh受体刺激阻断性抗体）受体刺激阻断性抗体）结合结合tsh受体受体阻断阻断tsh与受体结合与受体结合（tsab的意义：的意义：gd的诊断指标之一、停药指征）的诊断指标之一、停药指征） 激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶甲状腺甲状腺滤泡滤泡结合结合tsh受体受体抑制甲状腺增生和抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺激素产生病理病理甲状腺病理病理胫前黏液水肿胫前黏液水肿眼眼不同程度不同程度弥漫性肿大弥漫性肿大血管丰富血管丰富淋巴细胞淋巴细胞及浆细胞浸及浆细

17、胞浸润润球后组织黏球后组织黏多糖、透明质多糖、透明质酸增多酸增多吸收吸收水分水分眼肌纤眼肌纤维水肿维水肿脂肪细胞、脂肪细胞、淋巴细胞、浆淋巴细胞、浆细胞浸润细胞浸润水肿局部可水肿局部可见黏蛋白样透见黏蛋白样透明质酸沉积明质酸沉积肥大细胞、肥大细胞、巨噬细胞，浆巨噬细胞，浆细胞浸润细胞浸润临床表现临床表现231甲状腺毒甲状腺毒症表现症表现甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征（一）甲状腺毒症表现（一）甲状腺毒症表现 1.高代谢综合征高代谢综合征 产热、散热产热、散热 怕热、多汗、皮肤怕热、多汗、皮肤 潮湿潮湿 蛋白质分解蛋白质分解负氮平衡负氮平衡肌无力、消肌无力、消 瘦、尿肌酸排出瘦、尿肌酸排出 脂肪分解脂肪

18、分解血脂血脂 糖分解糖分解肠道糖吸收加速肠道糖吸收加速糖的氧糖的氧 化利用和肝糖分解化利用和肝糖分解餐后血糖餐后血糖igt 2.2.精神神经系统精神神经系统 主要是交感神经兴奋性增主要是交感神经兴奋性增高所致，例如多言好动、紧张高所致，例如多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤和眼睑震颤3、心血管系统、心血管系统症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。生甲亢性心脏病。体征：体征： 心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快；仍快； 心尖

19、区第一心音亢进，常有心尖区第一心音亢进，常有级级收缩期杂音；收缩期杂音； 心律失常，房早、房颤多见；心律失常，房早、房颤多见； 心脏增大（血容量心脏增大（血容量）；脉压差增大脉压差增大周围血管体征。周围血管体征。4、消化系统、消化系统稀便、排便次数增加。重者可以有肝稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功异常，偶有黄疸。大、肝功异常，偶有黄疸。5.5.造血系统造血系统循环淋巴细胞比例循环淋巴细胞比例，单核细胞单核细胞，白，白细胞总数细胞总数。可伴发血小板减少性紫癜。可伴发血小板减少性紫癜。6.生殖系统生殖系统女性月经减少或闭经女性月经减少或闭经男性阳痿，偶有乳腺增生男性阳痿，偶有乳腺增生7.肌

20、肉骨骼系统肌肉骨骼系统 甲亢周期性麻痹（甲亢周期性麻痹（tpp） 2040岁亚洲男青年好发岁亚洲男青年好发 诱因为剧烈运动、高碳水化合物诱因为剧烈运动、高碳水化合物 饮食、注射胰岛素等饮食、注射胰岛素等 主要累及下肢，有低钾血症，病主要累及下肢，有低钾血症，病 程为自限性，甲亢控制后可自愈程为自限性，甲亢控制后可自愈 甲亢肌病：累及近带肌群甲亢肌病：累及近带肌群 重症肌无力重症肌无力（二）甲状腺肿（二）甲状腺肿1.大所属患者有不同程度的甲状腺重大所属患者有不同程度的甲状腺重大。甲状腺肿为弥漫性、对称性、质大。甲状腺肿为弥漫性、对称性、质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触地不等，无压痛。甲状腺上下

