高交感和高血压

1、有效抑制高交感 心率血压双重管理目 录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者1. 实用内科学(第13版).2. 吴学思. 中华内科杂志.2006;45(7):601-602.高血压发病的神经体液机制学说：精神、心理刺激1大脑皮质/下丘脑1交感神经过度激活1小动脉紧张性收缩1心率加快2高血压形成1交感神经过度激活是高血压发病的重要机制之一中国高血压人群以低肾素，高交感为主l绝大多数是轻、中度血压升高(90%)1l轻度血压升高占60%以上1l合并糖代谢异常的比例较高1l高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素11

2、.中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43.2.张凤奎. 中国保健营养. 2013;05:2395.高肾素型高肾素型 24.0%24.0%低肾素型42.1%中间肾素型 33.9% 左图：本研究通过对中国原发性高血压肾素分型与流行病学因素及生化指标的关系分析探讨其发病机理， 为治疗提供依据2。与正常血压人群相比，高血压患者肌肉交感神经活性显著增加18006004002000总去甲肾上腺素释放速率 (ng/分)NTEHP 0.01肌肉交感神经活性 (脉冲次数 / 100 心跳)100806040200NTEHNT：血压正常对照组EH：原发性高血压组与正常

3、血压人群相比，高血压患者总去甲肾上腺素释放显著增加1P 0.05肌肉交感神经活性(MSNA) 2 ：应用钨丝微电极刺入腓神经，获得生物电信号，经放大、滤波后即为微神经电图。通过分析微神经电图波形可以评价肌肉交感神经活性，借此反应全身的交感神经活性。1. Schlaish MP. et al. Hypertension, 2004;43:169-175.2. 叶亮,等. 中国呼吸与危重监护杂志. 2009;8(6):609-11. 高血压发生时，交感神经活性显著增加肌肉交感神经活性(MSNA) 增加40%65%高血压患者存在交感神经过度激活1交感神经过度激活存在于各年龄组高血压患者2P0.05P

4、0.01P0.01P0.01右图：这项研究记录了43名正常血压和63名原发性高血压患者的肌肉神经交感活性，结果发现，各年龄段高血压患者中，肌肉神经交感活性显著高于同年龄正常人群。1.杨晓红, 等. 心血管病学进展. 2013;34(5):641-3.2.Yamada Y, et al. Hypertension. 1989;13(6 Pt 2):870-7.交感神经过度激活在高血压患者中普遍存在常见的几种高血压类型患者中均存在交感神经过度激活MSNA bs/100hbMSNA bs/100hbMSNA bs/100hb40.355.668.245.570.873.543.558.676.8中度

5、和重度高血压隐匿性和白大衣高血压反杓型和非杓型高血压MEH：轻度高血压；SHE：重度高血压；WCHT：白大衣高血压；MHT：隐匿性高血压NDHT：非杓型高血压：RDHT：反杓型高血压；NT1、NT2、NT3：正常血压对照组MEH v.s. NT1 p0.05SEH v.s. NT1 p0.02SEH v.s. MEH p0.02WCHT v.s. NT2 p0.01MHT v.s. NT2 p0.01NDHT v.s. NT3 p0.01RDHT v.s. NT3 p0.01RDHT v.s. NDHT p0.05Grassi G et al. Hypertension. 2009;54(4)

6、:690-7. 正常血压正常血压正常血压轻度高血压重度高血压白大衣高血压隐匿性高血压非杓型高血压反杓型高血压本研究通过记录几种不同分型高血压人群的传出神经节后肌肉交感神经放电频率，发现交感神经激活显著影响高血压的严重程度，以及各种心血管事件。交感神经过度激活交感神经前神经元释放NENE与血管平滑肌上的1受体结合外周及肾脏内血管收缩、阻力增加肾血流下降加速高血压肾病进展1交感神经过度激活可导致高血压患者肾病进展肾脏NE释放速率 (ng/分)250200150100500NTEH高血压患者的肾脏NE释放增加2肾脏交感神经的兴奋与肾脏功能密切相关3肾脏交感神经兴奋频率(Hz)UNaVGFRRBF0.

