合理的PN支持-内科住院医讲课201208

1、合理的肠外营养支持（Parenteral Nutrition，PN）北京协和医院肠外肠内营养科李海龙合理的肠外营养支持 一、营养支持的作用 二、PN的历史与进展 三、PN适合哪些病人？ 四、PN处方的内容 五、PN的实施 六、PN的并发症二十世纪外科学二十世纪外科学的重要的重要成就成就Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 Metabolism in Surgical Patients. Sabiston Textbook of Surgery. 17th, 2004 Elsevier营养支持营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环

2、营养支持的作用住院患者的情况 -经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响） -炎症应激（高分解代谢，需求增多）供 需营养不良（能量、蛋白质）营养支持的作用 住院病人营养不良发生率我国东、中、西部大城市医院的肠外肠内营养应用实况：我国东、中、西部大城市医院的肠外肠内营养应用实况：基于基于15,098例住院患者营养风险筛查与调查资料分析例住院患者营养风险筛查与调查资料分析 蒋朱明（北京）, 陈伟（北京），詹文华（广州），江华（成都），蔡威（上海），张澍田（北京），彭南海（南京），韩春茂（杭州），蔡东联（上海），田伟军（天津），陈鄢津（天津），吴毅平（武汉），夏宁（南宁），贾汝梅（石家庄），李莉（乌鲁木齐

3、），闫雅庚（哈尔滨），田字彬（青岛），姚晨（北京），Meier R（瑞士），Elia M（英国）Kondrup J（丹麦）营养风险与营养不足营养风险与营养不足专科无营养风险3 (%)营养风险3 (%)营养不足（%）呼吸内科1635(63.6%)937(36.4%)343(13.3%)普通外科1862(66.1%)955(33.9%)329(11.7%)神经内科1736(63.4%)1004(36.6%)116(4.2%)肾内科1722(74.5%)590(25.5%)325(14.1%)消化内科1396(55.3%)1130(44.7%)429(17.0%)胸外科1380(64.8%)751(

4、35.2%)263(12.3%)合计150989731(64.5%)5367(35.5%)1805(12.0%)营养不良营养不良 MalnutritionUnderfeeding Overfeeding肌肉(瘦体)组织减少 VO2增加呼吸功能障碍(无力) CO2产生增加免疫功能降低 血糖升高伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降 营养不良与危重病人并发症 总的并发症发生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 肾功能衰竭 p = 0.0001 感染 p = 0.027 褥疮 p = 0.009Dvir et al. Clin Nutr 22(sup

5、pl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养不良营养不良(Malnutrition):(Malnutrition):因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（营养不足（UndernutritionUndernutrition）：）：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnu

6、trition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营养风险（营养风险（Nutritional RiskNutritional Risk）：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局谁该接受营养支持谁该接受营养支持H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Cli

7、nical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 11营养支持应选择哪些病人？营养支持应选择哪些病人？I I有明显中重度营养不良的病人有明显中重度营养不良的病人 。 影响病人的外观、精神状况、精力，重要器官功能，免疫力，伤口愈合以及生存情况，住院时间和医疗费用增加，伴有功能状况下降。II. II. 处于应激状态的病人处于应激状态的病人, , 预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5天之内开始实施营养; 治疗计划中应有营养治疗。IIIIII7 7天内口服饮食达不到预期足量。天内口服饮食达不到预期足量。 最少的“足够量”定为预计热

8、卡和蛋白量的75%。PN的历史与进展 肠外营养（Parenteral Nutrition，PN） 经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持功能蛋白的功能PN的历史与进展 1628：William Harvey提出了血液循环理论 1656：Sir Christopher和Robert Royle以鸟羽毛茎管为穿刺针，将药物注入犬的静脉内 1887：Handerer 静脉输注葡萄糖（失血性休克） 1911：Kansch 静脉输注葡萄糖（外科术后） 1935：Hat 棉子油乳剂静脉输

