手足口病重症治疗

1、1 重症病例定义重症病例定义 患手足口病的病人出现神经系统受累、呼患手足口病的病人出现神经系统受累、呼 吸及循环功能障碍等表现，即为重症病例。重吸及循环功能障碍等表现，即为重症病例。重 症多发生于症多发生于5 5岁以下儿童，病情凶险，可致死亡岁以下儿童，病情凶险，可致死亡 或留后遗症，或留后遗症，主要由主要由EV71EV71引起。引起。 2 手足口病四阶段手足口病四阶段( (卫生部卫生部) ) 卫生部卫生部肠道病毒（肠道病毒（EV71EV71）诊疗指南）诊疗指南(2008(2008 年版年版) )将其分为将其分为4 4个阶段个阶段: : l手足口病手足口病疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎阶段阶段 l神

2、经系统受累阶段神经系统受累阶段 l心肺功能衰竭阶段心肺功能衰竭阶段 l生命体征稳定阶段生命体征稳定阶段 3 手足口病分期（台湾）手足口病分期（台湾） l 1 1期：发病期期：发病期, ,发热发热, ,口腔溃疡口腔溃疡, ,手、足、臀部皮疹手、足、臀部皮疹 l 2 2期：无菌性脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎期期：无菌性脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎期, ,表现为急表现为急 性肢体无力、肌阵挛、惊厥、意识模糊等性肢体无力、肌阵挛、惊厥、意识模糊等 4 l3A3A期：自主神经失调期，表现为出冷汗、四肢冰期：自主神经失调期，表现为出冷汗、四肢冰 冷、高血压、高血糖、血冷、高血压、高血糖、血WBCWBC升高、呼吸急促和

3、心升高、呼吸急促和心 率加快等症状，可出现肺水肿，以血压升高开始，率加快等症状，可出现肺水肿，以血压升高开始， 持续数小时至持续数小时至1d1d。 l3B3B期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出 量可能下降；可发生肺出血。如未获及时有效治量可能下降；可发生肺出血。如未获及时有效治 疗，收缩压会逐渐下降，低于同年龄正常值的下疗，收缩压会逐渐下降，低于同年龄正常值的下 限。限。 l4 4期：期： 恢复期恢复期 手足口病分期（台湾）手足口病分期（台湾） 5 重症病例主要特点重症病例主要特点 l年龄小于年龄小于5 5岁，尤岁，尤3 3岁以下婴幼儿多见岁以下婴

4、幼儿多见 l多起病后多起病后1 14 4天内发生天内发生 l主要表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、主要表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、 肺水肿、循环衰竭症状肺水肿、循环衰竭症状 l主要为主要为EV71EV71感染所致感染所致 6 重症病例临床表现重症病例临床表现 神经系统表现：神经系统表现：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑 干脑炎干脑炎 l 精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖 动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消 失失 l 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、危重病例可表现为频繁抽搐、昏

5、迷，脑水肿、 脑疝脑疝 7 重症病例临床表现重症病例临床表现 呼吸系统表现：呼吸系统表现：神经源性肺水肿、肺出血、中枢神经源性肺水肿、肺出血、中枢 性呼吸衰竭（如脑疝）性呼吸衰竭（如脑疝） l 呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红 色或血性泡沫液（痰）色或血性泡沫液（痰） l 呼吸节律改变呼吸节律改变 l 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 8 EV71EV71相关性肺水肿、肺出血相关性肺水肿、肺出血 l是重症最显著的临床征象是重症最显著的临床征象 l神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎）神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎） 中枢性中枢性

6、a a- -肾上腺素能神经兴奋，体循环血管肾上腺素能神经兴奋，体循环血管 收缩，短时大量血液涌入肺循环收缩，短时大量血液涌入肺循环 尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿 9 呼吸困难呼吸困难4H4H 呼吸困难呼吸困难12H12H 10 重症病例临床表现重症病例临床表现 循环系统表现：循环系统表现：延髓血管运动中枢严重损害延髓血管运动中枢严重损害 尸检：无明显心脏炎症尸检：无明显心脏炎症 l 心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失 l 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀， 毛细血管再

