骨髓细胞学检查

1、骨髓细胞学检查娄底市第三文件编号：XYS-CZ-04人民医院检验科生效日期:2012文件操作年6月1日责任部门：血液病页码：第页实验室共8页骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查应抽取骨髓少量制成薄片。采用骨髓小粒丰富、制片厚薄 均匀的涂片，经瑞氏一姬姆萨混合染色后，于显微镜下检查细胞质和量的变化。 试剂1）瑞氏染色液：瑞氏染粉18,置洁净干操的研钵内，加甘油3.5ml，研磨片刻，使瑞氏染粉充分溶解，加甲醇约50ml，继续研磨片刻后，收集上层染液；残余部分再加甲醇50ml研磨：再收集上层染液，重复几次后，用甲醇冲洗 研钵，倒入同一瓶内，最后加甲醇至 500mi。开始几周应经常振摇染色液。 染色液存放的时

2、间越长，染色效果也越佳。此外，研磨时染粉内应先加甘油，、 以免染粉在研磨过程中结成块，更易溶解。染粉未经研磨配成的染液不宜用作骨髓片染色。2）姬姆萨浓缩染液：将姬姆萨染粉 3. 8g放入纯甘油250ml中，置60C水浴2 小时，溶解后力口 60C预热的甲醇250m1混匀，于室温、棕色瓶内保存， 配后数天即可使用，可长期保存。3）pH6. 5磷酸盐缓冲液：磷酸二氢钾1. 5g，磷酸氢二钠1. 0g、加蒸馏水到 5000ml。最后纠正 pH6. 5。4）姬姆萨稀释液：取姬姆萨溶液 50m1,加pH6. 5磷酸盐缓冲液到500ml，混 匀。此液为姬姆萨应用液，可直接作涂片复染用。作瑞氏稀释液时，取此

3、液10 一 20mL加蒸馏水至100ml，混匀即可。操作1 . 骨髓取材：取材部位有胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等。两岁以内小孩最好用胫骨， 成人常取髂后上棘，此部位穿刺方便，病人也易接受.穿刺前要求严格 消毒，杜绝细菌感染，除穿刺室紫外线消毒和皮肤消毒外，还应注意穿 刺包和手套消毒时间有否过期。戴手套要熟练，避免手套接触来消毒物 品。穿刺针进入髓腔时常有脱空感，吸取前针筒内应留有1m1左右的空隙，否则髓液很快进入针筒空隙而无法取出。针筒内若有水份也要用消 毒纱布擦干，以免溶解细胞。吸液量一般控制在0. 2m1左右。因吸量过多，易被外周血稀释。部分病人干抽或吸出量太少时，不要将针头立即编写：谢平

4、制定日期：审核：伍海波 核准：周可成娄底市第三文件编号：XYS-CZ-04人民医院检验科生效日期：2012文件操作年6月1日责任部门：血液病页码：第页实验室共8页拔出，可边抽边调节针头深浅，或边抽边缓慢外移针头，最后将针头内 可能残留的髓液尽量推出、制片，以减少病人痛苦。2.涂片：选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上 写上病人姓名、日期及“ BM标记。加瑞氏染色液812滴，用吸球吹 吸并使其布满整张涂片，约半分钟后，加姬姆萨稀释液5-10滴，再用吸球吹吸气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。染 色时间一般为10 一 20分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长

5、些。冲洗时 应乎放玻片让流水缓慢冲洗。另外，因手拿玻片处可能会有染料残留， 应更换手拿位置再予冲洗。染色太淡的涂片，可用姬姆萨稀释液复染3分 钟；着色太深时，可用瑞氏染液滴加于涂片上。立即冲洗即可。各实验 室最好能摸索出自己的染色经验，尽量做到一次性染色成功。没有姬姆 萨染液的单位，可用蒸馏水加少量天青（或美蓝）代替，但染色效果没有 前者好。染好的涂片要自然干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影响 观察。3. 染色选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上 写上病人姓名、日期及“ BM标记。加瑞氏染色液812滴，用吸球吹 吸并使其布满整张涂片，约半分钟后，加姬姆萨稀释液5-1

