神经内科专科疾病分级护理标准

1、专科疾病分级护理标神经内科2015 年 6 月第 3 次修订第一章 中华人民共和国卫生行业标准护理分级（ 2014 ） 第二章科室专科疾病分级护理标准第一节缺血性脑血管疾病分级护理标准（脑梗塞 /脑血栓 /TIA/ 椎基底动脉供血不足 /脑供血不足）第二节出血性脑血管疾病分级护理标准（脑出血 /蛛网膜下腔出血） 第三节中枢神经系统感染性疾病分级护理标准（病毒性脑炎 /化脓性脑膜炎） 第四节 面神经炎 /亨特氏综合征分级护理标准 第五节癫痫分级护理标准 第六节重症肌无力分级护理标准 第七节格林 -巴利分级护理标准 第八节帕金森氏症 /小舞蹈病分级护理标准第一节缺血性脑血管疾病分级护理标准( 脑梗

2、塞 /脑血栓 /TIA/ 椎基底动脉供血不足 / 脑供血不足 )【特级护理】一、分级依据1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者2.病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。二、 观察要点1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。2.观察有无呼吸困难。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。5.观察各种管路的引流情况。三、 护理措施1.24 小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划， 随时记录。2.每15 分钟30 分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可 能的患者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误

3、吸发生。长时间进行血压监测的患者，24 小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。3.严密观察患者的病情变化， 若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小， 应立即准备 好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。4.患者若收缩压高于 160mmHg 低于 100 mmHg 应立即报告医生给予处理。5.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。6.高热患者实行物理降温； 将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处， 或使用降温贴， 用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。7.做好基础护理和生活护理(1 )晨间护理，包括整理床单元，

4、面部清洁，梳头，口腔护理等。(2 )晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。(3)协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮 发生，给予舒适卧位。(5)特殊用药的剂量、速度、余液量( 非常规静点、(4)保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日 2 次尿道口周围护理，放逆流尿袋 7 天更 换一次，及时准确记录尿液情况。(5)患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。8.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。 9?保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。10.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固

5、定，防止打折，脱落。防止管路受压，保 护患者 皮肤。11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲 食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况， 出现消化不良及腹泻症状应立即 查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。12.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于 14mmol/l 或低于 4mmol/l 时, 应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者， 监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖 反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调 整胰岛素输注速度。13.使用呼吸兴奋剂

6、、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品输注结束前，提前 15 分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物， 医生未及时开立 医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。14.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者 及家属 心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。四、记录要点1.书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2.记录内容：(1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律(2)意识、瞳孔 ( 意识障碍程度，瞳 孔直径、对光反射 ) 、压眶反射。(5)特殊用药的剂量、速度、余液量( 非常

7、规静点、(3)皮肤情况 ( 皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况 ) 、采取保护皮肤 措施( 翻身、叩背、气垫床等 )(4)吸氧情况、氧流量静注类药品 ）（6）患者病情发生的变化 （ 注意病情加重患者 ）（7）记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。（8）监护患者至少每 1 小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交 接情况， 女口：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、 吸氧情况、各管路情况等。无高热患者， 按日 4 次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。3.特级护理患者 /抢救记录单书写要求 （包括以上一、二项内容），有病情变化时随时记

8、 录病情变化。所有输液的更换都应记录在内， 更换输液时：记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及 时记录量、 描述颜色、性状。白班与夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记 录出入量（单蓝线）。 夜班与白班交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总 入量，并记录入体温单内。 （出 量包括：尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括： 液体量，进食量）夜班书写总结，总结内容模板如下：患者，张一，男， 54 岁，因左侧 肢体活动不灵两天于 2015-6-12 来我院就诊，门诊以“脑梗塞”收入我科，入院后给予改善循环，营养神经等

9、对症治疗。于 2015-6-13 患者出现意识障碍，双侧瞳孔等大同圆，直 径约为 3mm 对光反射迟钝、压眶反射迟钝。遵医嘱给予重症护理，给予多功能监护，心电监护示窦性心律，心率波动在 68-78 次/分之间，呼吸波动在 12 16 次/分之间，血压 波动在 188/95 195/100Mm Hg 之间，血氧饱和度波动在 92-96% 之间。持续低流量吸氧。 间断 吸痰，吸出痰液为黄色粘稠痰液。口咽通气，固定良好。留置胃管一枚，长度约 55 厘米，管路固定良好、通畅。留置尿管 1 枚，尿管通畅，固定良好，引流出尿液呈浅黄色。 左上肢留 置针 1枚，固定良好，输液通畅。右下肢留置针 1 枚，固定