21、极可触及震颤，闻及血管杂音。及震颤，闻及血管杂音。2.少数病例甲状腺可以不大。少数病例甲状腺可以不大。甲状腺肿大甲状腺肿大a ab b良性突眼：单纯性突眼a a恶性突眼：浸润性眼征 b b（三）眼征（三）眼征单纯性突眼单纯性突眼突眼度突眼度1920mm瞬目减少，炯炯发亮瞬目减少，炯炯发亮双眼看近物时，眼球辐辏不良双眼看近物时，眼球辐辏不良眼球向上看时，前额皮肤不眼球向上看时，前额皮肤不能皱起能皱起轻度突眼轻度突眼上睑挛缩上睑挛缩睑裂增宽睑裂增宽stellwag征征mobius征征双眼向下看是，由于上眼睑不双眼向下看是，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜能随眼球下落，显现白色巩膜von gr

22、aefe 征征joffroy征征浸润性眼征浸润性眼征 graves眼病眼病症状症状体征体征检查检查评价方法评价方法眼内异物眼内异物感、胀痛、感、胀痛、畏光、流畏光、流泪、复视、泪、复视、斜视、视斜视、视力下降力下降突眼度：突眼度：19mm二侧多不对称，少数患者二侧多不对称，少数患者仅有单侧突眼仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿胀，结膜充血水肿眼球活动受限，严重者眼眼球活动受限，严重者眼球固定球固定眼睑闭合不全眼睑闭合不全 ，角膜外露，角膜外露发生角膜溃疡、全眼炎，甚发生角膜溃疡、全眼炎，甚至失明至失明眶后眶后ct或或mri：眼外肌肿：眼外肌肿胀增粗胀增粗eugogocasgo病情的分级

23、标准2006年eugogo级别突眼度 （mm）复视视神经受累轻度19-20间歇性发生视神经诱发电位或其他检测异常，视力9/10中度21-23非持续性存在视力8/10-5/10重度23持续性存在视力5/10注：眼球突出度是突眼计或ct/mri的测量结果，不同人种突眼度不同，通常认为超过正常中间值间4mm 以上为异常。间歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续性存在:眨眼时发生；持续性存在复视；阅读时发生。tao临床活动度评分(cas)表评分症状1自发性球后疼痛1眼球运动时疼痛1眼睑红斑1眼睑水肿1结膜充血1结膜水肿1肉阜肿胀1992年由美国、欧洲、亚洲、拉丁美洲特设专家咨询委员会（adhoc委员会）

24、推荐，3分判断为疾病活动。积分越高，活动度越高。球结膜充血球结膜充血角膜溃疡角膜溃疡von graefe征征特殊的临床表现和特殊的临床表现和类型类型淡漠型甲亢淡漠型甲亢甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺功能亢进症功能亢进症亚临床甲亢亚临床甲亢t t3 3型甲状腺毒型甲状腺毒症症甲状腺危象甲状腺危象主要内容主要内容（一）甲状腺危象（一）甲状腺危象1.1.概述：也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加概述：也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平升高有关。腺激素水平升高有关。2 2诱因：感染、手术、

25、创伤、精神刺激诱因：感染、手术、创伤、精神刺激3.3.临床表现临床表现 t39t39 p140 p140次次/ /分分 多汗、烦躁不安、恶心呕吐、腹泻、昏迷多汗、烦躁不安、恶心呕吐、腹泻、昏迷 严重患者可有心衰、休克、昏迷严重患者可有心衰、休克、昏迷4.4.诊断诊断主要靠临床表现表现，疑似按甲亢危象处理。主要靠临床表现表现，疑似按甲亢危象处理。 （二）甲状腺毒症性心脏病（二）甲状腺毒症性心脏病1.高排出量型心力衰竭：高排出量型心力衰竭： 2.诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭：病发生的心力衰竭：青年青年非泵衰竭非泵衰竭与甲亢病与甲亢病情相关情相

26、关老年老年心脏泵衰竭心脏泵衰竭1甲亢心脏并发甲亢心脏并发症特点症特点心律失常：房颤最为多见心律失常：房颤最为多见心脏扩大：心房、心室均可心脏扩大：心房、心室均可扩大扩大心力衰竭：右心衰或全心衰，心力衰竭：右心衰或全心衰，甲亢控制后可好转甲亢控制后可好转甲状腺毒症性心甲状腺毒症性心脏病特点脏病特点甲状腺毒症性甲状腺毒症性心脏病特点心脏病特点23（三）淡漠型甲亢（三）淡漠型甲亢 多见于老年患者多见于老年患者 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 表情淡漠表情淡漠 消瘦消瘦,腹泻腹泻 房颤房颤,易患甲亢心脏病易患甲亢心脏病因此在老年人不明原因的突然消瘦、新发因此在老年

