浙江医疗保险政策问答-浙江医保中心教程文件

1、浙江省医疗保险政策问答（全省 1-50 ）1、什么是基本医疗保险制度？基本医疗保险制度是国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保 人因患病而就医时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。目前我省基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度。2、什么是职工基本医疗保险？ 职工基本医疗保险制度是国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人 单位和在职职工共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的 社会保险制度。3、职工基本医疗保险的基本原则是什么？ 按照国务院关于建立城镇职工基本医疗

2、保险制度的决定 （国发 1998 44 号）规定，职工基本 医疗保险改革的基本原则是： 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应； 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和 职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。4、为什么用人单位和职工要共同缴纳医疗保险费？共同负担的筹资机制有利于拓宽医疗保险费的筹资渠道，使资金来源更广、更稳定，职工的基本医 疗待遇更有保障；有利于增强职工个人的自我保障意识和医疗费用节约意识，减少不合理的医疗费 用支出。5、城镇职工基本医疗保险与商业医疗保险有何区别？ 城镇职工基本医疗保

3、险和商业医疗保险都是我国多层次医疗保险的内容， 两者都为参保人员患病时 提供特定的物质帮助。但两者具有较大的区别，其主要区别是：城镇职工基本医疗保险属于社会保 险，它由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加；城镇职工基本医疗保险的资金 来自于用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费以及国家的补贴，医疗保险基金由政府统一筹集、使 用和管理； 基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，其作用是保障职工的基本医疗需求。而商业医疗保险没有强制性，是否参加完全根据参保人意愿； 商业保险实行自愿投保、等价交换，保险率视险情而定，实行有收有偿，多投多保，少投少保，不

4、 投不保的给付办法，其以赢利为目的，按商业原则自主经营，自负盈亏，自我发展。6、什么是城乡居民基本医疗保险？ 将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合而成的， 统一面向不属于职工基本医疗 保险覆盖范围的城乡居民的社会保险制度。7、城乡居民基本医疗保险缴费是如何规定的？城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资模式。享受最低生活保障的人、丧失 劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等个人缴费部分，由政府给予补 贴。8、学生参加基本医疗保险有何规定？ 学生参加城乡居民基本医疗保险坚持自愿原则，对在校中小学生和在校大学生，鼓励不分户籍按学 籍所在地统一参加

5、城乡居民基本医疗保险，所需费用由个人（家庭）和政府共同承担。9、关于新生儿参加城乡基本医疗保险有何规定 符合统筹区参保条件的新生儿， 在规定时间内办理参保登记手续并按标准缴纳城乡居民基本医疗保 险费的，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。10、为什么基本医疗保险管理和服务要实行社会化和属地化？ 基本医疗保险管理和服务的社会化和属地化，是社会医疗保险制度的一个基本原则和重要标志。它 一方面可以打破不同身份界限有利于均衡不同单位之间的医疗费负担，创造公平竞争的社会环境； 另一方面体现了国家对劳动者基本权益的保障，有利于促进劳动力的合理流动，解除职工的后顾之 忧；同时通过扩大筹资渠道有利于发挥

6、社会互助共济功能， 增强基本医疗保险基金抵御风险的能力。11、什么是基本医疗保险缴费年限？ 基本医疗保险缴费年限是指按照统筹区医保政策规定足额缴纳基本医疗保险费的年限。 职工符合国 家和省规定可以计算连续工龄的年限，可视作基本医疗保险连续缴费年限。12、退休人员需要缴纳基本医疗保险费吗？ 按照法律规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到统筹区规定年限 的，退休后不再缴纳基本医疗保险费；未达到规定年限的，可以缴费至统筹区规定年限。13、何为中断参保？符合参保条件，但未在符合参保条件之月起3 个月内办理参保手续或未在规定时间内续保缴费的，视为中断。一般中断后重新续保的，需连

7、续缴费一定期限后才能正常享受基本医疗保险待遇。14、什么是基本医疗保险关系转移接续？即基本医疗保险参保人在发生参保制度类型变更、不同统筹地区间流动情况时，为保障其基本医疗 保险关系能够顺畅衔接，医疗保险管理部门为其办理基本医疗保险关系变更、转移和接受的过程。 个人跨统筹区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。15、什么是基本医疗保险基金？ 按照法律规定，由参加医疗保险的用人单位和个人缴纳规定医疗保险费，加上政府财政补贴以及利 息收入等汇集而成的、为参保人提供基本医疗保障的专项资金。16、什么是基本医疗保险个人账户？医疗保险 经办机构 按照国家规定为参保人以个人名义建立的医疗保