10、良好，输液通畅。患 者皮肤完整无破 损，给予翻身床治疗，请随时注意病情变化。 （双红线）【一级护理】一、分级依据1 ?病情不稳定，随时可能发生病情变化的患者。2?意识障碍，躯体运动、感觉功能障碍的病人。3?年老体弱，需卧床休息，自理能力重度依赖的患者4.智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者5.动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者二、观察要点1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。2.观察有无呼吸困难。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。5.观察各种管路的引流情况。6.观察患者心理状态。7.动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的

11、患者，观察术侧足背动脉搏动情况，术侧下肢皮 肤色泽、皮温、肢体感觉。手术切口包扎、渗血情况。8.观察降纤药物、尿激酶使用后的副作用，如出血等。观察第一次使用“尤瑞克林”后 是否有血压下降。如遇上述情况，立即通知医生。三、护理措施1.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况。2.每 1 小时巡视观察病情一次， 取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者， 请口腔 科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。3.每日常规监测生命体征 4-6 次，监护患者，根据病情随时监测。 长时间进行血压监测 的患者， 24 小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。4.严

12、密观察患者的病情变化， 若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小， 应立即准备 好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。5.患者若收缩压高于 160mmHg 低于 100 mmHg 应立即报告医生给予处理。6.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。7.高热患者实行物理降温； 将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处， 或使用降温贴， 用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。8.做好基础护理和生活护理（ 1） 晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。4） 保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2 次尿道口周围护理。（ 2） 晚间护理

13、，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。（ 3） 协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮 发生，给予舒适卧位。5） 患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。（ 6） 躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情 况，必要时使用减压贴预防压疮， 已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理， 可以请我院伤 口护理 小组（骨科李秋菊护士长负责，我科室伤口护理小组成员：刘梦乔 /姜丽）给予处理。 每 2 小时翻身一次，更换床单或衣物时，注意避免拖、拉、拽动作。9.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢

14、救。10.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。11.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保 护患者 皮肤。12.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲 食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况， 出现消化不良及腹泻症状应立即 查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。13.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l 或低于 4mmol/l 时,应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者， 监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖 反应发生。

15、配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调 整胰岛素输注速度。14.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品 输注结束前，提前 15 分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物， 医生未及时开立 医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。15.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者 及家属心理上的安慰。16.对于智能障碍、易走失、精神抑郁有自杀倾向，自理能力轻度依赖或无需依赖的患 者，要加强看护防止走失或意外发生。17.动脉溶栓术，脑血管接入治疗后的患者，每 30 分钟观

16、察术侧足背动脉搏动情况一 次，并观察术侧下肢皮肤色泽、皮温、肢体感觉。手术切口包扎、渗血情况。如有异常立即 通知值班医生。四、记录要点1.书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2.记录内容：(1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律(2)意识、瞳孔 ( 意识障碍程度，瞳 孔直径、对光反射 ) 、压眶反射。(3)皮肤情况 ( 皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况 ) 、采取保护皮肤 措施( 翻身、叩背、气垫床等 )(4)吸氧情况、氧流量(5)特殊用药的剂量、速度、余液量。 ( 非常规静点、 静注类药品 )(6)患者病情发生的变化 ( 注意病情加重患者 )(7)记录各种引流量时需记录

17、引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。(8)监护患者至少每 1 小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交 接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。高热患者， 按日 4 次温时间记录体温数值。无高热者，按常规体温测量时间测量并记录。【二级护理】一、分级依据1?病情趋于稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。2. 躯体运动、感觉障碍，接受被动康复训练，且自理能力中度依赖的患者二、观察要点1.观察体温、脉搏、血压。2?观察意识及生活自理程度。3?观察饮食及睡眠。4.观察大便频次、颜色、性质及量。5 观察瘫痪部位及程度。6.观察心理状态。7.观察用药情况。三、

18、护理措施1.每 2 小时巡视观察病情变化。2.每日常规监测体温，脉搏 1 次 2 次，根据病情随时监测。3.指导患者适当在床旁或有护栏处活动，不穿拖鞋，鞋带固定妥当、不宜过长。卧床时 使用床档，注意安全感，防止坠床及跌倒。4?做好基础护理和生活护理，指导患者饮食。(1)晨间护理。包括整理床单位，协助患者面部清洁，梳头，刷牙。(2)晚间护理。包括整理床单位，协助患者面部清洁，刷牙，会阴护理，足部护理。(3)协助患者大小便，保持皮肤干燥清洁。(4)协助患者进食，预防呛咳发生，勿进辛辣刺激性食物。进食呛咳、吞咽困难患者给 予留置管，鼻饲饮食，注意鼻饲液新鲜配置、温度 35-42 C .观察鼻饲后消化

