危重病人护理流程

1、第四篇 危重病人护理工作流程图一、抽搐的护理流程评估：u 突然意识丧失；u 头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直；u 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。初步判断立即通知医生抽 搐紧急处理：1、将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣；2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤；3、保持呼吸道通畅，给氧；4、专人救护；5、护栏保护。确认有效医嘱并执行：1、正确使用镇静剂；2、查找原因，积极治疗原发病；3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。监测：1、生命体征及意识水平；2、发作频率及伴随症状；3、感、知觉；4、血电解质；5、瞳孔大小及对光反应。二、高热的护理流程评估：u T39；u 皮

2、肤潮红、灼热；u 心率加快；u 呼吸加强、加快。初步判断立即通知医生高 热紧急处理：1、物理降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴；2、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素；2、增加液体摄入：多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质，静脉补液；3、必要时留取血标本。监测：1、降温效果；2、生命体征及意识水平；3、伴随症状及热型；4、皮肤状况；5、营养状况；6、液体出入量。三、过敏性休克的护理流程评估：u 接触药品、食品或物品后；u 突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、初步判断立即通知医生过

3、敏性休克紧急处理：1、切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路；2、平卧或低半卧位；3、保暖；4、心电监护； 5、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等；4、应用呼吸兴奋剂；5、应用血管活性药；6、应用纠正酸中毒药物。监测：1、意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图；4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。保持舒适：1、保持病室安静，空气清洁； 2、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给； 4、提供心理支持；5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。四、空气栓塞的护理流程评估：u 输液、输血时出

4、现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀；u 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。初步判断立即通知医生空气栓塞紧急处理：1、关闭输液、输血管道；2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背；3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态；4、吸氧；5、心电监护； 6、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、激素； 2、气管解痉剂；3、镇静剂； 4、对症处理。监测：1、生命体征； 2、血氧饱和度；3、肺部呼吸音；4、心脏体征； 5、面色、胸闷、气促、出汗等。五、室速、室颤的护理流程评估：u 黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难；u 心率150300次/分，心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波；u 低血压或血压测不到；u

5、意识丧失、抽搐、休克。u 常规治疗24小时不能缓解。初步判断立即通知医生室速、室颤紧急处理：1、绝对卧床休息；2、叩击心前区，胸外按压；3、心电监护；4、开放两路以上的静脉通路；5、吸氧；6、做好电复律准备；7、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、协助进行电复律；2、药物复律：利多卡因、胺碘酮、多巴胺；3、应用镇静药。监测：1、意识水平；2、心率、心律、动态心电图；3、生命体征；4、复律效果及并发症；5、药物疗效及副作用。保持舒适：1、环境安静，减少探视；2、保持大便通畅；3、严格控制输液速度及输液总量；4、饮食少量多餐；5、心理支持。六、输液发热反应的护理流程评估：u 在输液过程中出现发冷、寒

6、战、发热，T38。C；u 恶心、呕吐、头痛、脉速。 初步判断立即通知医生输液发热反应紧急处理：1、立即停止输液；2、保留剩余液和输液器；3、保持有效静脉通路；4、寒战时保暖；5、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、抗过敏药物或激素；2、降温；3、对症处理。监测：1、生命体征； 2、发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等伴随症状。七、哮喘持续状态的护理流程评估：u 极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸30次/分；u 表情痛苦，大汉淋漓；u 呼气时双肺布满哮鸣音；u 常规治疗24小时不能缓解。初步判断立即通知医生哮喘持续状态紧急处理：1、吸氧；2、端坐卧位；3、建立静脉通路；4、心电监护；5、心理安慰。确认

7、有效医嘱并执行：1、支气管扩张剂；2、糖皮质激素；3、抗生素；4、纠正水、电解质和酸碱失衡；5、饮食指导：清淡富含营养、多吃蔬菜水果，无禁忌情况下，摄水量应达25003000ml/d，忌食鱼、虾、海鲜。监测：1、生命体征及意识；2、呼吸节律、频率、深浅度；3、血气分析；4、肺部体征；5、血氧饱和度；6、痰色、量及性质；7、药物的作用和副作用。保持舒适：1、提供心理支持，消除恐惧；2、勤换衣服，避免着凉；3、保持病室安静，减少探视，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人；4、保持空气流通，室内不放置花卉。八、心源性休克的护理流程评估：u 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；u 面色苍白、四肢湿冷，

8、脉搏细速；u 尿量30ml/h；u 收缩压10.6kPa(80mmHg),脉压差2.7kPa(20mmHg)；u 呼吸急促，有原发心脏病史。立即通知医生初步判断低血容量性休克紧急处理：1、去枕平卧位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立静脉通路；5、心电监护；6、心理安慰。确认有效医嘱并执行：1、血管活性药；2、强心药；3、糖皮质激素；4、维持水、电解质及酸碱平衡；5、病因处理。监测：1、生命体征；2、意识、神志、面色；3、颈静脉及末梢循环；4、尿量；5、中心静脉压（CVP）；6、血气分析。保持舒适：1、避免过多搬动；2、休息，减少干扰；3、原发病的治疗。九、心脏骤停的护理流程评估：u 突然意