6、0滴，再用吸球吹吸气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。染 色时间一般为10 一 20分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长些。冲洗时 应乎放玻片让流水缓慢冲洗。另外，因手拿玻片处可能会有染料残留， 应更换手拿位置再予冲洗。染色太淡的涂片，可用姬姆萨稀释液复染3分钟；着色太深时，可用瑞氏染液滴加于涂片上。立即冲洗即可。各实验室最好能摸索出自己的染色 经验，尽量做到一次性染色成功。没有姬姆萨染液的单位，可用蒸馏水 加少量天青（或美蓝）代替，但染色效果没有前者好。染好的涂片要自然 干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影响观察。分析要点编写：谢平制定日期：审核：伍海波 核准：周可成娄底市第三

7、文件编号：XYS-CZ-04人民医院检验科生效日期：2012文件操作年6月1日责任部门：血液病页码：第页实验室共8页(1)骨髓片观察的内容：1) 肉眼观察涂片有无骨髓小粒、脂肪滴制片、染色是否良好。2) 低倍镜下观察骨髓增生情况(主要分为5级)，标本有否稀释，并计 数全片的巨核细胞，了解有无特殊异常细胞。3) 高倍镜下观察巨核细胞形态及巨核细胞分类计数(一般被分类的巨 核细胞应不少于25个)，并进一步观察低倍镜下看到的可疑细胞。4) 油镜下明确在低、高倍镜发现的异常或可疑细胞的性质，并作骨髓 细胞分类和全面的细胞形态分析。骨髓细胞分类计数的正常范围较难制定。因为分析骨髓像是以骨髓细胞变化为 基

8、础，并结合临床表现和血像的综合性分析，不能只以单一的比例作为是否正 常的标准。另外，个体差异、穿刺是否成功和分类部位等，都会影响细胞分类 的结果。(2) 正常骨髓主要指标及其分类原则：1 正常骨髓像主要指标：(1) 骨髓增生程度呈增生活跃。(2) 有核细胞量中等，小粒内细胞较丰富。(3) 涂片无脂肪滴，或在中老年者见少量脂肪滴。 粒、红细胞比例约2 4: 1,粒细胞可占50%，淋巴细胞约占20%(小儿可 高达40%)，单核细胞、浆细胞、网状细胞一般V 3%。 巨核细胞在1. 5X 3cm2涂片上可找到20100只。若小于20只，排除因 标本稀释原因外，可结合临床考虑巨核细胞减少。产血小板巨核细

9、胞应不 少于总巨核细胞的1/3,成按血小板易见到。嗜酸性粒细胞小于5%。嗜碱性粒细胞V 1%。(7) 原始细胞中，原故细胞和原红细胞均小于 2%。(8) 偶尔可见内皮细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、成骨细胞、破骨细胞 和脂肪细胞等。娄底市第三文件编号：XYS-CZ-04人民医院检验科生效日期：2012文件操作年6月1日责任部门：血液病页码：第页实验室共8页2 观察骨照片应注意的事项：(1) 对介于上、下两阶段的同一系细胞，应按划下不划上的原则分类。对分类 曲线出现不明原因的畸形分布时，介于上、下阶段的细胞可适当调整其阶 段性；(2) 一般病人的骨髓片中，偶见或为疑似的原始单核细胞、原始淋巴细

10、胞 (小儿 除外)及原始浆细胞，可不作报告或归于原始粒细胞中，以减少分类出现的 混乱。(3) 骨髓细胞分类计数不应少于 200个，否则分类误差太大，较难反映细胞的 其实分布情况。(4) 书写报告时要对粒、红、巨三系细胞比例、形态变化分别描写，有特殊变 化的情况，尤其对临床诊治有价值的细胞应另加说明。骨髓报告的结论应 结合临床和其他实验室检验加以考虑，对尚不明确的结果只须描写看到的 内容，不要任意下结论。(5) 骨髓片若出现下列情况，则提示标本全部或部分稀释。 无骨髓小粒或有少量骨髓小粒，小粒内细胞丰富，但涂片有核细胞量减 少。 外周血中血小板量正常或增多，但涂片巨核细胞量减少。 成熟阶段粒细胞