19、情况。 食者，指导其低头吞咽食物，食物配置呈食糜状，进餐后及时清洁口腔。(5)患者食用低盐低脂类食物，不宜食用腌制、油炸、高脂肪食物。5.高热时行物理降温或遵医嘱药物降温，鼓励患者多饮水。6.根据患者体能情况给予康复训练 /指导。【三级护理】一、 分级依据1.即将出院的患者。2.进行主动性康复训练，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。二、 观察要点1. 观察体温，脉搏，血压。2.观察康复训练后肢体功能恢复情况。3.观察进食情况。三、 护理措施1.每 3 小时巡视观察病情变化。2. 每日测体温，脉搏 1 次。经口进极的促进程度。3. 指导患者活动，注意安全，防止跌倒。4?做好心理护理。指导患者保持

20、乐观的精神情绪和健康的心理状态，对于治疗起着积作用5. 进行主动性康复训练，以生活技巧类为主，易学易懂，保证患者达到最大生活自理6.出院指导及健康宣教。患者注意出院后预防性药物的使用周期，复查项目与时间 , 疾病复发的自我检查，有异常情况及时复诊。7. 做好基础护理和生活护理第二节出血性脑血管疾病分级护理标准（脑出血 /蛛网膜下腔出血）【特级护理】一、分级依据1. 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。2? 病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。3? 突发脑疝，实施抢救性治疗的患者。二、观察要点1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。2.观察有无呼吸困难。3.观察

21、瞳孔变化情况及意识状态。4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。5.观察各种管路的引流情况。6.观察患者是否有瞳孔一大一小、剧烈头痛、颈项强直、喷射样呕吐等脑疝症状。7 ?观察皮肤状况。三、护理措施1.24 小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时 记录。2.每 15 分钟 30分钟监测生命体征一次， 取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者， 请口腔科查看后拔除松动 牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者，24 小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。3.严密观察患者的病情变化， 若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，应立即准备

22、好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。4.患者若收缩压高于 160mmHg 低于 100 mmHg 应立即报告医生给予处理。5.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色物质时， 应留取化验标本，告知医生并送检。发 7. 做好基础护理和生活护理生呕吐时，可使用口咽通气道保持气道通畅，及时清理呕吐物。6.高热患者实行物理降温； 将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处， 或使用降温贴， 用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。1） 晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。2. 记录内容 :2） 晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。（ 3）

23、 按需协助患者叩背排痰，可使用口咽通气道保持气道通畅，及时清理痰液。（4） 保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理，放逆流尿袋7 天更换一次，及时准确记录尿液情况。（ 5） 患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。（ 6） 长期卧床患者使用气垫床预防压疮的发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况，必要时使用减压贴预防压疮， 已有的压疮或皮肤破损部位给予适当处理， 可以请我院伤口 护理小组（骨科李秋菊护士长负责，我科室伤口护理小组成员：刘梦乔/ 姜丽）给予处理。（ 7） 卧床患者每 2 小时翻身一次，更换床单或衣物时，注意避免剧烈晃动头部。8.备齐抢救药品和器械

24、，保持性能良好，配合医生抢救。 9?保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。10.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压， 保护患者皮 肤。11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食， 鼻饲患者建立鼻 饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况， 出现消化不良及腹泻症状 应立即查 找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准 确记录。12.有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于 14mmol/l 或低于 4mmol/l时，应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者， 监测血糖变化的同时注

25、意观察患者有 无低血糖反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患 者血糖变化调整胰岛素输注速度。13.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在 药品输注结束前，提前 15 分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征 的药物，医生未及时开立医嘱的， 可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。14.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予 患者及家 属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。3. 观察瞳孔变化情况及意识状态。四、记录要点1.书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及

26、时（1 ） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律（2） 意识、瞳孔（意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射）、压眶反射。（3） 皮肤情况（皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况）、采取保护皮肤措施（翻身、叩背、气垫床等）（4 ） 吸氧情况、氧流量（5） 特殊用药的剂量、速度、余液量。 （非常规静点、静注类药品）（6 ） 患者病情发生的变化（注意病情加重患者）（7） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。（8）监护患者至少每 1 小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交 接情况，女口：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、 吸氧情况、各管路情况等。无高热患者 ,

