术后早期炎性肠梗阻的诊治

1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减 术后早期炎性肠梗阻的诊治 （作者：单位：邮编：） 【关键词】炎性肠梗阻 术后早期炎性肠梗阻一般发生在腹部手术后1 3周，系指因手 术创伤或腹腔内炎症等导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同 时存在的肠梗阻1 o目前多主张非手术治疗，现将1999-2005 年间收治的21例结合文献报道如下。 1 一般资料 本组男性13例，女性8例。年龄在1565岁，平均年龄43岁。其中粘 连性肠梗阻松解术后10例，结直肠手术后6例，坏疽性胆囊炎 胆囊切除 术后3例，化脓性阑尾炎阑尾切除术后1例，外伤性脾、小肠破裂，脾切 除、小肠部分切除术后1例，梗阻出现于术后413d

2、,均符合早期炎性肠 梗阻诊断要点的条件1。1例手术治疗，术中发 现肠管粘连成团呈脑 回沟样改变2,未做处理而关腹，余均经非手术治疗痊愈，肠功能恢 复最短者5d,最长者13d，平均10d。 2讨论 21发病原因病人都有近期腹部手术史。术中广泛分离肠管粘连，肠 管长 时间、大面积暴露，肠管损伤，肠浆膜面广泛受损，腹腔内无菌性炎症物 质如腹腔内积血、积液坏死组织异物残留，加之腹膜炎等因素，造成肠壁 水肿、纤维蛋白渗出、肠管粘连 肠蠕动减弱及消失2,是引发术后 早期炎性肠梗阻的主要原因。 22表现特点早期炎性肠梗阻与其它肠梗阻有共同之处，都有呕吐、停止 排气及排便。亦有其特点：（1）近期腹部手术史，术

3、后可能有少量排气 排便。（2）梗阻出现后腹胀，但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显 著，腹部膨隆，粘连性肠梗阻手术中大面积分离粘连多为弥漫性腹部膨 隆，也可限于腹部的某一部位或伤口的下方，无肠型及蠕动波。腹部触 诊坚韧感，肠管粘连越严重，坚韧感越明显，触不到肠型及包块。叩诊为 实音，听诊肠鸣音弱 稀少或消失，听不到金属音及气过水音。（3）腹 痛相对较轻，出现剧烈腹痛应排除其他类型的肠梗阻。（4）无高热情况 3 o （ 5） X线及CT检查有特征性改变，极具 23诊断要点近期腹部手术史，尤其是反复手术病史。术后曾一度恢 复，进食后马上出现肠梗阻症状。腹胀重于腹痛，腹部坚韧。腹平片 有多个气液平面

4、，腹部CT可见病变区肠壁水肿增厚，肠攀成团，肠 腔内积液 积气 腹腔渗液等4,注意排除肠坏死情况。 24治疗原则是严密观察下的保守治疗法。其中包括禁食水，持续有 效的胃肠减压，减少液体滞留在消化道内。有作者报道单纯应用长减 压管 酸碱平衡。早期全胃肠外营养支持，给蛋白质 脂肪乳 氨基酸，同时还 可以给利尿剂排出多余水分，纠正营养不良，对减轻肠壁水肿加 速伤口愈 合有促进作用。应用肾上腺皮质激素及生长抑素，促进炎症 消退和粘连松 解，使肠管早日恢复畅通。同时应用广谱抗菌素控制感染，中药灌肠促进 肠蠕动恢复效果很好6。经过上述综合治疗大多数病人腹部会慢慢变 柔软肠鸣音日趋恢复，鼻胃管引流液减少，病

5、 人梗阻症状得到缓解，腹胀 消失，排气排便，本组病人平均10d恢复。其中一例粘连性肠梗阻松解术 后第8天再次出现梗阻，采取了手术治 疗，术中发现腹腔内粘连严重，肠 管襟成团块，呈大脑回沟样改变，未做其他处理关腹，使术后恢复时间延 长，应引以为戒。治疗同时密切观察病情，及时调整治疗方案。如病情加 重，腹胀持续，腹痛加重，体温升高，出现肠坏死症象，腹膜炎应中转手 术。 对术后早期炎性肠梗阻总有效率 7129% 5 o维持水 电解质 预防此病首先应提高对其认识，手术操作中保护肠管，避免钝性强行剥 离，减少或消除肠管粗糙面，减少肠管暴露面积和时间。手术结束时，用 生理盐水彻底冲洗腹腔，减少腹腔内坏死组