8、险账户， 账户资金来源于个人缴 纳的医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费的一定比例， 以支付应由参保人个人负担的政策规定 的医疗费用。17、什么是住院统筹和门诊统筹？ 由基本医疗保险统筹基金为参保人住院基本医疗服务或门诊基本医疗服务提供资金支持的制度安 排。18. 什么是统筹基金起付标准和最高支付限额？ 所谓统筹基金的起付标准即基本医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进 行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用统筹基金不予支付。统筹基金年度最高支付限额即统筹基金支付封顶线， 是基本医疗保险统筹基金对参保人一个医保年 度内发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额。19、

9、什么是共付比例？ 参保人所发生的在起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的医疗费用，由基本医疗保险统筹 基金和参保人分别承担的比例。20、什么是个人自理？ 是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗） ，以及基本医疗保险 药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例的费用。21、什么是个人自负？ 是指普通门诊、住院起付标准部分以及普通门诊、住院和规定病种门诊医疗费中应由个人按比例承 担的部分费用。22、什么是个人自费？ 参保人实际发生的医疗费用中， 按照有关规定不属于基本医疗保险支付范围而由个人全部支付的费 用。23、就医期间哪些费用应由参保人个人承担？ 个人应承担

10、的费用包括自费、自理、自负三部分。24、什么是基本医疗保险三大目录？ 是指基本医疗保险药品目录 、基本医疗保险诊疗项目目录 、基本医疗保险医疗服务设施标准 基本医疗保险药品目录 是保证参保人基本治疗需要， 由基本医疗保险基金支付费用的药品范围； 基本医疗保险诊疗项目目录是保证参保人基本诊疗需要，由基本医疗保险基金支付费用的诊疗 项目和医用耗材的范围；基本医疗保险医疗服务设施标准是保证参保人基本医疗需要，由基本医疗保险基金支付的，参 保人在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施及其费用支付范围。25、哪些费用可以列入基本医疗保险基金支付范围？ 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标

11、准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家 规定从基本医疗保险基金中支付。26、哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？ 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（1）应当从工伤保险基金中支付的； （ 2）应当由第三人负担的； （ 3）应当由公共卫生负担的； （ 4）在境外就医的； （5）超出规定的病种目录、药品 目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用以及其它超出诊疗项目的医疗费用。27、医疗保险甲、乙类药品是如何规定的？ 药品目录中的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，使用 甲类药品所发生的费用， 按基本医疗保险的规定支付； 乙类药品是可供临床治疗选择使用、

12、疗效好、 同类药品中比甲类药品价格略高的药品， 使用乙类药品所发生的费用， 先由参保人自理一定的比例， 再按基本医疗保险的规定支付。28、什么是医疗保险定点医疗机构和定点零售药店？ 医疗保险定点医疗机构，是指通过统筹区资格审查评估，与医疗保险经办机构签定服务协议，为基 本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。医疗保险定点零售药店，是指通过统筹区资格审查评估，并与医疗保险经办机构签定服务协议，为 基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店。医疗保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店统称为定点医药机构。29、什么是处方外配？ 处方外配是指参保人持医疗保险定点医疗机构处方，

13、在定点零售药店购药的行为。30、如何识别医疗保险定点医药机构？ 凡与医疗保险经办机构签订医疗服务协议的定点医药机构， 在显要位置都悬挂有医疗保险经办机构 统一发放的医疗保险定点标志或标牌。31、什么是直接结算？ 是指参保人只需持社会保障卡按规定向定点医药机构支付个人负担的费用， 其他由医疗保险基金支 付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构进行结算的行为。32、什么是零星报销？ 是指因特殊原因，参保人发生的医疗费用未能直接结算，先由参保人个人垫付，再按规定向医疗 保险经办机构办理报销手续的行为。33、什么是异地联网结算？ 是指参保人在统筹区外发生的医疗费用， 由医疗保险经办机构与异地联网结算医疗