11、比例明显增高，而有核细胞量却减少。当怀疑骨髓有转移性肿瘤时，不管涂片是否稀释，应看完所有涂片，尤其()要注意涂片的头尾及两侧部位，是否有成堆排列的肿擅细胞。常见血液病骨髓像诊断要点:1)缺铁性贫血(IDA):成熟红细胞体积偏小，幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、浆 幼的核浆发育不平衡现象。外铁明性，含内铁细胞减少。此类贫血最常见，临 床上常有胃病、痔疮和月经多等病史。2)巨幼细胞性贫血(MA):娄底市第三文件编号：XYS-CZ-04人民医院检验科生效日期:2012文件操作年6月1日责任部门：血液病页码：第页实验室共8页成熟红细胞体积偏大，可见巨大的红细胞，幼稚红细胞常呈核染色质疏松

12、、浆 量增多、着色偏红等核幼、浆老的核浆发育不平衡现象。且可找到巨大晚幼粒 和杆状核粒细胞，分叶核粒细胞分叶也偏多。巨核细胞核分叶增多，但不出现 多个小核的巨核细胞，巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来的核小体（该类细胞约占巨核细胞2030%）。临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。外 周血像常出现3系减少。3）溶血性贫血（HA）:骨髓幼红细胞显著增生，其总比例常大于 50%，但以中、晚幼红细胞增生为主， 并可见球形红细胞、椭圆形红细胞等特殊形态的变化。此病临床资料对诊断尤 为重要，病人常出现黄疽、尿胆原和间接胆红素增高，网织红细胞常大于5%。急性溶血时，外周血像可出现幼红细胞。抗人球蛋白试

13、验和酸溶血试验常出现 阳性。4）再生障碍性贫血（AA）:骨髓小粒呈空架状，脂肪球增多。粒、红、巨三系细胞减少，其中以巨核细胞 减少更为明显，成熟淋巴细胞比例相对增高，网状细胞、浆细胞、嗜碱组织细 胞常偏多。血像3系减少，但脾脏不肿大。5）骨髓增生异常综合征（MDS）:红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变，成熟粒细胞分叶减少（或增多），粒细胞脑浆颗粒减少或无或过大而多，核浆发育不平衡。易见多个小核的颗粒巨核细 胞和微小型巨核细胞。此类病人外周血像易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，成熟 单核细胞常增多。临床抗贫血治疗效果差。诊断MD3后，按骨髓和外周血像中原始细胞多少，有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血（

14、RA）、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞增多（RAS）、伴原始细胞增多的难治性贫血（RAEB）、转化中原 始细胞片增多的难治性贫血（RABBT）4型，至于授性粒单细胞性白血病（CMMI）已 属白血病可不再列入MDSRA外周血原始细胞无或v 1%，骨髓原始细胞v 5%。RAS 同RA但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15%以上。RAEB 外周血原始细胞v 5%,骨髓原始细胞5-20 %。娄底市第三文件编号：XYS-CZ-04人民医院检验科生效日期:2012文件操作年6月1日责任部门：血液病页码：第页实验室共8页良AEBT外周血原始细胞5%,骨髓原始细胞20、30%。6) 慢性粒细胞性白血病(CML