9、注 1939：Robert Elman 水解蛋白静脉输注 1940：Shohl 结晶氨基酸溶液 1945：Zimmerman 中心静脉输液PN的历史与进展 1952： Aubaniac 锁骨下静脉穿刺置管 1950s： Francis D Moore -Metabolic Response of Surgery (52) -Metabolic Care of the Surgical Patient(59) 1961: Wretlind 脂肪乳剂(大豆油为原料) 1967: Dudrick & Wilmore 1st TPNPN的历史与进展Dudrick SJ, Wilmore DW, Var

10、s HM entitled Long-term total parenteral nutrition with growth in puppies and positive nitrogen balance in patients” with 6 patients， Surgical Forum 1967;18:356. 先天性先天性腹壁缺损腹壁缺损肠狭窄肠狭窄静脉营养静脉营养患儿发育患儿发育生长生长Wilmore DW, Dudrick SJ et al with clinical outcome evidence for a baby growth was published on JAM

11、A 1968; 203: 860-864. PN的历史与进展曾宪九曾宪九 1914-1985 1960 曾宪九等曾宪九等探索试用：探索试用： 水解蛋白、葡萄糖、部分维生素水解蛋白、葡萄糖、部分维生素1961上海中山医院上海中山医院 吴肇光吴肇光 ：探索试用：探索试用 水解蛋白、葡萄糖、部分维生素水解蛋白、葡萄糖、部分维生素吴肇光教授吴肇光教授PNPN的历史与进展：中国的历史与进展：中国探索试用探索试用 1978年 首都医院 (北京协和医院)蒋朱明、朱预、张思源 大会报告1978 年10 月 21-27日武汉汇编 273页PNPN的历史与进展：中国的历史与进展：中国-会议报告会议报告 上海上海

12、吴肇汉、吴肇光：静脉营养用于肠瘘，吴肇汉、吴肇光：静脉营养用于肠瘘，报告报告1313例例 上海上海医学杂志医学杂志 1979; 2(1): 19-231979; 2(1): 19-23 南京南京 邹忠寿、黎介寿邹忠寿、黎介寿 等：儿科静脉营养，等：儿科静脉营养，报告报告4848例例 医学医学资料汇编，儿外科专辑资料汇编，儿外科专辑, 1979(2): 5-7, 1979(2): 5-7PNPN的历史与进展：中国的历史与进展：中国-会议报告会议报告 女，女， 27 岁（当时岁（当时） 1986年年1月月 妊娠妊娠7月月 急腹症急腹症 腹膜炎腹膜炎 休克休克 急症手术探查急症手术探查 肠扭转肠扭转

13、 肠坏死肠坏死 全小肠右半结肠全小肠右半结肠切除切除 一月后一月后 十二指肠横结肠吻合十二指肠横结肠吻合 PNPN的历史与进展：中国的历史与进展：中国长期应用长期应用 自行自行配制配制 TNA 液液 晚上输注晚上输注，白天自由活动白天自由活动；继续继续摄食；摄食；定期定期随访随访 1991年年生育一生育一女女 患者已健康生存患者已健康生存26年年！PNPN的历史与进展：中国的历史与进展：中国长期应用长期应用 1991年年 New Eng J MedVA clinical trial group: TPN vs 5% GNS G-I, lung cancer 随机对照研究随机对照研究(RCT)1

14、. 无营养不良的用无营养不良的用TPN 组的感染并发症发生率明组的感染并发症发生率明显高于对照组显高于对照组2. 有营养不良的患者减少了非感染并发症有营养不良的患者减少了非感染并发症 发生率发生率结论：无营养不良的患者接受结论：无营养不良的患者接受TPN无益无益PN适合哪些 病人？PN适合哪些病人？ 基本适应症： 胃肠道功能障碍或衰竭患者。胃肠道功能障碍或衰竭患者。1. 胃肠道梗阻: 贲门癌, 幽门梗阻, 高位肠梗阻2. 胃肠道吸收面积不足: 胃肠瘘, 短肠综合征3. 肠道广泛炎症性疾病(IBD)4. 放疗和大剂量化疗5. 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者 6