7、250000.500001.00002.501. 赵燕茹, 等. 心血管病学进展. 2008;29(5):724-6.2. Schlaish MP,et al. Hypertension, 2004;43:169-175.3. DiBona GF. Am J Hypertens. 1989 Mar;2(3 Pt 2):119S-124S.UNaV：尿钠排泄 GFR：肾小球滤过率 RBF：肾血流量交感神经过度激活可导致高血压患者左室肥厚进展动脉去甲肾上腺素(mol/l)r=0.50 =0.043r=0.53 =0.028动脉去甲肾上腺素(mol/l) 左心室质量指数(g/m)左心室质量(g)St

8、rand AH, et al. J Hypertens. 2006 May;24(5):905-13.随访20年，动脉去甲肾上腺素测于1984年，左心室质量测于2004年一项针对中年男性的为期20年的前瞻性研究，包括22例长期高血压患者、17例新诊断高血压患者（交叉组）和17例血压控制良好的长期高血压患者（年龄分别为42.10.5和62.30.6岁）。该项目对基线动脉血浆儿茶酚胺和超声心动图测得左心室随访参数之间的关系进行了研究。Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.交感神经过度激活可导致动脉粥样硬化进展交感神经过度激活副交感神经抑制

9、动脉内膜受损动脉粥样硬化心理高危因素 心理压力 A型行为 愤怒 生气 焦虑 抑郁 社会支持不足动脉管腔动脉内膜平滑肌交感神经物质释放收缩舒张内皮因子交感神经过度激活可导致猝死郭继鸿. 临床心电学杂志. 2008;71(4):311-6.交感神经过度激活室颤阈值 心肌灌注 心脏电稳定性 心肌再损伤早后、迟后除极心肌细胞钙超载心脏的自律性、传导性、不应期改变冠脉阻力 血小板聚集 致命性室性心律失常猝死目 录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者交感神经激活可引起患者多种主观不适症状，包括： 呼吸加快2 头痛

10、、头晕3 发汗障碍3这些主观症状有助于我们判断患者是否存在交感神经激活但我们需要更为客观的反映交感神经激活的客观标志！1. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43.2. 范晓霞, 等. 心血管病学进展. 2011; 32(2):257-9.3. 崔斌昌, 等. 中国医学创新. 2009;6(33):46-7. 瞳孔散大、视物模糊3 牙龈增生1 脚踝水肿1交感神经激活状态下的患者的主观表象心率是交感神经活性的客观标识n=243r=0.380.0001HR (次/分)MSNA (bursts/min)NE (pg/m)HR (次/分）n=243r=0.

11、380.0001HR:心率；MSNA：肌肉交感神经兴奋；NE：静脉血浆去甲肾上腺素Grassi G , et al. J Hypertens. 1998;16(11):1635-9.MSNA与心率显著相关NE与心率显著相关本研究共纳入243位年龄为50.0 12.1岁的受试者，其中38位是血压正常的健康对照，113位是未经治疗的严重高血压患者，27 位是血压正常的肥胖患者，65 位为充血性心衰患者。测量每位受试者在10分钟仰卧后的平均动脉压（手指血压），心脏速率（心电图），静脉血浆去甲肾上腺素（高效液相色谱法）和节后传出肌肉交感神经活性（位于腓神经的微神经）。主要特征：心率心率的变化更易观测，

12、因此被视为评价交感神经活性的“窗口”1 . 1. 吴学思. 中华内科杂志.2006;45(7):601-602.2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43.3. 范晓霞, 等. 心血管病学进展. 2011; 32(2):257-9.4. 崔斌昌, 等. 中国医学创新. 2009;6(33):46-7.发汗障碍4瞳孔散大、视物模糊4牙龈增生2脚踝水肿2心率加快1呼吸增快3头痛、头晕4交感激活状态下的高血压患者“画像”心率 ( 次/分 )心率 ( 次/分 )SBP(mmHg)DBP(mmHg)江隆福, 等. 心电与循环. 2012;31(4):239