27、 按日 4 次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。3.特级护理患者 /抢救记录单书写要求 （包括以上一、二项内容），有病情变化时随时记 录病情变化。所有输液的更换都应记录在 内，更换输液时：记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及 时记录 量、描述颜色、性状。白班与夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记 录出入量（单蓝 线）。夜班与白班交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总 入量，并记录入体温单 内。 （出量包括：尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括： 液体量，进食量）夜班书写总结，【一级护

28、理】一、分级依据3. 观察瞳孔变化情况及意识状态。1 ?病情不稳定，有再出血风险的患者。2?意识障碍，躯体运动、感觉功能障碍的病人。3?年老体弱，需卧床休息，自理能力重度依赖的患者二、观察要点1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。2.观察有无呼吸困难。10. 保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。4.观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量。5.观察各种管路的引流情况。6.观察头痛程度，睡眠状况及使用镇痛药物的效果。7.观察患者是否有瞳孔一大一小、剧烈头痛、颈项强直、喷射样呕吐等脑疝症状。8.观察患者心理状态。三、护理措施1.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记

29、录病情变化，治疗及护理情况。2.每 1 小时巡视观察病情一次， 取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者， 请口腔 科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。3.每日常规监测生命体征 4-6 次，监护患者，根据病情随时监测。 长时间进行血压监测 的患 者，24 小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。4.严密观察患者的病情变化，若患者出现双侧瞳孔散大或缩小或一大一小，剧烈头痛、 颈项强直、喷射样呕吐等症状应立即准备好甘露醇及其他抢救用药，并通知医生处理。5.患者若收缩压高于 160mmHg 低于 100 mmHg 应立即报告医生给予处理。6.患者呕吐物或排泄物内发现有红褐色

30、物质时，应留取化验标本，告知医生并送检。7.高热患者实行物理降温； 将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处， 或使用降温贴， 用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。8.做好基础护理和生活护理（ 1 ）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。（ 2 ）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。（ 3） 协助患者每两小时翻身、 按 需叩背排痰，躯体移动障碍患者使用气垫床预防压疮的 发生，观察骨隆突处及易受压部位皮肤情况， 必要时使用减压贴预防压疮， 已有的压疮或皮 肤破损部位给予适当处理， 可以请我院伤口护理小组 （骨科李秋菊护士长负

31、责， 我科室伤口 护理小组成员：刘梦乔 /姜丽）给予处理。更换床单或衣物时，注意避免剧烈晃动头部。（4） 保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2次尿道口周围护理，防逆流尿袋 7 天更10. 保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。护患者皮换一次。（ 5） 患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。9.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。11. 做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保肤。12. 不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化

32、情况，出现消化不良及腹泻症状应立即查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。13. 有血糖监测的患者，按医嘱给予血糖监测。血糖高于14mmol/l 或低于 4mmol/l 时 ,应立即通知医生，使用胰岛素调节血糖患者， 监测血糖变化的同时注意观察患者有无低血糖 反应发生。配置胰岛素时，双人核对，双人计算，双人配置使用。随时根据患者血糖变化调 整胰岛素输注速度。14. 使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品 输注结束前，提前 15 分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物， 医生未及时开立医嘱的，可先行给予使

33、用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。15.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者 及家属心 理上的安慰。四、记录要点1 ?书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2.记录内容：(1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律(2)意识、瞳孔 ( 意识障碍程度，瞳孔直径、对光反射 )、压眶反射。(3)皮肤情况 ( 皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况 ) 、采取保护皮肤 措施( 翻身、叩背、气垫床等 )(4)吸氧情况、氧流量(5)特殊用药的剂量、速度、余液量。 ( 非常规静点、 静注类药品 )(6)患者病情发生的变化 ( 注意病情加重患者 )(7)记录各种

34、引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。(8)监护患者至少每 1 小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交 接情况， 如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。高热患者，按日 4 次温时间记录体温数值。无高热者，按常规体温测量时间测量并记录。【二级护理】一、分级依据1 . 病情趋于稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。2.躯体运动、感觉障碍，接受被动康复训练，且自理能力中度依赖的患者。二、 观察要点1.观察体温、脉搏、血压。2 ? 观察意识及生活自理程度。3?观察头痛程度，饮食及睡眠。4.观察大便频次、颜色、性质及量。5.观察瘫痪部位及程度。6.观