15、. 重症急性胰腺炎，无法耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养PN适合哪些 病人？ 禁忌症：严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。休克，器官功能衰竭终末期。人体所需的营养素蛋白质蛋白质4 kcal / g碳水化合物碳水化合物 肠内肠内4 kcal / g 肠外肠外3.4 kcal / g脂肪脂肪9 kcal / g水水维生素维生素 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性矿物质矿物质 电解质电解质 微量元素和超微量元素微量元素和超微量元素蛋白质蛋白质 脂肪脂肪碳水化合物碳水化合物氨基酸氨基酸蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪电解质电解质Na, K, Cl, Ca,

16、 Mg, PNa, K, Cl, Ca, Mg, P维生素，微量元素维生素，微量元素水，胰岛素等水，胰岛素等肠外营养所需补充的主要物质肠外营养所需补充的主要物质肠外营养配方的发展葡萄糖葡萄糖 葡萄糖葡萄糖 + 水解蛋白水解蛋白 葡萄糖葡萄糖 + 结晶结晶L-氨基酸氨基酸 葡萄糖葡萄糖 + 氨基酸氨基酸 + 脂肪乳脂肪乳 葡萄糖葡萄糖 + 氨基酸氨基酸 + 脂肪乳（脂肪乳（LCT/MCT）+ 特殊营养素特殊营养素单能源双能源PN处方的内容葡萄糖 静脉营养的主要底物，静脉营养的主要底物，4 kcal/g4 kcal/g Minimum 2-3 g/kgMinimum 2-3 g/kg、Optimu

17、m 4-5 g/kgOptimum 4-5 g/kg、 输入速率输入速率 5 mg/kg/min 5 mg/kg/min 每天最大利用率为每天最大利用率为750g750g， 实际用量每天以实际用量每天以200300g200300g为宜为宜 应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖血糖维持范围血糖维持范围 150 - 180mg/dl 老年 体重: 总能量 理想体重 (身高) 状态: 运动 or 应激 静息2.配方的个体化 - 代谢能力不同 电解质: 根据各自变化经常调整 Glu, Fat: 根据血糖, 血清TG及需求调整 蛋白质: BUN /Cr, NB,

18、kcal:N及途径调整 如何制订PN配方个体化原则3.疾病的个体化病种- 肾脏: EAA or 优质蛋白, 均衡AA? 肝脏: BCAA / AAA, MCT / LCT 中枢: 减少Glu, Gln, AAA 感染: Taurine, Gln, BCAA, Vit.E，C如何制订PN配方个体化原则3.疾病的个体化病期- 严重应激期: 低kcal:N, BCAA, VitE C 恢复期: 增加kcal:N, 均衡AA, GH 术前准备: 基本热卡, 保证机体储备 衰竭期: 低能量,减轻器官负担 终末期: 节氮, 延缓组织分解常见的营养筛查与评定内容常见的营养筛查与评定内容 NRS2002NRS

19、2002（营养风险筛查）（营养风险筛查） （主观全面评定法） （微营养评定法）-老年人专用 MUST（通用营养不良风险工具） PNI （营养预示指数） NRI（营养手术危险指数） 单一指标（人体组成，BMI，ALB，Pre-ALB）第二次筛查第二次筛查NRS NRS 总评分总评分疾病严重程度评分疾病严重程度评分营养状态低减评分营养状态低减评分年龄评分（若年龄评分（若70岁以上加岁以上加1分）分）总评分总评分 评分方法评分方法 NRS 2002 得分得分 3 分判断为有营养风险分判断为有营养风险 得分由三部分构成：得分由三部分构成： -营养状况得分营养状况得分 -疾病严重程度得分疾病严重程度得分

20、 -年龄调整得分年龄调整得分 （如果患者的年龄大于（如果患者的年龄大于70岁，加岁，加1分）分） NRS（2002）对于疾病严重程度的定义）对于疾病严重程度的定义 1 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补以通过口服和补充来弥补 2 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复到恢复 3 3分：患者在加强

