透析蛋白和能量摄入的平衡艺术

1、透析患者蛋白和能量摄入的平衡艺术与高血压、高血脂等危险因素相比，营养不良是透析患者死亡的最强预测因子 N Engl J Med 1993血白蛋白血白蛋白4g/dl，死亡风险死亡风险显著增加显著增加国际营养指南推荐：正常CKD1-4CKD5HDCKD5PD0.830-370.6-0.850%HBV35 60yrs30-35 60yrs1.250%HBV35 60yrs30-35 60yrs1.2-1.350%HBV35 60yrs30-35 60yrsAm J Kid Dis 2001,37:S66J Am Diet Assoc 2004,104:404HBV: high biological

2、value指通过系统性指通过系统性文献搜索和证据回顾文献搜索和证据回顾开发出的临床实践推开发出的临床实践推荐，目的是改善医疗服务质量，避免不必要干预措施。荐，目的是改善医疗服务质量，避免不必要干预措施。指南只是建议，无法替代医生自己的知识和技能。指南只是建议，无法替代医生自己的知识和技能。什么是临床实践指南？2001年 透析患者营养及饮食现状透析患者营养及饮食现状 透析营养面临的问题与挑战透析营养面临的问题与挑战流行病学：蛋白饮食对血透生存率的影响 Am J Kidney Dis 2006; 48:37-49DOPPS研究是一项包含12个国家血透患者的横断面研究，起始于1996年，现已进入第5

3、期研究（DOPPS 5期，共计3.5万HD）。自DOPPS 4期（2011年）开始，中国北上广地区的部分血透患者也被纳入。血透患者蛋白质摄入血透患者营养状况中国透析患者营养治疗的现状营养紊乱营养紊乱充血性心衰充血性心衰高磷血症高磷血症高脂血症高脂血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗残肾丢失残肾丢失优质蛋白摄入不足优质蛋白摄入不足热卡热卡/ /胆固醇胆固醇分配不合理分配不合理蛋白质摄入过多蛋白质摄入过多水分摄入过多水分摄入过多过度担忧营养不良过度担忧营养不良进入透析后放开饮食进入透析后放开饮食缺乏营养师指导缺乏营养师指导饮食搭配不合理饮食搭配不合理J Chen. J Ren Nutri 2013 透析患者营

4、养及饮食现状透析患者营养及饮食现状 透析营养面临的问题与挑战透析营养面临的问题与挑战 指南推荐的目标适用于什么患者？指南推荐的目标适用于什么患者？ 如何优化饮食？如何优化饮食？从改善营养角度看，并不始终需要高蛋白摄入提高蛋白摄入量并不能改善MHD患者营养情况，对没有严重营养不良的患者，DPI 0.9g/kg/d、DEI 28g/kg/d足以维持患者的营养代谢。个体化饮食（0.92g/kg/d)+KA联合充分透析（Kt/V1.0）2个月能显著改善血透患者营养不良（血白蛋白29.835.2g/dl），稳定残余肾功能。Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 1212Am

5、 J Nephrol 2006;26(suppl 1):1-28Kt/VDPI从氮平衡角度来看，高蛋白饮食可操作性差高蛋白饮食（1.21.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者每周血透14小时，或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡（g/kg/day）Perit Dial Int. 2001;21(5):509-15.Am J Clin Nutr 200830,075 MHD从磷平衡角度来看，高蛋白饮食不可避免导致高磷血症研究设计研究设计:为期为期4个月、前瞻性、随机、对照临床研究个月、前瞻性、随机、对照临床研究 对照对照DPI ：1.01.2g/kg BW/day限蛋白限蛋白 0.8g/

6、kg BW/day+Keto acids 12#/d2 month2 month40 名血透患者伴难治性高磷血症名血透患者伴难治性高磷血症总热卡摄入总热卡摄入: 30-35kcal/kg/d，磷摄入，磷摄入: 600 mg/dHM Li, J Chen. Blood Purif 2011短期限蛋白短期限蛋白+ +酮酸治疗可纠正血透患者高磷血症酮酸治疗可纠正血透患者高磷血症短期限蛋白饮食短期限蛋白饮食+酮酸治疗能维持各项营养指标稳定，纠正酸中毒。酮酸治疗能维持各项营养指标稳定，纠正酸中毒。HM Li, J Chen. Blood Purif 2011短期应用限蛋白饮食短期应用限蛋白饮食+酮酸治疗

7、能安全、快速、有效地纠正酮酸治疗能安全、快速、有效地纠正血透患者高磷血症，为其他治疗创造条件。血透患者高磷血症，为其他治疗创造条件。HM Li, J Chen. Blood Purif 2011限蛋白组磷的摄入显著下降限蛋白+ +酮酸快速降磷的可能原因低蛋白饮食限制了磷的摄入 ；-酮酸作为钙磷螯合剂降低了血磷水平； -酮酸促进蛋白合成增加改善氮平衡，抑制细胞内磷的释放 ；酮酸代谢过程中利用磷增加；纠正代谢性酸中毒致使骨钙磷沉积增加。HM Li, J Chen. Blood Purif 2011从残余肾功能角度， 1.0-1.2g/kg/d的高蛋白饮食不利于保护腹透患者的残余肾功能 Nephro

8、l Dial Transplant. 2009研究设计研究设计:(1) 短期氮平衡研究短期氮平衡研究34名新进名新进PD患者随机接受不同蛋白饮食（患者随机接受不同蛋白饮食（ 1.2, 0.9 or 0.6 g protein/kg IBW/day）10天天(2) 12个月前瞻性研究个月前瞻性研究60名新进名新进PD患者随机接受不同蛋白饮食患者随机接受不同蛋白饮食 所有患者均达到正氮平衡所有患者均达到正氮平衡 所有患者均能维持营养平衡所有患者均能维持营养平衡 Nephrol Dial Transplant. 2009Nephrol Dial Transplant 2009在新进治疗的在新进治疗的

9、PD患者中，患者中，0.6-0.8 g/kg/d的的饮食蛋白摄入在营养方面是饮食蛋白摄入在营养方面是安全安全的，不会的，不会导致营养不良；导致营养不良；随访随访1年显示年显示PD患者接受患者接受LPD（ 0.6-0.8g /kg/d）+酮酸治疗酮酸治疗有助于残肾功能保护有助于残肾功能保护。指南推荐的每日蛋白摄入量指南推荐的每日蛋白摄入量不适用于所有透析患者。不适用于所有透析患者。透析患者蛋白能量摄入的建议 合适合适的蛋白摄入量的蛋白摄入量0.8-1.2g/kg/d 选择优质蛋白选择优质蛋白 补充酮酸补充酮酸 避免磷含量高的食物避免磷含量高的食物 合适合适的能量摄入的能量摄入量量 合适合适的透析剂量的透析剂量优化蛋白饮食优化蛋白饮食+酮酸治疗的意义酮酸治疗的意义酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.Chin J Nephrol,2005;21(7):421-4l 优化蛋白饮食优化蛋白饮食+ -酮酸制剂治疗有多方面优点酮酸制剂治疗有多方面优点慢性肾脏病蛋白营养治疗