27、人不明原因的突然消瘦、新发生的房颤情况时要考虑本病生的房颤情况时要考虑本病（四）（四）t3型甲状腺毒症型甲状腺毒症1.概述概述由于甲状腺功能亢进时，产生由于甲状腺功能亢进时，产生t3和和t4的比的比例失调，例失调，t3产生量明显多于产生量明显多于t4所致。所致。2.发病机制发病机制尚不清楚。尚不清楚。graves病、毒性结节性甲状腺病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见，但尤其以老肿和自主高功能性腺瘤可见，但尤其以老年人多见年人多见3.实验室检查实验室检查 tt4、ft4正常正常 tt3、ft3升高升高 tsh降低降低 （五）亚临床甲亢（五）亚临床甲亢1.诊断标准：诊断标准：tsh降低，

28、降低，t3、t4正常正常不伴或伴有轻微的甲亢症状不伴或伴有轻微的甲亢症状排除引起排除引起tsh减低的非甲状腺因素，并在减低的非甲状腺因素，并在24个月内复查，以确定个月内复查，以确定tsh降低为持续性而非一过降低为持续性而非一过性性2.不良结果不良结果发展为甲亢发展为甲亢对心血管系统的影响：对心血管系统的影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤骨质疏松：骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加1.主要包括两种类型主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症（妊娠一过性甲状腺毒症（gtt） 与与hcg浓度增高有关浓度增高有关妊娠妊娠graves病病 与甲状腺自身免疫异

29、常有关与甲状腺自身免疫异常有关（六）妊娠期甲状腺功能亢进症（六）妊娠期甲状腺功能亢进症常在妊娠前常在妊娠前3个月发生个月发生是一种是一种hcg相关性甲亢相关性甲亢, hcg增高的程度与病增高的程度与病情的程度相关情的程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史无自身免疫性甲状腺疾病史 trab及及tpoab阴性阴性妊娠剧吐一过性甲亢（妊娠剧吐一过性甲亢（thhg）：伴剧烈恶心、）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症以上、严重时出现脱水和酮症因为甲状腺激素结合球蛋白增加因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据状腺功能异常的诊断主要

30、根据ft4和和ft3以及以及tsh作出诊断作出诊断2.gtt的临床特点的临床特点（七）胫前黏液性水肿（七）胫前黏液性水肿1.概述：概述：为为gd相关自身免疫性病变在皮肤部位的表相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现。现。2.好发部位：好发部位：胫骨前下胫骨前下1/3部位，也见于祖辈、踝关部位，也见于祖辈、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性多为对称性3.早期：早期：皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚

31、，皮损周围的表皮亮、薄、紧，病变表面及周围可楚，皮损周围的表皮亮、薄、紧，病变表面及周围可有汗毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退、有汗毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退、或伴痒感或伴痒感4.后期：后期：皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿 红褐色结节汗红褐色结节汗毛增生增粗毛增生增粗象皮腿象皮腿实验室和其他实验室和其他检查检查（一）甲状腺激素测定 tt3、tt4 tbg受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响，从而导致tt3、tt4tbg受雄激素、低蛋白血症

32、（严重肝病，肾病综合征）、泼尼松等的影响，从而导致tt3、tt4tsh诊断甲亢最敏感的指标，配合t3、t4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测。（二）（二）131i摄取率摄取率概述概述131i摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被stsh所取代。应用应用甲状腺毒症病因鉴别甲状腺功能亢进类型131i摄取率增非甲状腺功能亢进类型131i摄取率降低用于计算131i治疗甲亢时需要的活度正常值正常值3小时5%25% 24小时20%45%甲亢时总摄取量增加，摄取高峰前移。24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢正常值：正常值： 3小时：小时：5-25 24小时，小时，20-45甲亢者：甲亢