21、病房中靠机械通气支持，蛋白质分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 评分的循证医学基础评分的循证医学基础疾病严重程度疾病严重程度营养需要量增加营养需要量增加没有：没有：0 0分分正常营养量正常营养量轻度：轻度：1 1分分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者病、一般肿瘤患者中度：中度：2 2分分营

22、养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：重度：3 3分分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于大于APACHE10APACHE10分的分的ICUICU患者患者NRS对营养状态低减的评定标准对营养状态低减的评定标准0分分正常营养状态正常营养状态 轻度（轻度（1分）分）3个月内体重丢失个月内体重丢失5%或食物摄入为或食物摄入为正常需要量的正常需要量的5075中度（中度（2分）分）2个月内体重丢失个月内体重丢失5%或前一周食物或前一周食物摄入为正常需要量的摄入为正常需要量的2550

23、或或BMI18.5-20.5伴有一般情况差伴有一般情况差重度（重度（3分）分）1个月内体重丢失个月内体重丢失5%（3个月内体重个月内体重下降下降15）或）或BMI 18.5 并伴有一并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的常需要量的025 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准总评分与营养风险的关系总评分与营养风险的关系 总评分总评分 3 3者重度营养风险或营养不良可能，即者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持应该使用营养支持 分值分值33分：每周复查营养评定分：每周复查营养评定

24、 以后复查的结果以后复查的结果 3 3分，即制订营养支持计划分，即制订营养支持计划 例如患者进行腹部大手术，就在手术后评定例如患者进行腹部大手术，就在手术后评定时按照新的分值（时按照新的分值（2 2分）评分，并按新的总评分）评分，并按新的总评分决定是否需要营养支持（分决定是否需要营养支持（ 3 3分）分） Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. C

25、lin Nutr ,2003,22（3）:321-336图图1 营养风险评分与临床结局营养风险评分与临床结局以不同疾病为亚组时，以不同疾病为亚组时， 3分有营养不良风险的分有营养不良风险的循证基础循证基础灰色柱：营养支持有效灰色柱：营养支持有效黑色柱：营养支持无影响黑色柱：营养支持无影响营养评定的主要内容营养评定的主要内容 病史及饮食史采集病史及饮食史采集 体格检查体格检查 人体测量及人体成分测定人体测量及人体成分测定 生化及实验室检查生化及实验室检查l 膳食史膳食史l 已存在的病理与营养素影响因子已存在的病理与营养素影响因子l 用药史及治疗手段用药史及治疗手段l 对食物过敏及不耐受性对食物过

26、敏及不耐受性病史采集重点病史采集重点临床人体测量常用指标临床人体测量常用指标 体重体重 上臂围上臂围 上臂肌围上臂肌围 三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 腰围、臀围、腰臀比值腰围、臀围、腰臀比值 握力握力人体测量人体测量 肌力肌力人体测量及人体成人体测量及人体成分分析分分析 体重 体重变化 体重/身高指数(BMI) 人体测量分析(BIA)kgcmkg/m26915030,750Realisation ffk II02057016018020031101520253035pfrimmer临床营养评价的一般实验室检测项目临床营养评价的一般实验室检测项目 蛋白质营养水平蛋白质营养水平 脂肪营养与生物利用

27、水平脂肪营养与生物利用水平 微营养素营养水平微营养素营养水平营养素测定营养素测定消化道功能评价消化道功能评价 肝、胆功能肝、胆功能 肠道吸收功能肠道吸收功能 肠道菌群评价肠道菌群评价人体抗氧化能力人体抗氧化能力 人体自由基水平人体自由基水平 人体氧化损伤程度人体氧化损伤程度 人体抗氧化能力人体抗氧化能力血浆蛋白血浆蛋白 白蛋白白蛋白 35g/L 排出量排出量 负氮平衡：负氮平衡： 氮摄入量氮摄入量排出量排出量 氮平衡状态：氮摄入量氮平衡状态：氮摄入量=排出量排出量 利用单一指标评定人体营养状况局限性强，利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大误差较大 目前，多数学者主张采用综合性营养评定

