糖尿病医学诊治

1、糖尿病医学营养学诊治糖尿病医学营养学诊治 两个有世界影响的学会两个有世界影响的学会n美国糖尿病学会美国糖尿病学会ADAn欧洲糖尿病研究会欧洲糖尿病研究会EASD欧洲糖尿病研究会欧洲糖尿病研究会欧洲糖尿病研究学会（欧洲糖尿病研究学会（EASD)EASD)是一个由对糖尿病研是一个由对糖尿病研究感兴趣的科研工作者和医师个体组成的学会，主究感兴趣的科研工作者和医师个体组成的学会，主要进行糖尿病病因和治疗等方面的科学研究。目前要进行糖尿病病因和治疗等方面的科学研究。目前EASDEASD年会是规模最大的学术性会议，不仅参会人年会是规模最大的学术性会议，不仅参会人数最多，而且参会的糖尿病领域的医师和科研工作

2、数最多，而且参会的糖尿病领域的医师和科研工作者也是最多的。者也是最多的。美国糖尿病学会美国糖尿病学会 ADAADA是美国糖尿病协会是美国糖尿病协会(Americn Diabetos Ass0ciation)(Americn Diabetos Ass0ciation)的缩写，美国糖尿病协会是美国重要的非赢利性卫生姐织，旨的缩写，美国糖尿病协会是美国重要的非赢利性卫生姐织，旨在提供有关糖尿病的研究进展和信息，促进糖尿病的科研、教在提供有关糖尿病的研究进展和信息，促进糖尿病的科研、教育、诊疗等，关注一切与糖尿病有关的事务。协会成立于育、诊疗等，关注一切与糖尿病有关的事务。协会成立于19401940年

3、，以预防和治疗糖尿病，改善所有糖尿病患者生活质量为目年，以预防和治疗糖尿病，改善所有糖尿病患者生活质量为目标。一年一度的全球糖尿病领域最大规模的盛会标。一年一度的全球糖尿病领域最大规模的盛会美国糖尿美国糖尿病协会（病协会（ADA)ADA)年会于每年的年会于每年的6 6月如期而至，每年将有来自世界月如期而至，每年将有来自世界各地的各地的1300013000名研究者、医生及其他专业人士莅临，共同分享名研究者、医生及其他专业人士莅临，共同分享糖尿病领域前沿研究、治疗建议以及治疗新趋势，聚焦糖尿病糖尿病领域前沿研究、治疗建议以及治疗新趋势，聚焦糖尿病领域基础研究与临床实践的最新进展，公布最新临床试验结

4、领域基础研究与临床实践的最新进展，公布最新临床试验结果，关注如何将研究成果应用于临床实践。果，关注如何将研究成果应用于临床实践。n美国糖尿病学会（美国糖尿病学会（ADAADA）自）自19741974年全球首次提出年全球首次提出“糖尿病糖尿病患者营养与饮食推荐原则患者营养与饮食推荐原则”，并随着循证证据的不断完善，并随着循证证据的不断完善定期更新推荐内容。定期更新推荐内容。n美国糖尿病学会（美国糖尿病学会（ADAADA）从）从1998 1998 年开始发布糖尿病医学诊年开始发布糖尿病医学诊治指南，并从治指南，并从2002 2002 年起依据最新研究证据每年年初发布年起依据最新研究证据每年年初发布

5、新版内容。新版内容。n美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA)(ADA)制定的制定的糖尿病医学诊疗标准糖尿病医学诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes)(Standards of Medical Care in Diabetes)是指导糖尿是指导糖尿病医生临床实践的重要指南之一，每年病医生临床实践的重要指南之一，每年ADAADA都会对该指南都会对该指南进行更新和修改。进行更新和修改。1212月月1919日，日，ADAADA在在Diabetes CareDiabetes Care杂志杂志1 1月增刊在线发表了月增刊在线发表了20142014年年ADAA