35、察心理状态。7.观察用药情况。三、 护理措施使用床1.每 2 小时巡视观察病情变化。2.每日常规监测体温，脉搏 1 次 2 次，根据病情随时监测。3.指导患者适当在床旁或有护栏处活动，不穿拖鞋，鞋带固定妥当、不宜过长。卧床时 档，注意安全感，防止坠床及跌倒。4?做好基础护理和生活护理，指导患者饮食。(1 )晨间护理。包括整理床单位，协助患者面部清洁，梳头，刷牙。(2 )晚间护理。包括整理床单位，协助患者面部清洁，刷牙，会阴护理，足部护理。(3 )协助患者大小便，保持皮肤干燥清洁。(4) 协助患者进食，预防呛咳发生，勿进辛辣刺激性食物。进食呛咳、吞咽困难患者给 予留置管，鼻饲饮食，注意鼻饲液新鲜

36、配置、温度35-42 C .观察鼻饲后消化情况。经口进食者，指导其低头吞咽食物，食物配置呈食糜状，进餐后及时清洁口腔。(5)患者食用低盐低脂类食物，不宜食用腌制、油炸、高脂肪食物。5. 高热时行物理降温或遵医嘱药物降温，鼓励患者多饮水。6. 根据患者体能情况给予康复训练 /指导。【三级护理】一、 分级依据1.即将出院的患者。2.进行主动性康复训练，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。二、 观察要点1.观察体温，脉搏，血压。2.观察康复训练后肢体功能恢复情况。变化随3.观察进食情况。三、护理措施1.每 3 小时巡视观察病情变化。2.每日测体温，脉搏 1 次。3.指导患者活动，注意安全，防止跌倒。4

37、?做好心理护理。指导患者保持乐观的精神情绪和健康的心理状态，对于治疗起着积极的促进作用。5. 进行主动性康复训练， 以生活技巧类为主， 易学易懂，保证患者达到最大生活自理程 度。6. 出院指导及健康宣教。患者注意出院后降压药物的使用、血压的自我检测，有病情诊。第三节 中枢神经系统感染性疾病分级护理标准( 病毒性脑炎 / 化脓性脑膜炎 / 结核性脑膜炎 )【特级护理】一、分级依据1. 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者2 ?病情危重，抽搐，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。二、观察要点1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。2.观察有无喷射样呕吐、颈项强直、角弓反张、畏

38、光畏水、呼吸困难、口唇紫绀症状。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。4.观察有无尿潴留。5.观察各种管路的引流情况。6.观察抽搐发作情况持续时间，抽搐后患者精神状态。三、护理措施1.24 小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时 记录。2. 每 15 分钟 30 分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患 者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。长时间进行血压监测的患者， 24 小时 更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。3.严密观察患者的病情变化，抽搐患者使用口咽通气道或毛巾卷保护，避免舌咬伤。4.患者若发生喷射样呕吐

39、、 颈项强直、角弓反张、畏光畏水、呼吸困难、口唇紫绀症状， 立 即通知医生，准备好抢救用物。5.有传染性疾病患者呕吐物或排泄物做好消毒隔离。6.高热患者实行物理降温； 将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处， 或头部置冰袋， 或降温贴，用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。7.做好基础护理和生活护理(1 )晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。(2 )晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。(3) 协助患者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮 发生， 给予舒适卧位。(4)保持皮肤干燥，清洁，留置尿管

40、患者每日2次尿道口周围护理，放逆流尿袋7 天更换一次，及时准确记录尿液情况。(5)患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。8.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。 9?保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。10.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保 护患者 皮肤。11.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲 食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消化情况， 出现消化不良及腹泻症状应立即 查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。1

41、2.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、尼莫地平等药物时，护士应在药品 输注结 束前，提前 15 分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物， 医生未及时开立 医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。13.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者 及家属 心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。14.使用冬眠合剂时，杜冷丁可以先去脑外科借，借条标注借用科室、药物名称和数量， 医生签名。大型抢救需要大量抢救用药或我科室没有的药品时， 可电话联系药房，说明情况 , 借用药品的种类和数量，写好借条，安排人

42、员取药。所借药品及时归还，毒麻药品用后留下 安瓶。四、记录要点1 ?书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2.记录内容：(5)(1) 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律(2)意识、瞳孔 ( 意识障碍程度，瞳 孔直径、对光反射 )、压眶反射。(3)皮肤情况 ( 皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况 ) 、采取保护皮肤 措施( 翻身、叩背、气垫床等 )(4)吸氧情况、氧流量特殊用药的剂量、速度、余液量 （ 非常规静点、静注类药品 ） ，精二类药物使用种 类剂量、频次。（6）患者病情发生的变化 （ 注意病情加重患者 ）（ 7） 记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况