6、织 血液 炎症介质 炎细胞 因子的残留。对腹腔污染严重，术中分离面广泛，预计术后仍广泛粘连 时，更应提高警惕。避免过早进食，加强术后管理，改善营养状况。均为 有效预防措施。 术后早期炎性肠梗阻有其特殊性。掌握诊断及治疗原则非常重要，错误 手术不但不能寻找到梗阻部位，合征胎儿，认为这些淋巴囊与静脉循环 的连接延迟可解释暂时性的NT增加。 图IDown综合征胎儿超声标记 NT检测一般采用腹部超声，必要时可采用阴道超声，测量要求：获 得一 个较好的胎儿矢状切面。胎儿必须占据75%勺超声显像图面。 分清胎儿皮肤和羊膜。测量胎儿颈椎以上软组织和皮肤间的皮下半 透明组织的最大厚度。测量准确还在于超声设备的

7、性能（超声探头需达 3575MH乙经过训练的人员能熟练使用并与专业知识结合；所得测量结 胎儿位置、 果必须由另一专业机构常规核查；还与探头的放置是否正确、 妊娠妇女依从性有关；如果在限定的时间内作一些规定性的扫描项目可造 成10%病例资料不可能获得。因此筛查操作需充分的时间和技术，并结合 考虑妊娠周和妊娠年龄。 2妊娠早期NT筛查的评价 许多研究表明，Down综合征胎儿NT在妊娠11-14周增加3。遵循 英国胎儿医学基金会（FMF指南进行测量，约70%Dowi综合征胎儿NT 相应妊娠周的第95百分位。Down综合征的危险性随妊娠年龄增加 而增 加，随妊娠周增加而减小，因Down综合征胎儿较正常

8、妊娠胎儿 更易死 胎。妊娠早期胎儿NT随顶臀长度（crownrump length , CRL线性增加， FMF以CRL相应的NT第95百分位来校正妊娠周，妊娠10周的NT第 95百分位为22mm 14周为28mm结合NT妊娠年龄及妊 娠周，可计算出 每个胎儿发生Down综合征的危险，目前已有这样的商业软件。尽管不同 种族间NT测量有统计学差异，但无临床意义，因筛查阳性率是一样的， 因此可采用同一标准4。任何筛查试验的作用都依赖于研究人群中该 疾病的发病率，因此不适合将高危人群的筛查结果外推到普通人群，但 却需要评价普通人群NT筛查的前瞻性 研究。在非选择性人群，以1/300的危险截断值理论上

9、可检出75%Down 综合征胎儿，假阳性率5%这些胎儿主要危险是发生Down综合征，但也 包括其他主要的染色体异常，染色体正常且无可见异常结构的胎儿如NT 增加，其自然流产发生率也增加。 2006年2月云希荣：妊娠早期筛查Down综合征胎儿颈部半透明组 织厚 度的作用第1期2006年2月河北北方学院学报（医学版）第1期最近研 究表明，NT筛查必须采用标准化技术并结合考虑妊娠周及妊娠年龄。 GasiorekWiens等5报道德国 奥地利瑞士对21959例妊娠妇女的 前瞻性、多中心研究结果，参加研究的超声学家均获得FMF认证并采用其 软件结合妊娠年龄 CRL计算每例发生Dowr综合征的危险，以1/

10、300的 危险截断值可检出88%Dow综合征胎儿及87螟它染色体缺陷，假阳性率 13%以1/100的危险截断值可检出78%Down综合征胎儿及77螟它染色体 缺陷，假阳性率6% 1/300的危险截断值其假阳性率较高是因人群中35岁 以上妇女占36% Zoppi等 报 道10111例妊娠检查结果，以1/300的危 险截断值可检出90%Dow综合征胎儿及85%其它染色体缺陷，假阳性率 9%以1/100的危险截断 值可检出77%Dow综合征胎儿及70螟它染色体 缺陷，假阳性率3%该人群同样包含较多高龄妇女（妊娠年龄中位数为 33 岁）。Chasen 等7报道2131例妊娠早期检查结果，以1/300的

11、危险截断值可检出 833%Dowi综合征胎儿，认为采用FMF的方法在美利坚人群进行筛查 的 结果与其他国家一样。而独立于FMF网络以外的研究报道检出率则很 低，造成如此差异的可能原因包括研究人群 超声设备 超声人员训练、 筛查阳性率定义、妊娠及儿科随访差异。同时也说明若缺乏合适的超声训 练及质控，基于NT的Down综合征筛查是无效的。 由于不同中心的筛查操作有差异，促使FMF制定指南及质控系统。最 初的审查方案包括定期定量评价NT测量分布，并以5个随机选择图面的 全球定性检查作为补充。近来定性评价又具体化为评分系统， 并推荐至少 在训练阶段应评价录像带检查，以确保检测胎儿 NT,而 非胎儿与羊

