弥散性血管内凝血本科教学PPT

1、兰州大学第二医院 张连生张连生2012-11-07贫血概述贫血概述AnemiaAnemia贫 血 概 述vAnemia Anemia 是指是指外周血液血红蛋白量低于正常外周血液血红蛋白量低于正常值的下限值的下限（1313，1212，11g/dl11g/dl），一般伴有相），一般伴有相应红细胞数量或压积的减少，但也有不一应红细胞数量或压积的减少，但也有不一致。贫血致。贫血是一种症状是一种症状，而不是具体的疾病。，而不是具体的疾病。形态学分类形态学分类 MCV MCHCMCV MCHC （umum3 3） （%） 大红细胞大红细胞 100 32-35 100 32-35 巨幼巨幼 正细胞正细胞 8

2、0-100 32-35 AA80-100 32-35 AA、溶贫、急失血、溶贫、急失血 小细胞低色素小细胞低色素 80 32 80 32 缺铁缺铁 铁粒幼铁粒幼 海洋贫海洋贫机理分类机理分类 造血机能障碍造血机能障碍 - - 再障再障 造血物质缺乏造血物质缺乏 - - 缺铁、缺铁、VitVit B12/ B12/叶酸叶酸 红细胞丢失或破坏过多红细胞丢失或破坏过多-失血失血/ /溶贫溶贫贫 血 概 述贫 血 概 述v病理生理和临床表现 贫血的病理生理学基础是血红蛋白减少，血贫血的病理生理学基础是血红蛋白减少，血液携氧能力减低，全身组织和器官发生缺液携氧能力减低，全身组织和器官发生缺氧变化等。氧变

3、化等。 一般表现一般表现 各系统表现（呼吸、心血管、消化、泌尿各系统表现（呼吸、心血管、消化、泌尿 生殖等）生殖等）贫 血 概 述贫 血 概 述v实验室检查既是确立贫血的可靠方法，也是明确类型既是确立贫血的可靠方法，也是明确类型的重要步骤。的重要步骤。1 1红细胞指数红细胞指数 2 2周围血液涂片周围血液涂片3 3网织红细胞计数（网织红细胞计数（7777 23 23）10109 9/L/L4 4骨髓象检查骨髓象检查原成中晚早成贫 血 概 述贫 血 概 述v诊断第一步：询问病史第一步：询问病史 v第二步：全面体检第二步：全面体检 v第三步：实验检查以建立量的概念、确立性质。第三步：实验检查以建立

4、量的概念、确立性质。v治疗 强调病因治强调病因治 各种治疗（铁剂、叶酸、激素、各种治疗（铁剂、叶酸、激素、EPOEPO、输血等）、输血等） 兰州大学第二医院 张连生张连生2012-11-07弥漫性血管内凝血诊治思考弥漫性血管内凝血诊治思考Disseminated Intravascular CoagulationDisseminated Intravascular Coagulation，DICDICDeath is comingvOnce DIC is well-established the mortality remains very high and many of the treat

5、ment modalities are not usually successfulEducation programme for the annual congress of the European Hematology Association | 2012; 6（1）弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血（DICDIC）出血、微循环障碍、栓塞症状、出血、微循环障碍、栓塞症状、微血管病性溶血微血管病性溶血多种病因多种病因继发纤溶继发纤溶出血出血综合征综合征凝血凝血 病因病因 v 感染性疾病感染性疾病 占占31-43%31-43%，包括细菌感染、病毒感染及，包括细菌感染、病毒感染及其他其他v 恶性

6、肿瘤恶性肿瘤 占占24-34% 24-34% ，各种恶性肿瘤均可，急性早幼，各种恶性肿瘤均可，急性早幼粒细胞白血病典型且常见粒细胞白血病典型且常见v 病理产科病理产科 占占4-12%4-12%，羊水栓塞、死胎滞留、妊高征等，羊水栓塞、死胎滞留、妊高征等v 手术及创伤手术及创伤 占占1-5%1-5%，烧伤、挤压伤等，烧伤、挤压伤等v 其他各种疾病的严重状态其他各种疾病的严重状态 如如休克、休克、 SIRSSIRS、急性胰腺、急性胰腺炎、重症肝炎、免疫及炎、重症肝炎、免疫及SLESLE等等发 病 机 制发 病 机 制纤溶酶激活纤溶酶激活继发纤溶继发纤溶各种各种病因病因因子消耗因子消耗促凝物质入血促

7、凝物质入血v 血管内皮损伤血管内皮损伤v 组织损伤组织损伤 v 血细胞破坏血细胞破坏complex pathophysiology临 床 表 现临 床 表 现v基本症状：基本症状：出血出血、休克、休克、栓塞栓塞、溶血、溶血。表。表现程度悬殊很大。出血与血栓并存现程度悬殊很大。出血与血栓并存( (以谁为主以谁为主) ) 出血出血：出血点、紫癜、针眼部位出血、皮下血肿等出血点、紫癜、针眼部位出血、皮下血肿等 栓塞栓塞： 终末器官微血管血栓形成所致缺血、缺氧所终末器官微血管血栓形成所致缺血、缺氧所 致。脑、肺、心、肾等。致。脑、肺、心、肾等。50%DIC50%DIC合并多器合并多器 官衰竭（官衰竭（

