健康状况登记表格

1、编号 省 市 区 街道健康状况登记表会员类型普通会员 银卡会员 金卡会员会员编号建档日期 年 月 日姓 名性 别男 女出生日期 年 月 日民 族身份证号码文化程度职 业婚姻状况已婚 未婚 离异 丧偶固定电话手机家庭住址邮政编码血 型A型 B型 O型 AB型 RH阴性 其他特殊血型 不清楚 睡 眠良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾 睡不熟大 小 便大便： 次/d；有无规律：正常 秘结 腹泻 失禁小便： 次/d；有无规律：正常 夜尿潴留 失禁遗尿生活事件丧偶（两年之内） 目前独居 一年之内住院治疗 子女分家生活其他 体检状况很少体检 每年一次 每年两次 每年三次及以上每年保健品方面花费500及以下

2、 500-1999 2000-2999 3000-4999 5000-9999 10000以上更关注哪一方面保健心脑血管 糖尿病 肠胃保养 肝胆养护 骨骼关节养护 睡眠健康 减肥 内分泌调节 抗衰老饮食习惯荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 其它 常用药物备注记录人签字： 会员签字： 审核人签字： 推荐精选健康状况评估表（一）编号： 建档日期： 年 月 日 记录人签字： 个人资料姓 名性 别出生日期 年 月 日民 族婚 否文化程度职 业电 话电子邮件住 址邮政编码购买时间购买方式使用形式内服 外用使用剂量针对症状过 敏 史药物 食物 其他遗传病史高血压 糖尿病 肿瘤 其他护理查体体

3、 温脉 搏 下/分呼 吸血 压体 重 Kg四肢活动皮肤粘膜青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;溃疡及疤痕心理状态开朗 焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑 思念疾病态度明朗 不了解 正确 不正确 全身营养情 况良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质生活习惯饮 食喜： 忌： 睡 眠良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾 睡不熟大 小 便大便： 次/d；有无规律：正常 秘结 腹泻 失禁小便： 次/d；有无规律：正常 夜尿潴留 失禁遗尿嗜 好爱好： 嗜好： 现存健康问题脑血管疾病缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 其它 心脏疾病心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血运重建

4、 充血性心力衰竭 心前区疼痛 其它 血管疾病夹层动脉瘤 动脉闭塞性疾病 其它 消化系统疾病胃十二指肠溃疡 返流性食管炎 慢性胃炎 溃疡性结肠炎肝炎胆囊炎胆石症脂肪肝高脂血症 痔疮 其他 呼吸系统疾病COPD 肺炎 支气管炎 支气管哮喘 肺结核 其他 肾脏疾病糖尿病肾病 肾功能衰竭 急性肾炎 慢性肾炎 泌尿系统结石 泌尿系统感染 其它 推荐精选其它疾病 用药情况用药1用药2用药3其他 备注表格说明：1. 主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。2. “档案编号”编码要求：省份代码城市代码地区拼音字头A四

5、位数字代码；其中：省、市代码由当地简称代替，A是千位排满顾客后向B升，四位数字代码为自然排序。推荐精选健康状况评估表（二）健康附件附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字：日期： 年 月 日附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字：日期： 年 月 日附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字：日期： 年 月 日表格说明：主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。推荐精选产品购买记录表会员编号： 会员姓名： 购买日期产品型号购买数量针对健康症状使用对象享受优惠记录人签字表格说明：（1） “使用对象”：是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四种人群。（2） “享受优惠”：是指顾客在购买加盟店所售商品时是否享受、并且享受了哪种优惠政策。（3） 此记录表由康健家园工作人员填写，应与顾客持有的康健家园会员卡中记录的购买记录情况相吻合，以便于顾客能够享受到为其提供的各项专业健康管理服务和优惠。推荐精