6、DA糖尿病医学诊疗标准糖尿病医学诊疗标准。2014年年ADA糖尿病医学诊疗标准糖尿病医学诊疗标准 2013/12/19 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 非妊娠成人糖尿病患者的降糖目标推荐非妊娠成人糖尿病患者的降糖目标推荐医学营养学治疗医学营养学治疗2014 版指南建议所有糖尿病患者应该接受个体化的营养指版指南建议所有糖尿病患者应该接受个体化的营养指导。研究表明包括营养指导的糖尿病教育能够使导。研究表明包括营养指导的糖尿病教育能够使T1DM T1DM 患者的患者的HbA1c 降低降低0.3%1，T2DM 患者的患者的HbA1c 降低降低0.5%2。总体建议：总体建议：n推荐推荐T1DM T1DM

7、和和T2DM T2DM 患者接受营养治疗，作为整个治疗方案的患者接受营养治疗，作为整个治疗方案的有效部分。（有效部分。（A A）n糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化营养治疗以达到治疗糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化营养治疗以达到治疗目标，最好请专业注册营养师提供营养治疗方案。（目标，最好请专业注册营养师提供营养治疗方案。（A A）n由于糖尿病营养治疗可以节省医疗费（由于糖尿病营养治疗可以节省医疗费（B B），改善预后（），改善预后（A A），），医疗保险或相关方面应为营养治疗提供经济支持（医疗保险或相关方面应为营养治疗提供经济支持（E E）。）。此次此次2014 2014 版指南对于医学营养

8、学方面的建议版指南对于医学营养学方面的建议较较2013 2013 版指南更为详细，分为版指南更为详细，分为: :“能量平衡、超重、肥胖能量平衡、超重、肥胖”“饮食习惯饮食习惯”“碳水化合物碳水化合物”“脂肪脂肪”等方面详细地列出了指导证据等方面详细地列出了指导证据能量平衡、超重、肥胖能量平衡、超重、肥胖n 糖尿病或具有糖尿病风险的肥胖或超重患者，减糖尿病或具有糖尿病风险的肥胖或超重患者，减少能量摄入，保持健康饮食结构可以减重。（少能量摄入，保持健康饮食结构可以减重。（A A）n对于一些糖尿病患者特别是处于糖尿病早期阶段对于一些糖尿病患者特别是处于糖尿病早期阶段患者，适度减轻体重可以带来临床益处

9、患者，适度减轻体重可以带来临床益处 改善血改善血糖，血压和（或）血脂糖，血压和（或）血脂 。推荐强化生活方式干预。推荐强化生活方式干预（咨询相关营养疗法，体育锻炼和行为方式改变（咨询相关营养疗法，体育锻炼和行为方式改变等），以达到适当减重的目的。（等），以达到适当减重的目的。（A A）n研究表明糖尿病患者的饮食结构中，碳水研究表明糖尿病患者的饮食结构中，碳水化合物、蛋白质、脂肪能量摄入没有固定化合物、蛋白质、脂肪能量摄入没有固定的最优比例（的最优比例（B B）。因此，营养素的构成）。因此，营养素的构成比例应根据患者的饮食习惯、偏好及治疗比例应根据患者的饮食习惯、偏好及治疗目标而定（目标而定（E

10、 E）。）。n糖尿病患者的饮食可包括不同的食物组合，糖尿病患者的饮食可包括不同的食物组合，对饮食方式进行指导时应考虑患者的个人对饮食方式进行指导时应考虑患者的个人偏好，如习俗、信仰、文化、经济因素等。偏好，如习俗、信仰、文化、经济因素等。（E E）饮食结构和营养素构成饮食结构和营养素构成表表1 1 常见糖尿病适用的饮食模式常见糖尿病适用的饮食模式表表1 1 常见糖尿病适用的饮食模式常见糖尿病适用的饮食模式表表1 1 常见糖尿病适用的饮食模式常见糖尿病适用的饮食模式n控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据经验估计碳水化合