15、):粒系极度增生，以晚幼粒细胞和杆状粒细胞增生为主，嗜碱性粒细胞易见。血 片中白细胞增多并出现中、晚幼粒细胞，嗜碱性粒细胞比例增高。临床上出现 乏力，巨脾等。碱性磷酸酶(NAP)积分明显减低。7) 慢性淋巴细胞性白血病(CLL):成熟淋巴细胞明显增多，其比例占 50%以上。原始和幼稚的淋巴细胞少见，不 出现异型淋巴细胞。其他各系细胞增生情况不一。血像白细胞增高，成熟淋巴 细胞明显增多。发病年龄较大，常伴有乏力、脾脏肿大。8) 急性淋巴细胞性白血病(ALL):区分是ALL还是急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)，对临床用药和病人的预后有重要意义，因此，报告时应慎重。 ANLL可分为M0 M1 M2

16、 M3 M4 M5、M6 和M7等亚型。M0为极低分化的髓性白血病，其诊断与M7样要结合免疫标记 和电镜、组化。ALL分L1、L2、L3 3亚型，其各亚型特点见表。与急非淋巴细 胞相比，原始和幼稚淋巴细胞体积小，胞浆量少，较透明，无颗粒及奥氏小体，核染色质粗，排列致密，着色深紫红色，核仁小而少，组织化学染色的POX或SB)阳性率V 3%。此型白血病以儿童多见，预后较 好。L1L2L3细胞大小小细胞为主大细胞为主，大小不大细胞为主，大小 较一致核形规则，偶有凹陷折叠二规则，偶有凹陷折叠不规则核染色质细、分散结构较一致细、分散或粗而浓 集，结构不一致粗点状，均均一致核仁小，不清楚少或不能见1清楚1

17、-多个明显1-多个泡状胞浆量少1不一定，常较多较多胞浆嗜碱性轻、中度不一定，有些细胞深 染深蓝娄底市第三文件编号：XYS-CZ-04人民医院检验科生效日期:2012文件操作年6月1日责任部门：血液病页码：第页实验室共8页胞浆空泡不定，较少不定常明显蜂窝状9）急性粒细胞性白血病（AGL）:原始粒细胞、异常早幼粒细胞或中性中幼粒细胞显著增多。其白血病细胞浆较 丰富，着色灰蓝，可见较粗大的非特异性颗粒 （单核细胞的颗粒常较细小），易 见粗大奥氏小体。核染色质粗颗粒状，排列较规则。核仁清晰，数目14个。急性粒细胞性白血病又分为 Ml、M：（包括M .和M2b亚型）、M:（包括M3n 和Mb亚型）3型。

18、M,的骨馈原始粒细胞90% （非红系分类，即NEC。M2I的骨髓 原始粒细胞30 一V 90% （NEC），单核细胞V 20%，早幼粒及其以下各阶段细胞 10%。M2b以异常中性中幼粒细胞增生为主，该类细胞核浆发育不平衡，可见核仁，数量30%，原始或早幼阶段细胞也同时增多。M的早幼粒细胞布满粗大的非特异性颗粒，该类细胞大小不一，核形态不规则，可见内、外浆。M3b的早幼粒细胞布满细小的非持异性颗粒，形态变化同M3Q该类白血病细胞数量30 % （NEC），POX（或SB）染色常强阳性。10）急性单核细胞性白血病（AMOL）:该型的白血病细胞脑浆丰富，着色灰蓝，可有细小、散在颗粒，奥氏小体较细 长，

19、核形态不规则，有外折内切现象，核染色质呈细沙状，排列成疏松租网状， 着色偏淡。核仁较大，数量少。根据白血病细胞分化程度，又可分为M5t和M5b型。M50的骨髓原始单核细胞80% （NEC），为未分化型。Msb的骨髓原始单核细胞V 80% （NEC），但原始和幼稚单核细胞30%（NEC），为部分分化型。与粒细胞区别的 组织化学染色是非特异性脂酶（NSE）阳性，且受氟化钠（NaF）抑制，而粒细胞的 NSE阴性（或弱阳性）且不受NaF抑制。11）真性红细胞增多症（PV）:红系增生活跃，幼红细胞形态正常，各期幼红细胞比值可有不同程度的增高，Hb 180 g/L,红细胞量7X1012/L。皮肤和粘膜呈暗