7、充盈时间明显延长毛细血管再充盈时间明显延长 l 面色苍白，口唇发绀面色苍白，口唇发绀 l 血压升高或下降血压升高或下降 11 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2 2秒秒 12 危重症病例的早期识别危重症病例的早期识别 年龄小于年龄小于5 5岁，尤其岁，尤其3 3岁患儿，可在短期内发展为危重病例岁患儿，可在短期内发展为危重病例 l 持续高热持续高热 l 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、抽搐等中枢神经系统症状精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、抽搐等中枢神经系统症状 l 呼吸心率增快呼吸心率增快 l 高血压高血压 l 出

8、冷汗、末梢循环不良出冷汗、末梢循环不良 l 血常规血常规WBCWBC计数明显增高计数明显增高 l 血糖升高血糖升高 13 危重病例危重病例 1、主要指标、主要指标 出现呕吐、精神差、易惊、肢体无力或震颤、抖出现呕吐、精神差、易惊、肢体无力或震颤、抖 动等中枢神经系统症状，意识障碍严重或快速加动等中枢神经系统症状，意识障碍严重或快速加 重重 末梢循环不良，严重者（末梢循环不良，严重者（CRT显著延长）预后差显著延长）预后差 并有肺出血可能并有肺出血可能 心率明显增快心率明显增快/高血压高血压/低血压低血压 出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，胸片提出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，胸片提 出肺

9、部改变出肺部改变 年龄年龄5岁儿童岁儿童 14 危重病例危重病例 2、次要指标：、次要指标： 持续高热持续高热 常无皮疹或皮疹不典型常无皮疹或皮疹不典型 血常规血常规WBC计数增高或明显减低计数增高或明显减低 血糖明显升高血糖明显升高 符合：符合：1项主要指标或以上项主要指标或以上+1项次要指标或以项次要指标或以 上者考虑为危重症病例上者考虑为危重症病例 15 神经源性肺水肿的高危因素神经源性肺水肿的高危因素 l高血糖高血糖 l白细胞升高白细胞升高 l急性迟缓性瘫痪急性迟缓性瘫痪 三者共同构成神经三者共同构成神经 源源 性肺水肿高危因素性肺水肿高危因素 16 危重症前兆危重症前兆 l持续昏睡持

10、续昏睡 l频繁呕吐频繁呕吐 l肌阵挛逐渐加重或肌阵挛逐渐加重或/ /和抽搐和抽搐 17 死亡原因死亡原因 l神经源性肺水肿神经源性肺水肿 l脑干脑炎、脑疝脑干脑炎、脑疝 l循环功能衰竭循环功能衰竭 18 重症病例的实验室检查重症病例的实验室检查 l 外周血白细胞外周血白细胞 l 重症病例白细胞计数可明显升高重症病例白细胞计数可明显升高 l 血生化检查血生化检查 l 部分病例部分病例ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB轻度升高轻度升高 l 重症病例血糖可升高重症病例血糖可升高 l 血气血气 l 脑脊液检查脑脊液检查 l 外观清亮，压力增高外观清亮，压力增高 l 白细胞增多白细胞增多

11、l 蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 19 重症病例的物理学检查重症病例的物理学检查 l X X线胸片线胸片 双肺纹理增多，网格状、点片状、大片双肺纹理增多，网格状、点片状、大片 状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧 大片阴影大片阴影 l 头颅核磁共振头颅核磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主以脑干、脊髓灰质损害为主 l 脑电图脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可 出现棘（尖）慢波出现棘（尖）慢波 l 心电图心电图 无特异性改变，可见窦性心动过速或过无特异性改变，可见窦性心动