33、者： 3h25 24h45% 且高峰前移。且高峰前移。（三）甲状腺自身抗体测定包括包括 trab（有商业药盒）tsab（测定复杂） 意义意义 甲亢病因诊断判断预后预测新生儿甲亢停药指标（四）（四）ct和和mri眼部眼部ct和和mri可可以排除其他原因以排除其他原因所致的突眼，评所致的突眼，评估眼外肌受累的估眼外肌受累的情况。情况。（四）（四）ct和和mri（五）甲状腺放射性核素扫描（五）甲状腺放射性核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺肿瘤区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。组织和对侧甲状腺无核素

34、吸收。诊断诊断（一）诊断程序（一）诊断程序甲状腺毒症的诊断甲状腺毒症的诊断测定血清测定血清tsh和甲状和甲状腺激素水平腺激素水平确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进亢进确定引起甲状腺功确定引起甲状腺功能亢进的原因能亢进的原因如如gd、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等（二）甲亢的诊断（二）甲亢的诊断高代谢症状和体征高代谢症状和体征甲状腺肿大甲状腺肿大血清血清tt4、ft4增高，增高，tsh减低减低具备以上三项即可具备以上三项即可诊断诊断注意：注意： 淡漠型甲亢的高代淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房现为明显消瘦

35、或心房颤动，尤其在老年患颤动，尤其在老年患者者少数患者无甲状腺少数患者无甲状腺肿大肿大t3型甲亢仅有血清型甲亢仅有血清t3升高升高 （三）（三）gd的诊断的诊断甲亢诊断成立甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大（触诊和甲状腺弥漫性肿大（触诊和b超证实）少数病例超证实）少数病例可以无甲状腺肿大可以无甲状腺肿大眼球突出和其他浸润性眼征眼球突出和其他浸润性眼征胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿以上标准中，为诊断必备条件，为以上标准中，为诊断必备条件，为诊断辅助条件诊断辅助条件tpoab、tgab虽然不是本病致病性抗体，但是可虽然不是本病致病性抗体，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因以交叉存在，提示本病的自身免

36、疫病因tt3tt4ft3ft4tsh诊断诊断甲亢甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢-t3型甲亢型甲亢-t4型甲亢型甲亢-亚临床甲亢亚临床甲亢鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断甲状腺毒症原因鉴别甲亢原因所致还是非甲亢原因所致 相同：均有高代谢表现、甲状腺肿、血清甲状腺激素升高 不同：从病史、甲状腺体征、131i摄取率鉴别甲亢原因鉴别区分是gd还是结节性毒性甲状腺肿或是自主高功能腺瘤主要依靠甲状腺放射性核素扫描和甲状腺b超1.放射性核素扫描：gd：核素均质性分布增强多结节性毒性甲状腺肿：核素分布不均甲状腺自主高功能腺瘤：仅在肿瘤区核素浓聚2.甲状腺b超可以发现肿瘤治疗治疗甲亢的治疗甲亢的治疗甲状腺危象的治疗甲状腺危象

37、的治疗go治疗治疗妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗甲状腺毒症心脏病的治疗甲状腺毒症心脏病的治疗甲亢的治疗甲亢的治疗131i （一）抗甲状腺药物（一）抗甲状腺药物1.代表药物：代表药物： 硫脲类：丙硫氧嘧啶（硫脲类：丙硫氧嘧啶（ptu） 咪唑类：咪唑类： 甲巯咪唑（甲巯咪唑（mmi）2.作用机制：作用机制： 抑制抑制th合成；合成； 抑制疫球蛋白生成，血抑制疫球蛋白生成，血tsab； ptu还在外周组织抑制还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止脱碘酶而阻止 t4t3 病情轻、中度患者病情轻、中度患者 甲状腺轻、中度肿大甲状腺轻、中度肿大 年龄在年龄在20岁以下岁以下 孕妇、高龄或由于严重疾病不适宜手术

38、者孕妇、高龄或由于严重疾病不适宜手术者 手术前和手术前和131i治疗前的准备治疗前的准备 手术后复发且不适宜手术后复发且不适宜131i治疗者治疗者 3.适应症适应症5.剂量与疗程剂量与疗程ptu为例，如用为例，如用mmi则剂量为则剂量为ptu的的1/10初治期：初治期：300-450mg/d，分，分3次口服，持续次口服，持续6-8周，每周，每4周复查血周复查血清甲状腺激素水平一次清甲状腺激素水平一次减量期：减量期：每每2-4周减量一次，每次减量周减量一次，每次减量50-100mg/d，3-4个月减个月减至维持量至维持量维持期：维持期：50-100mg/d，维持治疗，维持治疗1-1.5年年6.不