43、。（8） 监护患者至少每 1 小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交 接情况，女口：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、 吸氧情况、各管路情况等。无高热患者， 按 日 4 次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。3.特级护理患者 /抢救记录单书写要求 （包括以上一、二项内容），有病情变化时随时记 录病情变化。所有输液的更换都应记录在 内，更换输液时：记录输液药物名称、剂量、时间、用法，输入完成液体量。排便、吸痰、倒尿或倾倒其他引流及患者发生呕吐时，及 时记录 量、描述颜色、性状。白班与夜班交接班时，记录余液种类、量，小结需计算并记 录出入量（单蓝 线）。夜班与白班

44、交接班时记录余液种类、量。需计算并记录总出量和总 入量，并记录入体温单 内。 （出量包括：尿量、引流量、排泄量、呕吐量等。入量包括： 液体量，进食量）夜班书写总结，总结内容模板如下：患者，张一，男， 21 岁，因发热 2 天，突然出现抽搐伴意识不清，于 2015-6-12 来我院就诊，急诊以“脑炎”收入我科， 入院后给予抗炎、 抗病毒等对症治疗。 于 2015-6-13 患者出现意识障碍， 双侧瞳孔等大同 圆， 直径约为 3mm 对光反射迟钝、压眶反射迟钝。遵医嘱给予重症护理，给予多功能监 护，心电监护 示窦性心律， 心率波动在 68-78 次 /分之间，呼吸波动在 1216 次/分之间， 血

45、压波动在 120/95 135/100MmHg 之间，血氧饱和度波动在 92-96% 之间。持续低流量吸 氧。间断吸痰，吸出痰液为 黄色粘稠痰液。口咽通气，固定良好。留置胃管一枚，长度约55 厘米，管路固定良好、通畅。留置尿管1 枚，尿管通畅，固定良好，弓 I 流出尿液呈浅黄色。左上肢留置针 1 枚，固定良好，输液通畅。右下肢留置针 1 枚，固定良好，输液通 畅。患者皮肤完整无破损，给予翻身床治疗，请随时注意病情变化。 （双红线）一级护理】、 分级依据1 ?病情不稳定，随时可能发生病情变化的患者。2?意识障碍，躁动的病人。3.意识清楚，躁动，暂时智能障碍，自理能力重度依赖的患者。二、 观察要点

46、1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。2.观察有无喷射样呕吐、颈项强直、角弓反张、畏光畏水、呼吸困难、口唇紫绀症状。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。4.观察有无尿潴留。5.观察各种管路的引流情况。6.观察抽搐发作情况持续时间，抽搐后患者精神状态。三、护理措施1.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况。2.每 1 小时巡视观察病情一次， 取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患者， 请口腔 科查看后拔除松动牙齿，防护误吸发生。3.严密观察患者的病情变化，抽搐患者使用口咽通气道或毛巾卷保护，避免舌咬伤。4.患者若发生喷射样呕吐、 颈项强直、角弓反张、畏光畏水、呼

47、吸困难、口唇紫绀症状， 立 即通知医生，准备好抢救用物。5.有传染性疾病患者呕吐物或排泄物做好消毒隔离。6.每日常规监测生命体征 4-6 次，监护患者，根据病情随时监测。 长时间进行血压监测 的患 者，24 小时更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。7.高热患者实行物理降温； 将冰袋，冰囊放于患者腋下及大动脉搏动处， 或使用降温贴， 用药后半小时测量体温，并记录在体温单上，必要时遵医嘱药物降温。8.做好基础护理和生活护理（1 ）晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。（2 ）晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。（3 ）协助患

48、者每两小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮 发生，给予舒适卧位。（4） 保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日2 次尿道口周围护理。（ 5） 患者躁动应在家属及本人同意并签字下适当使用约束带，床挡保护。9.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。10.保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管护患者意识、瞳孔 ( 意识障碍程度，瞳、压眶反射。11.做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保皮肤。12.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗或留置胃管鼻饲饮食，鼻饲患者建立鼻饲 食物配餐计划，按时给予鼻饲。注意观察鼻饲后消

49、化情况， 出现消化不良及腹泻症状应立即 查找原因，调整鼻饲配餐计划。每餐进食时间、进食量、消化、排泄情况及时准确记录。13.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者 及家属心理上的安慰。14.对于暂时智能障碍、不能配合治疗的患者，要给与立即，做好生活护理。四、记录要点1 ?书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2. 记录内容：(1) 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律(2)孔直径、对光反射 )(3) 皮肤情况 ( 皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况 ) 、采取保护皮肤措施( 翻身、叩背、气垫床等 )(4) 吸氧情况、氧流量(5)特殊用药的剂量、