8、MSOFMSOF） 休克休克 DICDIC vsepsis-induced DIC -kidney injuryvtrauma-related DIC -ARDSvAPL-DIC fibrinolytic prothromboticvSepsis-DIC prothrombotic fibrinolyticvAll the same, if the uncontrolled intravascular coagulation continues unabated, multi-organ failure is often a common outcome in any of these con

9、ditionsv“compensated” DIC - laboratory abnormalities关 于 分 期关 于 分 期 出血出血综合征综合征凝血凝血继发纤溶继发纤溶多种病因多种病因高凝高凝消耗性低凝消耗性低凝继发纤亢继发纤亢Forget about it Forget about it ！实 验 检 查实 验 检 查v 凝血因子消耗的检查：凝血因子消耗的检查： 1 1 血小板计数进行性减少血小板计数进行性减少 动态！动态！ 2 2 纤维蛋白原定量减少纤维蛋白原定量减少 1.5g/L 1.5g/L（关键但）（关键但） 3 3 血浆凝血酶原时间延长（血浆凝血酶原时间延长（PTPT）

10、外外IIII、V V、VIIVII、X X 4 APTT4 APTT延长延长 内内VIIIVIII、IXIX、XIXI 5 AT-III 5 AT-III 活性活性 60%50109L，方可避免严重的出血。v输入血小板的有效作用时间，一般约48小时v病情未予良好控制者，需13天重复输注。凝血因子补充的时机凝血因子补充的时机（不要火上浇油 灭火浇油）纤维蛋白原纤维蛋白原v 急性DIC有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。v 首剂24g，静脉滴注v 以后根据纤维蛋白原含量而补充，使之1.0g/Lv 纤维蛋白原半衰期达96144小时，在恢复到1.0g/L以上或无明显纤溶亢进的患者，24小时后一般不

11、需要重复使用。凝血因子补充的时机凝血因子补充的时机（不要火上浇油 灭火浇油）其他凝血因子制剂：其他凝血因子制剂：从理论上讲，DIC的中、晚期，可出现多种凝血因子的缺乏，故在病情需要和条件许可的情况下，可酌用下列凝血因子制剂：a.a. 凝血酶原复合物（凝血酶原复合物（PCCPCC）：）：剂量为2040Ukg ，每次以5葡萄糖液50ml 稀释，要求在30分钟内静脉滴注完毕。每日12次；b.b. 因子因子C C 浓缩剂：浓缩剂：剂量为每次2040Ukg ，使用时以缓冲液稀释，20分钟内静脉输注完毕，1次/日；c.c. 维生素维生素K K ：在急性DIC时的应用价值有限，但是在亚急性和慢性型DIC患者

12、，作为一种辅助性凝血因子补充剂仍有一定价值。凝血因子补充的时机凝血因子补充的时机（不要火上浇油 灭火浇油）抗纤溶药物的使用抗纤溶药物的使用 hyper-fibrinolysis in DIC is secondary to excess thrombin generation and is a natural reactionary process to deal with the uncontrolled thrombin generation. 慎重应用，慎重应用，新近多数学者再次强调，抗纤溶药如六氨基乙酸、止血环酸的使新近多数学者再次强调，抗纤溶药如六氨基乙酸、止血环酸的使用，通常是危险

13、的。用，通常是危险的。因此，抗纤溶药绝对不能应用于DIC过程尚在继续的病人。抗纤溶治疗只在原发病治疗、抗凝治疗、补充凝血因子等3个治疗程序已经采用，DIC过程基本停止，若纤抗明显，也应在抗凝基础上小心试用。（不要雪上加霜）（不要雪上加霜）NEW DRUGsv rAT-v Thrombomodulin 血栓调节蛋白 natural anticoagulant 结合在凝血酶上而调节蛋白C，因依靠凝血酶的量，所以优于激活的蛋白C combined with heparin organ protective effect (SOFA) malignancy-related DIC if lower p

14、lasma ADAMTS-13 （血管性血友病因子裂解蛋白酶）activity at the time of diagnosis poorer outcomev Activated protein C natural anticoagulant reduced mortality in severe sepsisv Protease inhibitors Synthetic protease inhibitors like gabexate or nafamstat mesilate, originally developed as an antitrypsin agent for pancr

15、eatitis, was noted to have antithrombin activity.v It was found to be more successful than heparin in the treatment of DIC accompanied by bleeding diathesis in some earlier studies. v Japanese consensus on DIC recommends its use in patients with hemorrhage immediately after an operation or where the