28、目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性方法，以提高灵敏性和特异性综合指标综合指标117117如何制订PN配方输液途径 周围静脉 中心静脉（CVC，PICC，Port） CVC锁骨下、颈内、股CPNCPNPPNPPN用途用途全静脉营养全静脉营养静脉补充营养静脉补充营养葡萄糖含量葡萄糖含量15-25%15-25%5-10%5-10%渗透压渗透压1300-1300-1800mOsm/L1800mOsm/L900mOsm/L900mOsm/L（700700）输入途径输入途径中央静脉中央静脉外周静脉外周静脉营养时间营养时间周周- -年年25055 Harris-Benedict

29、公式: 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm； A：年龄，岁） 能量需求BEE活动系数应激系数 “拇指法则拇指法则”：25-30kcal/Kg/d25-30kcal/Kg/d如何制订PN配方能量供给 2).来源: 节氮 AA细胞蛋白质构架 NPC(kcal) : N = 100200 : 1 碳水化合物/脂肪 = 7 : 3 3 : 7 N: 0.10.2g/kg/d (0.1 0.4g) Fat: 1 1.5g

30、/kg/d 全部热卡构成: 碳水化合物: 脂肪: 蛋白质 4 5 : 3 4 : 1 2如何制订PN配方容量需求 一切能源及治疗药物的载体 涵盖全部能量并留有额外液体量 总热卡/ 日 所需液体量 总容量= 电解质/ 日 所占液体量 其它药物 所需液体量 成人: 40 60ml/ kg 小儿: 50 70 ml/kg 水入量：水入量：4060ml/kg/d; 能量：能量：CV 2035Kcal/kg/d； PV 1520Kcal/kg/d; 能量分配：能量分配： 氨基酸氨基酸 ：35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d 其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，其它：电解质，微量元素，维

31、生素，钙，磷等， 大于一周适量补充谷氨酰胺大于一周适量补充谷氨酰胺脏器功能正常时脏器功能正常时PNPN处方的基本设计处方的基本设计根据不同根据不同疾病需求制定合理营养配方疾病需求制定合理营养配方原则:根据生化指标及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径呼衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖：脂比，特殊营养物质TPN溶液的稳定性 袋子的质量 葡萄糖的性质 温度、pH值的影响 光线（VitA、K、C） 脂肪乳的稳定性 1 阳离子可改变排斥力，影响电位。阳离子浓度越高，越不稳定。 2 “全合一”

32、营养液中单价阳离子（Na+,K+）和二价阳离子（Mg2+,Ca2+）浓度应分别小于130-150mmol/L和5-8mmol/L。 3 阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，导致水油分层。一、二价阳离子对脂肪乳的影响 Na+ K+ Ca2+TPNNaclGNSNaclVVVVVV甘谷钠2536. 1709. 1)(154. 0%10%5%9 . 0TPNkclVVVV谷钾门55. 1265. 0012. 2%15TPNCaClCaGluVVV2%10%10901. 0223. 0离子浓度离子浓度 Mg2+磷磷TPNMgsoMgsoVVVV门140. 0406.

33、 0014. 144%10%25TPNVV甘离子浓度离子浓度1L液体中： NaCl5.85g（10%NaCl近6支） 谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol） KCl3.725g（15%KCl近2.5支） 谷氨酸钾20ml=2.309g KCl（1.54支） 门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）离子浓度离子浓度1L液体中：+ MgSO40.838g（3.4mmol/L） 25%MgSO4 1/3支（3L加1支） 10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支） 门冬氨酸钾镁10ml=0.347gMgSO4（2.4支）+ 葡萄糖酸钙0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支）+ Ca2+Mg2+ 4mmol/L + Ca2+P盐75mmol/L离子浓度离子浓度一、渗透压 【定义】当存在半透膜时，终止水分子单方向转移的静水压，即为该溶液的渗透压（osmotic pressure）。 【单位】渗透压的单位以渗量Osm表示，即渗透摩尔浓度。1Osm是6.021023个粒子在1