12、膜间的距离。最近的两项研究均认为定量方法较定性检查更适 用于大规模的监控8。 近来有学者认为三维超声测量能保证真正的正中矢状面，不受胎位 的影响，减少获得可靠测量的时间并便于回顾性再评价。但最近研究 报道，二维与三维测量的差异小并采用同一参考值。当胎儿位置影响 清楚观察其颈部皱褶时，使用三维超声不可能有帮助，因此，比较二维与 三维超声在妊娠早期检查胎儿畸形的用处后认为应首选二维超声检查 9 o 3胎儿NT与母亲血清学标记联合筛查 胎儿NT筛查能在妊娠12周进行，而母亲血清学标记筛查传统于妊 娠 16周进行，而早期确诊畸形的优点是便于选择技术上或心理上损伤更小 的终止妊娠方式。若采用近年提出的两

13、步法则不会有这一好处，该方法包 括妊娠12周时NT测量及16周时血清学标记检查。这 是一个理论模式， 预期检出率85%假阳性率09%其正确性未经前瞻性研究检验，且父母们 不愿意等到第二次检查结束时才揭晓妊娠早期的检查结果。Canini等 10回顾性分析927例妊娠妇女妊娠早期 行NT PAPPAB hCG佥查， 同时妊娠中期行“三联法” (AFPuE3、hCG检查后认为，两步法带来拒 绝第一次检查结果这一伦理问题， 从而失去了妊娠早期终止妊娠的好处。Lam等11分析17590例妇女 (35岁以上占19%于妊娠早期行NT检查，同时妊娠中期行AFR hCG 检查后认为，两步法筛查Down综合征效果

14、最好。究竟该法是否可行？只 有等始于90年代末期英国的血清尿超声筛查研究(Serum Urine and Ultrasound Screening Study, SURUSS 及美国的妊娠早 中期评估非整倍体危险(First And Seco nd Trimester Evaluation of Risk for aneuploidy, FASTER结束后才能知晓。目前回顾性研究 提示，妊娠早期检查结果揭晓后很少父母愿意选择妊娠中期筛查，并 且妊娠早期结果揭晓及早期干预造成妊娠中期筛查预测值较低。从目 前已有的资料推测妊娠早期筛查干预后，于妊娠16周行第二次检查 时每多检出1例Down综合征至

15、少需要60次侵入性操作。且两步法的作 用并非如统计学模式预期的那样有效，Rozenberg等12计算两步 法只能检出80%假阳性率5%而非预期的检出率85%假阳性率1% NT、 (3 hCG PAPPA与妊娠年龄互不相关，因此妊娠早期可联用超声 血清 学标记筛查Dow n综合征。计算提示联合法可取得80%佥出率，假阳性 率5%,该法同样未经良好设计的前瞻性实验证实。von Kaisenberg等13报道德国3864例单胎妊娠的多中心研究结果。采用 FMF方法及1/300危险截断值，研究人群年龄中位数为33岁（35岁以上 占358%, NT筛查检出率为737%假阳性率48%结合NT妊 娠年龄及血

16、清 学标记可检出842%Dow综合征，889螟它染色体缺陷，假阳性率66% 并认为该结果与英国采用相同方法得出的结果一致。Bindra等14报道 15030例妇女的筛查结果，研究人群年龄中位数 为34岁（35岁以上占471%,妊娠早期结合妊娠年龄、胎儿NT及血 清学 标记（PAPPAB hCG检出率90%假阳性率5% Spencer等15回顾性 分析12339例妇女筛查结果，Down综合征检出率92%假阳性 率52%认 为远高于妊娠中期血清学标记筛查。Cicero等16对100 例Down综合征及400例染色体正常单胎妊娠妇女进行回顾性病例对照研 究后认为,上述方法可能检出90%Dowr综合征

17、胎儿，假阳性率 05% Wapner等17结合妊娠年龄、胎儿NT及血清学标记（以至少 1/270的危险截断值），对8,514例单胎妊娠妇女于妊娠早期进行多中心 研究筛查Down综合征及18三体综合征后报道，该方法检出852%Dow 综合征，假阳性率94%对35岁以上妊娠妇女其检出率898%假阳性率 152%认为结合妊娠年龄、胎儿NT及血清学标记（PAPPA （3 hCG于妊 娠早期筛查Down综合征，敏感性好，假阳性率可以接受。 妊娠中期AFP筛查最初用于检测胎儿神经管缺陷（如无脑 儿），目前妊娠早期尚无任何筛查方法适合该畸形。因此，妊娠早期方法 替代妊娠中期Down综合征筛查会对神经管缺陷的