11、物摄入量（通过计算确定或根据经验估计碳水化合物摄入量（B B）n对于健康人群，推荐优先选择蔬菜、水果、全谷类、豆对于健康人群，推荐优先选择蔬菜、水果、全谷类、豆类、乳制品作为碳水化合物的主要来源，避免摄入添加类、乳制品作为碳水化合物的主要来源，避免摄入添加了脂肪、糖或钠盐的食品。（了脂肪、糖或钠盐的食品。（B B）n 用升糖指数低的食物来代替升糖指数高的食物，可以用升糖指数低的食物来代替升糖指数高的食物，可以轻度改善血糖控制。（轻度改善血糖控制。（C C）n糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐值等量的纤维糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐值等量的纤维素和全谷物。（素和全谷物。（C C）n尽管

12、含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水尽管含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做。（养素摄入不足，因此不推荐这样做。（A A）n糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及增加心血管疾病风险。（料，避免体重增加及增加心血管疾病风险。（B B）碳水化合物的质和量n尚无确定证据指出糖尿病患者理想的总脂肪摄入量，因此，尚无确定证据指出糖尿病患者理想的总脂肪摄入量，因此，摄入标准应根据个体化目标调

13、整（摄入标准应根据个体化目标调整（C C）。同时，对脂肪质量的）。同时，对脂肪质量的要求比总摄入量更为重要（要求比总摄入量更为重要（B B）。）。n对于对于T2DM T2DM 患者，地中海饮食结构里富含单不饱和脂肪酸的饮患者，地中海饮食结构里富含单不饱和脂肪酸的饮食模式可能对控制血糖和降低心血管疾病危险因素更有效。因食模式可能对控制血糖和降低心血管疾病危险因素更有效。因此，可推荐其作为低脂、高碳水化合物饮食模式的有效选择方此，可推荐其作为低脂、高碳水化合物饮食模式的有效选择方案。（案。（B B）n增加含长链增加含长链n-3 n-3 脂肪酸（来自鱼油的二十碳五烯酸脂肪酸（来自鱼油的二十碳五烯酸E

14、PA EPA 和二和二十二碳六烯酸十二碳六烯酸DHADHA）和）和n-3 n-3 亚麻酸（亚麻酸（ALAALA）食物的摄入对于糖尿）食物的摄入对于糖尿病患者和健康人群同样有利。观察性研究发现它们影响脂蛋白病患者和健康人群同样有利。观察性研究发现它们影响脂蛋白、预防心脏病，以及与积极的健康结局有关。（、预防心脏病，以及与积极的健康结局有关。（B B）n饮食中饱和脂肪酸、胆固醇、反式脂肪酸的摄入量标准和一饮食中饱和脂肪酸、胆固醇、反式脂肪酸的摄入量标准和一般人群相同。（般人群相同。（C C）脂肪的质和量脂肪的质和量 从已有的研究来看，脂肪的质要比量重要，高单不饱和脂从已有的研究来看，脂肪的质要比量

15、重要，高单不饱和脂肪酸（肪酸（MUFA）饮食可改善血糖控制并降低心血管疾病风险）饮食可改善血糖控制并降低心血管疾病风险。在过去十年间，医学界对富含。在过去十年间，医学界对富含MUFA的地中海饮食模式的地中海饮食模式进行了大量研究，结果显示，用进行了大量研究，结果显示，用MUFA取代碳水化合物和取代碳水化合物和（或）饱和脂肪可改善（或）饱和脂肪可改善2型糖尿病患者的血糖控制和（或）型糖尿病患者的血糖控制和（或）血脂水平血脂水平. 同普通人群一样，推荐糖尿病患者每周至少吃两次（两同普通人群一样，推荐糖尿病患者每周至少吃两次（两份）鱼（尤其是多脂鱼，如三文鱼等）。而脂肪成分中的饱份）鱼（尤其是多脂鱼