12、过速或过 缓，缓，ST-TST-T改变改变 20 21 重症病例治疗重症病例治疗 l 严密监测生命指征（定期评价），严密监测生命指征（定期评价），注意严重并发症。注意严重并发症。 l 吸氧（吸氧（鼻导管、面罩）鼻导管、面罩） l 确保两条静脉通道的畅通确保两条静脉通道的畅通 l 头肩抬高头肩抬高15-30度，插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）度，插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿） l 呼吸功能障碍时，气管插管使用正压机械通气呼吸功能障碍时，气管插管使用正压机械通气 l 避免刺激避免刺激 l 及时调节液体入量，维持血压稳定及水电解质平衡及时调节液体入量，维持血压稳定及水电解质平衡 l 肠道管理肠道管

13、理 22 重症病例重症病例治疗治疗 l控制颅内高压：控制颅内高压：20%20%甘露醇甘露醇0.50.51.0g/kg/1.0g/kg/次，根据病情每次，根据病情每3 36 6小时一小时一 次，次，202030min30min静脉注射，必要时加用速尿或甘油果糖。静脉注射，必要时加用速尿或甘油果糖。 l静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白: :大剂量丙球大剂量丙球1g/kg.1g/kg.次次2 2次，次，2g/kg.2g/kg.次次1 1次次 l糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗: :重症及危重症及早使用。参考剂量：甲基泼尼松龙重症及危重症及早使用。参考剂量：甲基泼尼松龙 1 12mg/2mg/（kgd

14、kgd）；地塞米松）；地塞米松0.20.20.5mg/0.5mg/（kgdkgd），病情进展快、），病情进展快、 凶险者甲基泼尼松龙凶险者甲基泼尼松龙10-20mg/kgd10-20mg/kgd（单次最大剂量不超过（单次最大剂量不超过1g1g）或地）或地 塞米松塞米松0.50.51.0mg / kgd1.0mg / kgd） l其他对症治疗：如降温、镇静、止惊、纠正电解质紊乱。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊、纠正电解质紊乱。 23 重症病例重症病例治疗治疗 l血管活性药物：根据血压、循环的变化可选用米血管活性药物：根据血压、循环的变化可选用米 力农、多巴胺、多巴酚丁胺、东莨菪碱等药物；力农、

15、多巴胺、多巴酚丁胺、东莨菪碱等药物； l监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 l抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。 l人工胶体、白蛋白、血浆等防治渗漏综合征人工胶体、白蛋白、血浆等防治渗漏综合征 l有效抗生素防治继发肺部感染有效抗生素防治继发肺部感染 l促进各脏器功能恢复药物促进各脏器功能恢复药物 24 气管插管和呼吸支持气管插管和呼吸支持 l有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管机械通气有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管机械通气 l呼吸机参数根据血气、呼吸机参数根据血气、X X线胸片结果随时调整线胸片结果随

16、时调整 l肺出血主要依靠呼吸机正压止血，特别是肺出血主要依靠呼吸机正压止血，特别是PEEPPEEP l频繁吸痰不利于止血频繁吸痰不利于止血 25 提示需要机械通气的征象提示需要机械通气的征象 l呼吸增快、表浅、节律不规整呼吸增快、表浅、节律不规整 l面部潮红、多汗面部潮红、多汗 l肢体抖动或易惊、抽风、双眼上翻进行性加重肢体抖动或易惊、抽风、双眼上翻进行性加重 l意识障碍进行性加重或昏迷意识障碍进行性加重或昏迷 l血压进行性升高血压进行性升高 l心率改变（快或慢）心率改变（快或慢） l四肢末端凉四肢末端凉 l疯疹疯疹 l皮肤花斑、紫绀皮肤花斑、紫绀 l胸片提示渗出性改变胸片提示渗出性改变 26

17、 诊断治疗关键点诊断治疗关键点 l从大量普通病例中识别出重症从大量普通病例中识别出重症 l积极监护和治疗重症积极监护和治疗重症 l防止重症进展成危重症防止重症进展成危重症 27 手足口病诊治中关键环节手足口病诊治中关键环节 l1.1.早期发现及诊断手足口病早期发现及诊断手足口病 l2.2.及时发现重症及时发现重症 一般重症：早期神经系统受累表现为惊吓、精神差、嗜睡，头痛、一般重症：早期神经系统受累表现为惊吓、精神差、嗜睡，头痛、 呕吐等，进一步发展除上述症状加重外，出现肌阵挛、肢体震颤、无呕吐等，进一步发展除上述症状加重外，出现肌阵挛、肢体震颤、无 力、肌张力低下、眼球震颤或眼球运动异常、异常