18、检出产生严重的负面影 响，如广泛开展妊娠早期筛查Down综合征，至少应继续妊 娠中期检测AFP以发现神经管缺陷才算明智。 近来助孕术（ART后妊娠妇女的Down综合征筛查研究亦有报道。由于 助孕妇女年龄较大 ART后胎儿一胎盘内分泌影响，导致血清学标记存在 较高的假阳性率，导致筛查的假阳性率升高。Orlandi等18评价ART 后74例单胎妊娠（32例IVF、42例ICSI ）及30例双胎妊 娠（16例 IVF、14例ICSI ）妊娠早期行NT （采用FMF方法）、3 hCG PAPP礴查的结果后认为，医生应向ART后妇女询问假阳性率升高的可 能原因，今后有必要进行大样本研究以确认此观察结果，

19、并建立适 当的调整因子降低假阳性率。 4NT筛查的可接受性及咨询 Down综合征胎儿多见于35岁以上妊娠妇女，而该部分妇女传统上 被告 知考虑侵入性检查以除外此危险，因此可以推测其显然乐意接受NT筛 查，而年轻妇女认为自己是低危人群没有必要。 DeGraaf 等19 评价妊娠妇女对产前检查的了解及询问其喜欢的方法后报道，妇女们 对Down综合征及其产前筛查和诊断方法的了解有限，然而当被告知后， 绝大多数妇女明显喜欢妊娠早期筛查而忽视妊娠 10T5 周 Down 综合征妊娠的流产率。当被问及筛查的接受性时， 419年轻妇女表示 不愿意，而咼危组仅9% NT增加并不等于胎儿异常，一旦除外染色体缺陷

20、， 85%以上胎儿 NT45m啲妊娠最终分娩健康新生儿，NT45-64mr及65mm以上的几率 分 别为75呀口 45%20o NT第95百分位者应于妊娠中期行超声心动 图及 详细的超声检查，静脉导管多普勒流速测量对确认有染色体和/ 或心脏缺陷及那些预后相对较差的胎儿可能有帮助。许多作者强调检查前 告知父母NT筛查的可能含义，详细解释检查的目的及可供选择的筛查方 法。普遍认为对NT增加而核型正常组的咨询尤其困难。许多研究证实， 即使缺陷不可见时亦不可能排除伴随的缺陷，因为自然 流产的危险增加。因此有必要对所有NT增加而核型正常的胎儿进行 随 访，了解其伴随的胎儿发病率及死亡率。 妊娠早期筛查D

21、own综合征是产前诊断领域的一项令人欣喜的新进展。 目前的研究支持妊娠早期NT筛查至少检出75%以上Down综合征 胎 儿，假阳性率5%为得到满意的结果，应结合妊娠年龄和妊娠周并保证完 善的操作技术充分的检查时间及外界对检查质量的监控。妊娠早期联用 超声 血清学标记（PAPPA B hCG筛查可能提高Down综合征检出率。 参考文献 IMulvey S , Baker L , Edwards A, et al. Optimising the timing for nuchai translucency measurementJ, Prenat Diagn, 2002, 22 ：775777 2

22、Haak MC Barteli ngs MM Jackson DG et al. In creased nuchal tran sluce ncyis associated with jugular lymphatic distensionJ. Hum Reprod , 2002, 17: 10861092 3Faster T. First trimester nuchal translucency screeningfJ. J Ultrasound Med , 2002 , 21: 481483 4Chen M , Lam YH Tang MH et al. The effect of et

23、hnic origin on nu chai tran sluce ncy at 1014 weeks of gestatio n J. Prenat Diagn , 2002 , 22 (7) : 576578 5GasiorekWiens A , Tercanli S , Kozlowski P , et al. Screening for trisomy 21 by fetal nuchal translucency and maternal age: a multice nter project in Germa ny, Austria and Switzerla ndJ. Ultra

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26、(4) : 353359 9Michailidis GD Papageorgiou P, Economides DL. Assessment of fetal an atomy in the first trimester using twoa nd threedimensional ultrasoundJ. Br J Radiol , 2002, 75: 215219 10Canini S, Prefumo F, Famularo L, et al. Comparison of first trimester, second trimester and integrated Downs sy

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29、y maternal age, fetal nuchal tran sluce ncy and maternal serum biochemistry at 1114 weeks a Germa n multice nter studyJ, J Matern Fetal Neon atal Med, 2002, 12 (2) : 8994 14B indra R, Heath V, Liao A, et al. On estop cli nic for assessme nt of risk for trisomy 21 at 1114 weeks: a prospective study of 15,030 pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, 20 (3) : 219225 15Spencer K, Spencer CE, Power M, et al. Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultraso und and maternal serum