50、速度、余液量。 ( 非常规静点、 静注类药品 )(6)患者病情发生的变化 ( 注意病情加重患者 )(7)记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。(8)监护患者至少每 1 小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交 接情 况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。高热患者，按 日 4 次温时间记录体温数值。无高热者，按常规体温测量时间测量并记录。【二级护理】一、分级依据1.病情趋于稳定，暂时性智能障碍，且自理能力轻度依赖的患者二、 观察要点1.观察体温、脉搏。2 . 观察生活自理程度。3 . 观察饮食及睡眠。4 . 观察大便频次、颜色、性质及量

51、。5. 观察心理状态。6. 观察用药情况。三、 护理措施1.每 2 小时巡视观察病情变化。2.每日常规监测体温，脉搏 1 次 2 次，根据病情随时监测。3.防止患者走失，协助完成日常生活活动。【三级护理】一、分级依据1.即将出院的患者。二、观察要点1. 观察体温，脉搏。2.观察进食情况。3.观察心理状态。三、护理措施1.每 3 小时巡视观察病情变化。2.每日测体温，脉搏 1 次。3?做好心理护理。指导患者保持乐观的精神情绪和健康的心理状态，对于治疗起着积极的促进作用。4.出院指导及健康宣教。此病预后良好，无后遗症，患者注意出院后注意保暖，有上 呼吸道 感染症状及时治疗，有异常情况及时复诊。消除

52、第四节面神经炎 /亨特氏综合征分级护理标准一级护理】一、 分级依据1 急性期，口角歪斜，味觉缺失，影响正常进食的患者。2?眼睑不能闭合，留白大于1/2 的患者。3.疱疹未得到有效控制，剧烈疼痛的患者。二、 观察要点1. 严密观察体温，脉搏。2 ?观察面瘫程度：能否抬额、皱眉、闭眼及额纹是否消失，鼻唇沟是否对称，嘴角偏 向程度等。3?观察患者心理状态：焦虑、恐惧等。4?观察面瘫、味觉缺失、耳部疱疹及疼痛程度情况。5?观察饮食及睡眠情况。三、 护理措施1.根据病情进行评估，并制定护理计划，随时记录病情变化，治疗及护理情况。2.每 1 小时巡视观察病情一次，为患者发放口罩，避免面部受风着凉。3. 严

53、密观察患者的病情变化，热毛巾敷患侧面部。4.有疱疹处皮肤避免摩擦受损，遵医嘱使用抗病毒药物治疗。5.每日常规监测生命体征 4-6 次，及时与患者沟通，讲解疾病发生发展转归过程 , 紧张 情绪。6.指导患者进食方法，将食物发在健侧口腔内，食物避免辛辣刺激，宜软烂易消化，食 糜装。进餐后漱口。7.使用激素类药物治疗时，注意钾、钙微量元素的补充，多食用香蕉，橘子等富含钾离 子的食物，服用钙片。【二级护理】一、分级依据1 ? 病情趋于稳定，口角歪斜，味觉缺失，不影响正常进食的患者。2. 疱疹得到有效控制，疼痛明显好转的患者。3 ? 眼睑不能闭合，留白小于1/2 的患者观察要点1.观察体温，脉搏。2?

54、观察面瘫程度：能否抬额、皱眉、闭眼及额纹是否消失，鼻唇沟是否对称，嘴角 偏向程度等。3? 观察患者心理状态：焦虑、恐惧等。4?观察面瘫、味觉缺失、耳部疱疹及疼痛程度情况。5?观察饮食及睡眠情况。三、 护理措施1.每 2 小时巡视观察病情变化。2 为患者发放口罩，避免面部受风着凉。3.严密观察患者的病情变化，热毛巾敷患侧面部，手法康复治疗。4.有疱疹处皮肤避免摩擦受损，遵医嘱使用抗病毒药物治疗。5.每日常规监测生命体征 1-2 次，及时与患者沟通，讲解疾病发生发展转归过程， 消 除紧张情绪。6.指导患者进食方法，将食物发在健侧口腔内，食物避免辛辣刺激，宜软烂易消化。 进餐后漱口。7.使用激素类药

55、物治疗时，注意钾、钙微量元素的补充，多食用香蕉，橘子等富含钾 离子的食物，服用钙片。【三级护理】一、 分级依据1.即将出院的患者。二、 观察要点1.观察体温，脉搏。2.观察进食情况。3.观察心理状态。三、 护理措施1. 每 3 小时巡视观察病情变化。2. 每日测体温，脉搏 1 次。3?做好心理护理。指导患者保持乐观的精神情绪和健康的心理状态，对于治疗起着积极的促进作用。4.出院指导及健康宣教。此病预防需要高自身免疫力，避免洗头后未吹干头发外出， 避免面 部有汗时吹风。儿童发病多于神经系统发育未完全有关。第五节 癫痫分级护理标准特级护理】一、分级依据1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者2?