9、识丧失或伴有抽搐；u 叹息样呼吸，呼吸停止；u 大动脉搏动消失，血压测不到；u 瞳孔散大，发绀明显；u 听诊心音消失；u 心电图：心室扑动与颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉搏的室速。立即通知医生初步判断心脏骤停紧急处理：1、立即扣击心前区； 2、胸外按压；3、开放气道或人工气道、供氧；4、酌情直流电除颤；5、心电监护；6、建立静脉通路；7、床边特别护理。确认有效医嘱并执行：1、抢救药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等；2、配合完成点击除颤；3、积极治疗原发病，防治并发症；4、备临时起搏器； 5、采用低温疗法，强化头部降温。监测：1、心率，心律、心电图；2、血压、脉搏、呼

10、吸、体温；3、意识、瞳孔、面色；4、尿量；5、血气分析；6、中心静脉压（CVP）；7、末梢循环。保持舒适：1、保持病室安静，减少探视；2、保持大便通畅，勿用力排便；3、少量多餐，忌饱餐；4、提供心理支持，重视病人的主观感受。十、异物窒息的护理流程评估：u 突发呛咳、哽气、喘鸣伴闭气；u 面色发绀。初步判断紧急呼叫医生异物窒息紧急处理：1、意识清醒者：立即让病人的头低到胸下水平，鼓励咳嗽，背部扣击法，腹部加压冲击法；2、昏迷者：立即将病人放置成水平卧位，腹部挤压法。确认有效医嘱并执行：1、排出异物者立即给予吸氧；2、不能排出者：环甲膜穿刺，喉镜取异物，准备气管切开；3、心跳、呼吸停止者立即行心肺

11、复苏。监测：1、生命体征及意识水平；2、皮肤色泽；3、肺部体征。十一、急性左心衰护理急救流程图l 半卧位或端坐卧位双腿下垂l 高流量吸氧，2030%酒精湿化l 心电监护l 记录尿量l 开放静脉通路l 按医嘱给予：镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗病情观察评估：呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓，心率增快、双肺湿罗音监测：意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等做好抢救记录十二、急性心肌梗塞急救流程图l 绝对卧床休息l 吸氧l 心电监护解除疼痛：度冷丁、吗啡、硝酸酯类等有心律失常、休克、心衰的病人按相应流程处理l 环境安静l 保持大便通畅l 心理护理根据病情溶栓治疗需

12、要介入治疗建立二条静脉通路检测心肌酶谱、TNI、电解质、血糖、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能服用阿斯匹林300mg遵医嘱使用溶栓药物评估：持续性胸痛、向颈部、下颌、背部等部位放射伴濒死感，口服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变。转上级医院l 监测溶栓治疗的效果l 观察有无并发症，并给予相应处理- 25 -十三、高血压急症急救流程图急进性高血压：舒张压持续130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴肾功能不全高血压危象：血压明显升高（收缩压为主）头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊高血压脑病：脑水肿、颅内压增高快速降压治疗,遵医嘱

13、使用镇静药20%甘露醇或速尿降颅内压治疗有颅内高压症状无颅内高压症状心电监护观察生命体征意识瞳孔监测降压效果卧床休息环境安静心理护理保持呼吸道通畅吸氧有高血压病史 突然血压升高十四、呼吸困难急救流程图有气道梗阻开放气道，头后仰抬高下颌，置口咽通气管，或气管插管，吸痰给氧气道异物膈下腹部冲击气管镜下取异物，若无效行环甲膜穿刺无观察有无气胸粗针头排气或胸腔置管引流给氧观察生命体征血气分析血氧饱和度检测心电监护纠正水、电解质、酸碱失衡无观察有无哮喘、COPD吸氧按医嘱给药（抗生素、支气管扩张药物、激素等）必要时气管插管无观察有无肺水肿吸氧按医嘱给药（硝酸酯类、吗啡、速尿）必要时气管插管病情恶化呼吸困

14、难、三凹症、紫癜、烦躁不安等气管插管十五、糖尿病酮症酸中毒急救流程图密切观察呼吸，呼气有无酮味恶心呕吐有无对症处理进食清谈易消化糖尿病半流质饮食鼓励病人饮水卧床休息吸氧做好血糖、血酮、尿酮、血电解质、血气分析等检测根据医嘱及时静脉补液，一般首先补生理盐水，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，纠正酸中毒，必要时补充碳酸氢钠按医嘱采用小剂量胰岛素静脉微泵注射根据血糖波动调节胰岛素剂量酮体转阴对症处理，支持治疗记录24小时出入量表现为极度烦躁尿量增多食欲减退恶心呕吐神志淡漠呼吸深快烂苹果气味脉细速血压下降血酮或尿酮阳性停用胰岛素静脉微泵注射，根据医嘱皮下注射胰岛素十六、脑疝急救流程图枕骨大孔疝小脑幕切迹疝