16、，如三文鱼等）。而脂肪成分中的饱和脂肪酸，膳食胆固醇和反式脂肪酸与普通人群预防心血管和脂肪酸，膳食胆固醇和反式脂肪酸与普通人群预防心血管疾病的推荐相同。疾病的推荐相同。其他营养素的补充其他营养素的补充n没有明确证据表示，对缺乏维生素或矿物质的糖尿病没有明确证据表示，对缺乏维生素或矿物质的糖尿病患者给予补充后对改善病情有利（患者给予补充后对改善病情有利（C C）n由于缺乏有效证据且考虑其远期安全性，不建议常规由于缺乏有效证据且考虑其远期安全性，不建议常规补充抗氧化剂如维生素补充抗氧化剂如维生素E E、维生素、维生素C C、胡萝卜素、胡萝卜素A A。（。（A A）n证据并不支持推荐糖尿病患者补充证

17、据并不支持推荐糖尿病患者补充n-3 n-3 脂肪酸（脂肪酸（EPA EPA 和和DHADHA）来预防或治疗心血管疾病事件。（）来预防或治疗心血管疾病事件。（A A）n没有足够的证据支持常规补充微量元素，如铬、镁和没有足够的证据支持常规补充微量元素，如铬、镁和维生素维生素D D，可以改善糖尿病患者的血糖控制。（，可以改善糖尿病患者的血糖控制。（C C）n个体化膳食计划包括食物搭配优化，微量元素的摄入个体化膳食计划包括食物搭配优化，微量元素的摄入量达到推荐标准。（量达到推荐标准。（E E）酒精摄入酒精摄入n如果糖尿病患者饮酒，应建议限制摄入量如果糖尿病患者饮酒，应建议限制摄入量（成年女性每日至多（

18、成年女性每日至多1 1 杯，男性每日至多杯，男性每日至多2 2杯）。（杯）。（E E）n饮酒可能增加糖尿病患者迟发性低血糖的饮酒可能增加糖尿病患者迟发性低血糖的风险，在使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患风险，在使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者中尤为明显。因此有必要向患者加强宣者中尤为明显。因此有必要向患者加强宣教，增强识别、治疗迟发性低血糖的意识教，增强识别、治疗迟发性低血糖的意识和知识。（和知识。（C C）钠盐摄入钠盐摄入n和一般人群一样，糖尿病患者推荐限制钠和一般人群一样，糖尿病患者推荐限制钠摄入小于摄入小于2.3 g/d。（。（B）n对于糖尿病和高血压并存的患者，应针对对于糖尿病和高血压并存的患

19、者，应针对个体需要进一步减少钠的摄入。个体需要进一步减少钠的摄入。（B）糖尿病患者与吸烟糖尿病患者与吸烟n研究结果表明尽管戒烟可能带来体重增加，研究结果表明尽管戒烟可能带来体重增加，但研究指出戒烟对心血管疾病的益处大于但研究指出戒烟对心血管疾病的益处大于体重增加的不利影响。体重增加的不利影响。n2014 2014 版指南强调了每年应定量分析尿蛋白排泄量；删除版指南强调了每年应定量分析尿蛋白排泄量；删除了血肌酐水平在筛查糖尿病肾病中的作用。目前的建议为：了血肌酐水平在筛查糖尿病肾病中的作用。目前的建议为：病程超过病程超过5 5 年的年的T1DM T1DM 患者及所有患者及所有T2DM T2DM 患者应每年行一次患者应每年行一次尿蛋白定量检查。（尿蛋白定量检查。（B B）n治疗建议中新增治疗建议中新增2 2 条：血管紧张素转化酶抑制剂（条：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（或血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）药物不建议用于血压正）药物不建议用于血压正常、常、24 24 小时尿白蛋白小时尿白蛋白 30 mg30 mg的患者。（的患者。（B B）n不建议不建议24 24 小时尿蛋白小时尿蛋白 30 mg 30 mg 的糖尿病患者每日摄入蛋的糖尿病患者每日摄入蛋白量低于正常值。