56、癫痫持续状态，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。3?癫痫大发作，使用丙泊酚镇静的患者。二、 观察要点1.严密观察体温，脉搏，呼吸，血压、血氧饱和度。2.观察抽搐持续时间，发作频率，严重程度。抽搐后患者精神状态。3.观察瞳孔变化情况及意识状态。4.观察有无尿潴留。5.观察各种管路的引流情况。6. 观察使用镇静药后患者的用药反应。7.使用丙泊酚的患者注意呼吸情况。三、 护理措施1.24 小时专人护理，建立特级护理记录单，根据病情进行评估，制定护理计划，随时记录。2.每 15 分钟 30 分钟监测生命体征一次，取下活动性假牙，牙齿松动有脱落可能的患 者，请口腔科查看后拔除松动牙齿，防护

57、误吸发生。长时间进行血压监测的患者， 24 小时 更换一次测压手臂，血压袖带内垫薄毛巾或纱布，保护测压手臂皮肤。3.严密观察患者的病情变化，抽搐患者使用口咽通气道或毛巾卷保护，避免舌咬伤。4.患者若发生舌咬伤立即使用口咽通气道或毛巾卷保护， 立即给予吸痰、清楚口腔内血 压防止误吸，立即通知医生，准备好抢救用物。5.抗癫痫、镇静药物严格控制使用剂量和速度，护士应在药品输注结束前，提前 15 分钟询问医生是否需要继续使用。6.做好基础护理和生活护理(1)晨间护理，包括整理床单元，面部清洁，梳头，口腔护理等。(2)晚间护理，包括整理床单元，面部清洁，口腔护理，会阴护理，足部护理等。(3)协助患者每两

58、小时翻身、叩背排痰一次，按摩骨隆突处皮肤，使用气垫床预防压疮 发生，给 予舒适卧位。(4)保持皮肤干燥，清洁，留置尿管患者每日 2 次尿道口周围护理，放逆流尿袋 7 天更 换一次，及时准确记录尿液情况。(5)患者躁动使用约束带，床挡保护。不可暴力按压患者肢体，防止骨折、脱臼。7.备齐抢救药品和器械，保持性能良好，配合医生抢救。8?保持呼吸道通畅，及时吸痰，遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管。9?做好各种管道护理，保持其通畅，妥善固定，防止打折，脱落。防止管路受压，保护 患者皮肤。10.不能经口进食的患者给予静脉高营养治疗。注意单独输注静脉高营养。11.使用呼吸兴奋剂、升压药、胺碘酮、硝苯地平、

59、尼莫地平等药物时，护士应在药品 输注结 束前，提前 15 分钟询问医生是否需要继续使用，需要使用的维持生命体征的药物， 医生未及时开立 医嘱的，可先行给予使用，保证患者生命安全，医生补开医嘱。12.护士在进行护理工作时，要尽力保护患者隐私，尊重患者民族宗教习惯，给予患者 及家属心理上的安慰。对于临终的患者，尽力维护患者尊严，保持患者仪表整洁。四、记录要点1.书写要求：字迹清晰、准确客观、记录及时2.记录内容：(1)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心律(2)意识、瞳孔 ( 意识障碍程度，瞳 孔直径、对光反射 ) 、压眶反射。(3)皮肤情况 ( 皮肤完整性，受损部位处理情况，受损皮肤恢复情况

60、) 、采取保护皮肤 措施 (翻身、叩背、气垫床等 )(4)吸氧情况、氧流量(5)特殊用药的剂量、速 度、余液量 ( 非常规静点、静注类药品 ) ，精二类药物使用种 类 剂量、频次。(6)患者病情发生的变化 ( 注意病情加重患者 )（7）记录各种引流量时需记录引流颜色、性状、量，引流管通畅情况。（8）监护患者至少每 1 小时记录一次、有病情变化随时记录。交接班时需记录患者交接情况，如：意识、瞳孔、监护项目、皮肤情况、吸氧情况、各管路情况等。无高热患者， 按日 4 次温时间记录体温数值。高热患者，记录降温方法及降温后体温。3.特级护理患者 /抢救记录单书写要求 （ 包括以上一、二项内容 ） ，有病