15、甘露醇250ml快速静脉或速尿20mg静推抬高床头15-30，高流量吸氧，保持呼吸道通畅有手术指征无手术指征观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状如出现呼吸困难平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推如果已有脑室外引流者，放低引流袋加快引流有手术指征无手术指征一侧瞳孔进行性散大意识进行性障碍肌力进行性下降枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失做好急诊手术准备做好急诊手术准备观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状十七、消化道大出血急救流程图平卧位，头偏向一侧稳定情绪、禁食建立两条以上大静脉通路，备血，

16、补充血容量吸氧、保暖、备吸引器，心电监护备三腔二囊管，配合插管（适用于门脉高压）内镜下止血药物止血外科手术肽头止血电凝止血局部喷撒止血药病情观察病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等神志、生命体征、皮肤粘膜色泽、肠鸣音、腹部体征、呕血黑便情况做好手术准备十八、自发性气胸急救流程图吸氧，半卧位，协助X线检查肺压缩25%肺压缩25%突发气胸、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、叩诊鼓音继续观察上述症状、体征变化，止咳，祛痰，保持大便通畅立即准备胸穿或胸腔闭式引流记录治疗护理经过评估病人症状是否改善十九、大咯血急救流程图l 立即俯卧，头低脚高位，头向下

17、倾斜4560l 用力扣背以利血块排出l 口内放张口器，用粗口径管子吸出血块立即气管插管或气管切开窒息解除窒息未解除建立静脉通路给氧心电、血压、血氧饱和度检测咯鲜红色血，出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率加快、血氧饱和度下降二十、心源性休克急救流程图心肌损伤心包填塞心律失常心电监护检测CVP吸氧血管活性药物的使用心电监护配合心包穿刺心电监护确认心律失常类型按医嘱使用抗心律失常药物强心抗休克治疗是否考虑转上级医院主动脉内气囊反博无效病情观察神志精神状态心电监护监测生命体征尿量水电解质、酸碱观察药物疗效及副作用有心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常）心率增快、血压下降、脉压差减少；心衰病人可出现

18、呼吸困难、端坐呼吸；心包填塞病人可出现Beek三联征二十一、感染性休克急救流程图开放静脉通路（优选上腔静脉）补液吸氧按医嘱用药：合理使用抗生素激素血管活性药物清除感染灶营养支持：肠内营养静脉营养对症治疗：高热降温病情观察神志精神状态心电监护监测生命体征观察感染征象：体温实验室检查：血常规等体液、血液细菌培养局部病灶情况观察药物疗效及副作用有感染表现，四肢皮肤温度潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大二十二、低血容量性休克流程图用16#-30#穿刺针建立2条以上静脉通路（优选上腔静脉）快速补充血容量立即平卧位或休克体位病因治疗：终止失血失液保暖吸氧改善微循环病情观察有创伤、出血或大量体液

19、丢失史心率增快，血压正常或下降，脉压差减少，皮肤湿冷，尿量减少、口渴神志精神状态监测生命体征，CVP，心电监护留置导尿监测尿量观察皮肤温度、色泽观察药物疗效及副作用二十三、低血压/休克/急性肺水肿处理流程图补液 输血病因治疗若有指征，予血管收缩药BP是多少太快/太慢SBP70mmhg，有休克症状/体征SBP70-100mmhg，有休克症状/体征SBP70-100mmhg，无休克症状/体征，有心衰SBP100mmhg，有心衰表现考虑去甲肾上腺素0.5-30ug/min iv或多巴胺15-20ug/kg/min多巴胺2.5-20ug/kg静滴，若多巴胺20ug/kg，应增加去甲肾上腺素多巴酚丁胺2

20、-20ug/kg静滴硝酸甘油10-20ug/kg/min起静滴（若持续缺血及高血压，调节速度直至有效）和/或硝普钠0.1-5.0ug/kg/min 静滴考虑进一步处理，尤其当病人处于急性肺水肿有低血压、休克、肺水肿表现评估ABC 评估生命体征 保持气道通畅 给氧 询问病史体格检查 建立静脉通路 12导联心电图 胸片 心电监护一线措施：速尿吗啡硝酸甘油舌下含服氧气/插管（必要时）二线措施：BP100mmhg，硝酸甘油BP100mmhg，硝普钠BP100mmhg，多巴胺BP100mmhg，多巴酚丁胺呼气末正压通气机械通气持续气道正压三线：氨吡酮0.75mg/kg，然后5-15ug/kg/min（其他药物无效）；氨茶碱5mg/kg（如喘鸣）；溶栓治疗（如无休克状态）；地高辛（如有Af，PSVT）或是否考虑转上级医院准备血管成型术（如药物无效）二十四、心动过速处理流程图不稳定，伴严重症状或体征如心室率大于150bpm：立即准备同步电复率根据心律失常类型，可药物试用（同步复律准备期间）假如心室率小于150bpm：不需立即