13、-42.本研究测定4501例健康体检人群的心率与高血压的相关性分析心率与高血压严重程度密切相关心率五等位分组最高组（未控制血压） 其它四组（未控制血压 ）心率五等位分组最高组（控制血压 ）其它四组（控制血压 ）时间第一年起的天数和患者风险率主要事件率未控制血压组P=0.002控制血压组P0.001Julius S, et al. Am J Cardiol. 2012;109(5):685-92. 心率可有效预测高血压患者的心血管事件且独立于血压控制之外 在血压控制良好的患者中，心率五等位分组最高组的患者比其他四组的心血管终点事件显著增高53% (80bpm是高血压患者预后的独立预测因子心率80

14、bpm与死亡风险显著相关应引起临床重视尽管很难明确界定静息心率升高的阈值，但当静息HR 80-85次/分应该予以临床重视。研究年份患者人群心率测量随访(年)风险比置信区间全因死亡 心血管死亡Thomas200164,912名年龄80bmp)14-1.481.22-1.7815,281名年龄55岁的男性患者ECG(80 vs 80bmp)-1.321.11-1.56Palatini20022293名男性和女性患者脉搏(79 vs 79bmp)21.941.33-2.841.600.99-2.29LIFE20109190名男性和女性患者ECG(84 vs 84bmp)61.791.46-2.211

15、.551.16-2.05这篇review中强调：诸多研究已证实，心率80次/分时，全因死亡风险和心血管死亡风险显著增加Courand PY, et al. Archives of Cardiovascular Disease. 2014;107:48-57.平均心率75bpm与高血压患者的心血管死亡风险密切相关Salles GF, et al. American Journal of Hypertension. 2013;26(2):218-26.时间(月)心血管死亡率P=0.03924h平均HR75bpm24h平均HR75bpm患者的心血管死亡风险最高高血压患者HRs之间的心血管死亡风险呈U

16、型分布心血管死亡风险比另一项528名难治性高血压患者前瞻性研究发现。2013年ESC/ESH高血压防治指南1：五大类药物均作为高血压治疗的初始用药（利尿剂、 受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB）五大类主要的降压药物，即利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的初始用药和维持用药2010年中国高血压防治指南2 ：1.Mancia G, et al. J Hypertens. 2013;31(7):1281-357.2.2. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43. 受体阻滞剂是国内外指南推荐的一线降压药物2010年中国高

17、血压防治指南明确指出：受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常 冠心病慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8):701-43.受体阻滞剂具有抑制交感神经活性的作用中国医师协会高血压专业委员会. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2013; 5(4):58-66.单纯高血压患者(特别是心率75次/分的中青年患者)目标血压140/90mmHg目标平均心率 6075次/分加用二氢吡啶类CCB或ACEI(或ARB)+利尿剂如患者可耐受，可逐渐增

18、加剂量受体阻滞剂受体阻滞剂血压不达标或ACEI或ARB受体阻滞剂血压75次/分血压75次/分受体阻滞剂有助于心率、血压的双达标单纯高血压患者使用单纯高血压患者使用阻滞剂的建议流程阻滞剂的建议流程高血压合并冠心病患者平均心率70次/分高血压合并心力衰竭患者平均心率70次/分目标静息心率 5060次/分目标静息心率 5560次/分目标血压80次/分的高血压患者，积极开展心率管理，抑制其交感神经活性，是高血压患者综合管理的重要措施 受体阻滞剂(美托洛尔)是指南推荐的，能有效降低血压心率并抑制交感神经兴奋倍他乐克ZOK 简明处方资料适应症高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。

19、用法用量口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎。高血压：47.5-95mg，一日一次，需要时可合用其它抗高血压药。心绞痛：95-190mg，一日一次，需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量。心功能II级的稳定性心力衰竭患者：推荐起始用量为23.75mg，一日一次，二周后可增至47.5mg，一日一次。此后每二周剂量可加倍。长期治疗的目标用量为190mg，一日一次。心功能III-IV级的稳定性心力衰竭患者：上述剂量减半。最大可至190mg，一日一次。通常肾功能损害患者和肝硬化患者无需调整剂量。仅在肝功能损害非常严重（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。其它用法用量请详见说明书。不