39、良反应：不良反应：粒细胞减少：粒细胞减少：主要发生在治疗后主要发生在治疗后2-3个月内，外周血白细个月内，外周血白细3109/l或中性粒或中性粒细胞细胞1.5109/l时应当停药。时应当停药。由于甲亢本身也可以引起白细胞减少，所以要区分是甲亢所致，由于甲亢本身也可以引起白细胞减少，所以要区分是甲亢所致，还是还是atd所致。因此治疗前和治疗后定期检查血常规是必须的，所致。因此治疗前和治疗后定期检查血常规是必须的，如果发现白细胞减少，应当先使用促进白细胞增生药。如果发现白细胞减少，应当先使用促进白细胞增生药。皮疹：皮疹：可先试用抗组胺药，皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮可先试用抗组胺药，皮疹

40、严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎炎中毒性肝病：中毒性肝病：多在用药后多在用药后3周发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升周发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升由于甲亢本身也有转氨酶增高，所以在用药前需要检查基础的由于甲亢本身也有转氨酶增高，所以在用药前需要检查基础的肝功能，以区别是否是药物的副作用。肝功能，以区别是否是药物的副作用。 主要依据症状和体征主要依据症状和体征 目前认为目前认为atd维持治疗维持治疗18-24个月可以停药个月可以停药 下述指标预示甲亢可能治愈：下述指标预示甲亢可能治愈： 甲状腺肿明显缩小甲状腺肿明显缩小 tsab（或（或trab）转为阴性）转为阴性7.停

41、药指标停药指标（二）（二）131i治疗治疗1.机制：甲状腺摄取机制：甲状腺摄取131i后释放出后释放出射线，破坏射线，破坏甲状腺组织细胞。甲状腺组织细胞。2.效果及副作用评价：效果及副作用评价：安全简便、费用低廉、效益高安全简便、费用低廉、效益高没有增加患者甲状腺癌和白血病等癌症的发没有增加患者甲状腺癌和白血病等癌症的发病率病率没有影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生没有影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率率131i在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器不造成急性辐射损伤外的脏器不造成急性辐射损伤主要并发甲状腺功能减退症和突眼症状加重主要并发甲状腺功能减

42、退症和突眼症状加重3.适应症适应症 成人成人graves甲亢伴甲状腺肿大甲亢伴甲状腺肿大度以上度以上 atd治疗失败或过敏治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢手术后复发甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病病甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少细胞减少老年甲亢老年甲亢甲亢能更合并糖尿病甲亢能更合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢自主功能性甲状腺结节合并甲亢4.相对适应症相对适应症青少年和儿童甲亢，用青少年和儿童甲亢，用atd治疗失败、治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证拒绝

43、手术或有手术禁忌证甲亢合并肝肾等脏器损害甲亢合并肝肾等脏器损害go，对轻度和稳定期的中、重度病例，对轻度和稳定期的中、重度病例可单用此治疗甲亢，对病情处于进展期患可单用此治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在者，可在131i治疗前后加用泼尼松治疗前后加用泼尼松（三）手术治疗（三）手术治疗1.适应症适应症中重度甲亢中重度甲亢 ，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者者甲状腺肿大显著，有压迫症状甲状腺肿大显著，有压迫症状胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢2.禁忌症禁忌症伴严重伴严重go合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术妊娠初妊娠初3个月和第个月和第6个月以后个月以后3.手术方式手术方式通常为甲状腺次全切除术，两侧各留下通常为甲状腺次全切除术，两侧各留下2-3g甲状腺组织甲状腺组织4.评价评价治愈率治愈率95%左右，复发率左右，复发率0.6-9.8%左右左右主要并发症：甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤主要并发症：甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤（四）其他治疗（四）其他治疗1.碘剂碘剂减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一，过量碘摄入减少碘摄入量是甲亢