20、红色，脾肿大。12）红（白）血病（M6）:娄底市第三文件编号：XYS-CZ-04人民医院检验科生效日期:2012文件操作年6月1日责任部门：血液病页码：第页实验室共8页骨髓中红系50%，且伴有 形态学的异常，骨髓中原始粒细胞（或原始、幼稚 单核细 胞）30% （NEC）;若外周血中原始粒细胞（或原始、幼稚 单核细胞） 5 %，骨髓原始粒细胞（或原幼单核细胞） 20% （NEC）;单纯原始红细胞，早幼 红细胞显著增多者。13）巨核细胞白血病（M7）:骨髓原始巨核细胞30%，该类细胞为原粒或原淋细胞大小，胞浆丰富，常有 伪足状突起。此型易与ALL混淆，诊断时要结合电镜组化和免疫标记 测定。14）粒

21、细胞缺乏症：粒细胞显著减少，早期阶段，中性 粒细胞可示“左移”现象。典型发作时，各 阶段的中性粒细胞极度减少，但各阶段的红、巨两系细胞常无明显改变。临床 上常伴有感染、高热等症状。外周血中性粒细胞极度减少或消失。15）粒细胞减少症：粒系统增生不良，成熟障碍，部分粒细胞可出现空泡、中毒性颗粒。外周血中性粒细胞绝对值 常在（1 1.8） X 109/L之间。可由感染、化学或物理损伤、造血系统疾病、巨脾、胶原性疾病等所致。16）原发性（或免疫性）血小板减少性紫癜（ITP）:骨髓巨核细胞量明显增多，少数病人可正常或轻度减少。产血细胞。瘤细胞分布常为弥漫性的，可引起广泛的骨路破坏和骨髓功能抑制，故有核细

22、胞量常偏少。临床上常有骨痛史，X片示骨质虫蚀样改变。并免疫球蛋白测定异常，成 熟红细胞 在涂片上呈串钱状排列，血沉明显加快，部分病人尿中可检出本周蛋白。17）急性粒、单核细胞性白血病（AMML）此白血病同时含有原始或早幼粒细胞和原始或幼稚单核细胞。根据两系血小板 巨核细胞比例减低，病人常出现脾肿大、血小板抗体增高、皮肤有出血点等。18）传染性单核细胞增多：编写：谢平制定日期：审核：伍海波核准：周可成娄底市第三文件编号：XYS-CZ-04人民医院检验科生效日期:2012文件操作年6月1日责任部门：血液病页码：第页实验室共8页骨髓中可见淋巴细胞稍增多，有少量异形淋巴细胞。主要表现在血片中成熟淋巴细

23、胞在40 一 90%之间，其中多数细胞为胞浆增多，并有空泡的异形淋巴细胞， 该类细胞易误认为单核细胞或原始细胞，但其核的变化小于胞浆的变化，结合 临床上有发热、脾肿大及以青少年多见等，可作出判断。19）脾功能亢进：骨髓增生明显活跃，粒、红、巨 3系均示明显增生，粒系成熟障碍，巨核细胞 系的产血小板巨核细胞减少，晚幼红细胞比例偏高，外周血有两系或三系减少， 脾脏肿大。20）骨髓纤维化：骨髓有核细胞偏少，骨髓和血片中均可见到泪滴状红细胞，骨髓穿刺时常为干 抽，临床上脾明显肿大，贫血，外周血易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞。此病诊 断应结合骨髓活检。21）纯红细胞再生障碍性贫血（PRAA）:幼红细胞显著减少，（常小于5%），但粒系和巨核细胞系无明显异常。外周血中 单纯红细胞减少或血红蛋白降低，白细胞和血小板多正常或略低，网织红细胞明显减低。此病常与免疫功能紊乱有关。22）多发性骨髓瘤（MM）:原始浆细胞、幼稚浆细胞或成熟浆细胞明显增多，该类细胞为恶性的浆细胞， 即骨髓瘤的白