18、哭闹、惊恐眼神等力、肌张力低下、眼球震颤或眼球运动异常、异常哭闹、惊恐眼神等 危重症：神经系统受累进一步加重即进入心肺衰竭期（神经源性肺危重症：神经系统受累进一步加重即进入心肺衰竭期（神经源性肺 水肿期），表现为呼吸急促、心率增快、血压增高、烦躁不安、四肢水肿期），表现为呼吸急促、心率增快、血压增高、烦躁不安、四肢 末端凉、皮肤发花等，严重者昏迷、肺出血、血压下降或测不到等末端凉、皮肤发花等，严重者昏迷、肺出血、血压下降或测不到等 注意观察重症病人病情演变，及时查血象、血糖及胸片。注意观察重症病人病情演变，及时查血象、血糖及胸片。 l3.3.积极阻断一般重症病人进展为危重症病人：及早干预，及时

19、救治，积极阻断一般重症病人进展为危重症病人：及早干预，及时救治， 规范用药规范用药 28 手足口病重症治疗关键措施手足口病重症治疗关键措施 积极规范应用降低颅内压药物积极规范应用降低颅内压药物 静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 根据病情需要适时插管机械通气根据病情需要适时插管机械通气 维持水电解平衡，确保有效循环血量及灌注，适维持水电解平衡，确保有效循环血量及灌注，适 量应用血管活性药物量应用血管活性药物 29 30 重症病例临床表现重症病例临床表现 呼吸系统表现：呼吸系统表现：神经源性肺水肿、肺出血、中枢神经源性肺水肿、肺出血、中枢 性呼吸衰竭（如脑疝）性呼

20、吸衰竭（如脑疝） l 呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红 色或血性泡沫液（痰）色或血性泡沫液（痰） l 呼吸节律改变呼吸节律改变 l 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 31 重症病例临床表现重症病例临床表现 循环系统表现：循环系统表现：延髓血管运动中枢严重损害延髓血管运动中枢严重损害 尸检：无明显心脏炎症尸检：无明显心脏炎症 l 心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失 l 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀， 毛细血管再充盈时间明显延长毛细血管再充盈时间明

21、显延长 l 面色苍白，口唇发绀面色苍白，口唇发绀 l 血压升高或下降血压升高或下降 32 毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2 2秒秒 33 重症病例重症病例治疗治疗 l控制颅内高压：控制颅内高压：20%20%甘露醇甘露醇0.50.51.0g/kg/1.0g/kg/次，根据病情每次，根据病情每3 36 6小时一小时一 次，次，202030min30min静脉注射，必要时加用速尿或甘油果糖。静脉注射，必要时加用速尿或甘油果糖。 l静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白: :大剂量丙球大剂量丙球1g/kg.1g/kg.次次2 2

22、次，次，2g/kg.2g/kg.次次1 1次次 l糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗: :重症及危重症及早使用。参考剂量：甲基泼尼松龙重症及危重症及早使用。参考剂量：甲基泼尼松龙 1 12mg/2mg/（kgdkgd）；地塞米松）；地塞米松0.20.20.5mg/0.5mg/（kgdkgd），病情进展快、），病情进展快、 凶险者甲基泼尼松龙凶险者甲基泼尼松龙10-20mg/kgd10-20mg/kgd（单次最大剂量不超过（单次最大剂量不超过1g1g）或地）或地 塞米松塞米松0.50.51.0mg / kgd1.0mg / kgd） l其他对症治疗：如降温、镇静、止惊、纠正电解质紊乱。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊、纠正电解质紊乱。 34 重症病例重症病例治疗治疗 l血管活性药物：根据血压、循环的变化可选用米血管活性药物：根据血压、循环的变化可选用米 力农、多巴胺、多巴酚丁胺、东莨菪碱等药物；力农、多巴胺、多巴酚