20、良反应不良反应的发生率约为10%，通常与剂量有关。常见：疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、心动过缓、腹痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘。少见：胸痛、体重增加、心衰暂时恶化、睡眠障碍、感觉异常、气急、支气管哮喘等。罕见：多汗、血小板减少、心律失常、抑郁、皮肤过敏反应、氨基转移酶升高、视觉损害和耳鸣等。其它不良反应请详见说明书。禁忌心源性休克。病态窦房结综合征。II、III度房室传导阻滞。不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），持续地或间隙性地接受受体激动剂正变力性治疗的患者。有症状的心动过缓或低血压。本品不可给予心率0.24秒或收缩压100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者。心力衰竭适应症患者,

21、如果其平卧位收缩压在多次测量时均低于100mmHg,在开始治疗前应对其是否适用于本品进行重新评估。伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。对本品中任何成份或其他受体阻滞剂过敏者。注意事项美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的各种急症，及合用洋地黄时，必须慎重。对变异型心绞痛患者，选择性1受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给与足够的扩支气管治疗，2 受体激动剂的剂量可能需要增加。美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性受体阻滞剂。在罕见的情况下，原有的中度房室传导异常加重，可能导致房室阻

22、滞。受体阻滞剂的治疗可能会妨碍对过敏反应的治疗,常规剂量的肾上腺素治疗并不总能得到预期的效果。嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用受体阻滞剂。禁用于症状不稳定的、失代偿的心力衰竭。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，剂量逐渐减低至23.75mg，停药前最后的剂量至少给4天。若手术前要停用本品，必须至少在48小时前停药，除非有特殊情况，如甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤。运动员慎用。在需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时应慎用。其它注意事项请详见说明书。仅供医药专业人士参考 详细处方资料备索如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：China.AZDrugS 或免费热线：40

23、0 820 8116 或直线电话：021-5838 5073；非工作时间紧急联系电话他乐克 简明处方资料【药品名称】通用名称：酒石酸美托洛尔片商品名称：倍他乐克英文名称：Metoprolol Tartrate Tablets【成份】本品主要成份为酒石酸美托洛尔【适应症】用于高血压，心绞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主动脉夹层，心律失常，甲状腺功能亢进，心脏神经官能症等。今年来尚用于心力衰竭的治疗，此时应在有经验的医师指导下使用。【用法用量】口服。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加40%。治疗高血压：每日100mg-2

24、00mg，分1至2次服用。急性心肌梗死：主张在早期，即最初的几小时内使用，因为即刻使用在未能溶栓的患者中可减少梗死范围、降低短期（15天）死亡率（此作用在用药后24小时既出现）。在已经溶栓的患者中可降低再梗死率与再缺血率，若在2小时内用药还可以降低死亡率。一般用法：可先静脉注射美托洛尔一次2.55mg（2分钟内），每5分钟一次，共3次总剂量为1015mg。之后15分钟开始口服2550mg，每612小时1次，共2448小时，然后口服一次50100mg，一日2次。不稳定性心绞痛：也主张早期使用，用法用量可参照急性心肌梗死。急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，其方法同上。心肌梗死后

25、若无禁忌应长期服用，因为已经证明这样做可以降低心源性死亡率，包括猝死。一般一次50100mg，一日2次。在治疗高血压、心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进等症时一般一次2550mg，一日23次，或一次100mg，一日2次。心力衰竭：应在使用洋地黄和（或）利尿剂等抗心力衰竭的治疗基础上使用本药。起初一次6.25mg，一日23次，以后视临床情况每数日至一周一次增加6.2512.5mg，一日23次，最大剂量可用至一次50100mg，一日2次。最大剂量一日不应超过300400mg。【不良反应】常见疲劳、头痛、头晕，肢端发冷、心动过缓或心悸，胃肠道反应和便秘。少见胸痛，体重增加，心衰暂时恶化，睡眠障碍、感觉异常，气急、支气管痉挛。其