14、机构进行结算的 行为。34、我省是什么时间基本实现全省范围内异地就医联网结算的？2011 年底， 我省基本实现省内跨市统筹地， 参保人持社会保障卡在联网医疗机构就医， 通过异地就 医联网结算系统实时结算。35、什么是社会保障卡？其主要功能是什么？ 社会保障卡是面向社会公众发行，应用于人力资源和社会保障各业务领域的集成电路卡。 其主要功能：一是记录参保人的基本信息和相关人力资源和社会保障业务信息，二是持卡人凭卡在 人力资源和社会保障信息系统终端办理相关业务，三是持卡人凭卡通过相应服务网点的专用设备， 查询本人的相关信息。社会保障卡还可以加载金融等其他功能。36、参保人异地就医待遇有何规定？ 参保

15、人异地就医执行全省统一的业务规范和目录标准，执行参保地基本医疗保险待遇标准。37、开展大病保险工作有什么目的意义？ 开展大病保险工作，是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障的一 项制度性安排， 是对基本医疗保障的有益补充。 开展这项工作， 是减轻人民群众大病医疗费用负担， 解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要，是建立健全多层次医疗保障体系、推进全民医保制度建 设的内在要求，是进一步体现互助共济、促进社会公平正义的重要举措。38、大病保险政策覆盖的对象有哪些？ 为深入贯彻省委十三届四次全会精神， 2014年 10月 28日浙江省人民政府办公厅关于加快建立和 完善大病保险

16、制度有关问题的通知 将职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员统一纳 入大病保险制度范围。39、大病保险有何特点？ 大病保险实行市级统筹，以设区市为单位统一组织实施，实行统一的政策体系、统一的筹资标准、 统一的待遇水平，基金实行统收统支。40、大病保险实行何种筹资机制？ 大病保险实行政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资，所需资金暂按政府或单位70%、个人 30%的比例，年初一次性从职工基本医疗保险、城乡基本医疗保险基金中整体划拨，其中职工个人缴费部分从个人账户中划转，没有个人账户的由参保人个人缴纳。41、大病保险筹资标准是多少？大病保险总的筹资标准原则上为人均每年 25 元。42、大病保

17、险的合规费用范围是如何规定的？ 参保人在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的医疗费用，以及通过谈判 纳入大病保险支付范围的高值药品的费用。43、目前通过谈判纳入我省大病保险支付范围的大病药品有哪些？ 根据浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等 15 种药品纳入大病保险支付范围的通知 （浙 人社发 2015 11 号）精神，以下药品纳入我省特殊药品大病保险支付范围：序号药品名称生产厂家通用名商品名1甲磺酸伊马替尼格列卫Novartis Pharma Stein AG, Switzerland2培美曲塞二钠力比泰Lilly France3吉非替尼易瑞沙AstraZeneca

18、UK Limited（ 英国 ）4多柔比星脂质体里葆多上海复旦张江生物医药股份有限公司5西妥昔单抗爱必妥Merck KGaA,Darmstadt6地西他滨晴唯可正大天晴药业集团股份有限公司7抗人 T 细胞兔免疫球蛋白ATG-Fresenius SFresenius Biotech GmbH8曲妥珠单抗赫赛汀Genentech Inc.9重组人凝血因子 VIIa诺其丹麦诺和诺德公司10利妥昔单抗美罗华上海罗氏制药有限公司11英夫利西单抗类克Cilag AG12碳酸镧福斯利诺Shire Pharmaceutical Contracts Limited13尼妥珠单抗泰欣生百泰药业生物有限公司14醋酸

19、兰瑞肽索马杜林IPSEN PHARMA BIOTECH15特立帕肽复泰奥法国 Eli Lilly Nederland B.V.注：特殊药品的支付范围按照浙江省大病保险特殊用药管理服务协议的相关规定执行，对特殊药品使用超出 协议规定或者应当享受赠药的部分，大病保险基金不予支付。44、参保人员在外地发生的大病药品费用，可以报销吗？ 参保人员按规定办理转外或长住外地登记备案手续后， 在统筹区外发生的符合大病保险规定的大病 药品费用，可按规定报销。45、骗保入刑的具体内容是什么？2014 年 4 月 24 日全国人大常委会通过了关于 中华人民共和国刑法 第二百六十六条的司法解释， 明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者 其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为” 。46、个人骗保多少金额以上可以移送公安机关处理？ 根据浙江省高级人民法院浙江省人民检察院关于我省执行诈骗罪“数额较大” 、“数额巨大” 、“数 额特别巨大”标准的意见 ，骗取医保基金超过 6000 元的，即可移送公安机关处理。47、国家深化医药卫生体制改革的总体目标是什么？到 2020 年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度