16、re is a marked decrease in platelet count.v IL-10 炎症负性调节因子病例一病例一v女女 3131岁，产后大出血，岁，产后大出血，2424小时输血近小时输血近3000ml3000ml，新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆1000ml1000ml，冷沉淀，冷沉淀3030单单位，血小板位，血小板3 3个单位个单位vAPTTAPTT、PTPT均延长均延长2 2倍以上倍以上vFbFb 0.2g/L 0.2g/LvPltPlt 20 2010109 9/L/LvD-dimerD-dimer 强阳性强阳性v子宫切除、肝素子宫切除、肝素150mg/d150mg/d、凝血因

17、子补充、凝血因子补充、支持治疗等支持治疗等病例二病例二v女女 4545岁岁 右下肢深静脉栓塞放置滤网术后天，原阴右下肢深静脉栓塞放置滤网术后天，原阴道流血加重，皮肤片状瘀斑，扎针处甚道流血加重，皮肤片状瘀斑，扎针处甚vPTPT明显延长、明显延长、APTTAPTT正常正常vFbFb 0.6g/L-0.06g/L 0.6g/L-0.06g/LvPltPlt 80 8010109 9/L-23/L-2310109 9/L/LvD-dimerD-dimer 阳性阳性-强阳性强阳性v肝素肝素150-200mg/24h 150-200mg/24h 冷沉淀、凝血酶原复合物冷沉淀、凝血酶原复合物v3 3天后病

18、情好转停药，再度出血加重、试验阳性，天后病情好转停药，再度出血加重、试验阳性，再次给予上述治疗，好转再次给予上述治疗，好转v3 3月后死于肾衰月后死于肾衰病例三病例三v男男 106106岁，岁，COPD,COPD,皮肤多处瘀斑、针眼处明皮肤多处瘀斑、针眼处明显新鲜出血显新鲜出血vAPTTAPTT延长延长2 2倍以上、倍以上、PTPT正常正常vFbFb 1.1g/L 1.1g/LvPltPlt 50 5010109 9/L/LvFDP FDP 阳性阳性-D-dimer-D-dimer阳性阳性v低分子肝素低分子肝素4000u q12h4000u q12h、新鲜冰冻血浆、新鲜冰冻血浆400ml400

19、ml、3 3天后病情明显好转，继用天后病情明显好转，继用1515天天病例四病例四v女女 3636岁岁 妇产科护士妇产科护士 二胎二胎 产后大出血产后大出血 休克休克vAPTTAPTT、PTPT均延长均延长3 3倍以上，倍以上，FbFb 0.3g/L 0.3g/L，PltPlt 101010109 9/L/L，D-dimerD-dimer 强阳性强阳性v经抗凝、补充凝血因子、切子宫等治疗，经抗凝、补充凝血因子、切子宫等治疗， APTTAPTT、PTPT稍好转，稍好转，Fb0.5g/LFb0.5g/L，PltPlt 30 3010109 9/L/L，D-dimerD-dimer 弱阳弱阳性性v腹部

20、伤口渗血、引流鲜血腹部伤口渗血、引流鲜血7000ml7000ml，腹部进行性膨隆，腹部进行性膨隆呈儿头大、虽输血仍呈儿头大、虽输血仍HB40g/LHB40g/Lv手术手术+ +抗凝（抗凝（100mg100mg肝素）肝素）+ + 凝血因子凝血因子v康复康复病例五病例五v女女 2626岁岁 二胎二胎 顺差顺差 产后大出血产后大出血 血压测不到，血压测不到， APTTAPTT延长延长2 2倍以上，倍以上，FbFb 0.3g/L 0.3g/L，PltPlt 67 6710109 9/L./L.家家属闹得厉害属闹得厉害v急诊手术切子宫、纱布压迫止血，输注冷沉淀、急诊手术切子宫、纱布压迫止血，输注冷沉淀、

21、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。术后引流血液纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。术后引流血液较多，昏迷、较多，昏迷、 APTTAPTT延长延长2 2倍以上，倍以上，FbFb 0.2g/L 0.2g/L，PltPlt 232310109 9/L/L、肝肾功差、肝肾功差v肝素肝素125mg125mg、补充凝血因子等，、补充凝血因子等，3 3小时候出血减少，小时候出血减少，2424小时病情稳定，继而好转，第三天手术取纱布。小时病情稳定，继而好转，第三天手术取纱布。肝肾功恢复。肝肾功恢复。病例六病例六v男男 3939岁，重症胰腺炎，岁，重症胰腺炎，MODSMODS，严重出血，严重出血vAPTTAPTT、PTP

22、T均延长均延长2-32-3倍倍vFbFb 0.43g/L 0.43g/LvPltPlt 103-23 103-2310109 9/L/LvD-dimerD-dimer 强阳性强阳性v补充凝血因子、血小板、输血，出血仍重补充凝血因子、血小板、输血，出血仍重v肝素肝素100mg/24h100mg/24h，补充凝血因子，病情好转，补充凝血因子，病情好转200200例例DICDIC病例分析病例分析v从从19981998年至年至20092009年年1212月共治疗兰大二院及甘月共治疗兰大二院及甘肃省妇幼医院肃省妇幼医院290290例例DICDIC病例，纳入统计者病例，纳入统计者197197例。其中女性例。其中女性166166例，男性例，男性3131例；产科意例；产科意