骨科神经病学

1、 骨科神经病学骨科神经病学 Opthopadic Neurology 神经定位诊断指南神经定位诊断指南: 脊髓和神经根脊髓和神经根肌肌 力力 分分 级级说说 明明五级五级正常正常在抗地心引力下，能对抗阻力而完全活动关节在抗地心引力下，能对抗阻力而完全活动关节四级四级好好在抗地心引力下，能对抗部分阻力而完全活动关节在抗地心引力下，能对抗部分阻力而完全活动关节三级三级较好较好在抗地心引力下，可以活动关节在抗地心引力下，可以活动关节二级二级差差不能抗地心引力活动关节不能抗地心引力活动关节一级一级微小微小可见肌肉轻微收缩，但不能带动关节可见肌肉轻微收缩，但不能带动关节零级零级无肌肉收缩无肌肉收缩椎椎

2、作肘关节屈曲试验时，检查者站在病人的前面，轻轻地对一侧肘关节进行试验。检查者在被检查的肘关节附近，用手作持杯状，紧握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂应保持旋后位，以防止肌肉代替肘关节的屈曲。 嘱病人慢慢屈曲臂部。当肘关节屈曲接近45时，使用对抗阻力以测定其被伸展时所需的最大抗阻力（图1-7）。令病人肢体松弛，将肘关节屈曲近90，而搁置于检查者的前臂上。用叩诊锤的窄头部轻叩自己放在肱二头肌肌腱上的拇指甲，能看到或感到肱二头肌微小的跳动。颈5反射平面较易铭记，当叩击肱二头肌肌腱时，注意病人在屈肘同时引起五指的轻度的总体姿态（图1-8）。应注意，由颈应注意，由颈6 6支配的桡侧伸腕肌是支配的桡侧伸腕

3、肌是支持伸腕运动的最主要力量，而腕部支持伸腕运动的最主要力量，而腕部尺侧伸肌主要由颈尺侧伸肌主要由颈7 7神经支配。倘若神经支配。倘若颈颈6 6神经支配丧失，而颈神经支配丧失，而颈7 7神经支配存神经支配存在，那么，当背伸运动时，手腕将偏在，那么，当背伸运动时，手腕将偏向尺侧。另外，脊髓受损的部位如是向尺侧。另外，脊髓受损的部位如是颈颈6 6完全保存，而颈完全保存，而颈7 7丧失，则将发生丧失，则将发生桡偏现象。桡偏现象。作肘关节屈曲试验时，检查者站在病人的前面，轻轻地对一侧肘关节进行试验。检查者在被检查的肘关节附近，用手作持杯状，紧握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂应保持旋后位，以防止肌肉代

4、替肘关节的屈曲。嘱病人慢慢屈曲臂部。当肘关节屈曲接近45时，使用对抗阻力以测定其被伸展时所需的最大抗阻力（图1-7）。 然而，由于肱二头肌受双重支然而，由于肱二头肌受双重支配，所以仅仅是其反射较对侧配，所以仅仅是其反射较对侧的轻微减弱，就表明有病理性的轻微减弱，就表明有病理性改变。肱二头肌反射是一个主改变。肱二头肌反射是一个主要的颈要的颈5 5反射。反射。前臂外侧、拇指、食指，以及中前臂外侧、拇指、食指，以及中指的一半为颈指的一半为颈6神经感觉区。为神经感觉区。为了便于记住颈了便于记住颈6的感觉区，可将的感觉区，可将你的拇指和食指指尖相碰，而中你的拇指和食指指尖相碰，而中指伸展，由这指伸展，由

5、这3个手指共同构成个手指共同构成一个一个“6”的数字（图的数字（图1-14）。）。 作肱三头肌反射试验时，先将病人的作肱三头肌反射试验时，先将病人的手臂搁在检查者前臂上，正确的位置手臂搁在检查者前臂上，正确的位置同肱二头肌反射试验一样。令病人完同肱二头肌反射试验一样。令病人完全放松前臂。在检查者感到病人的手全放松前臂。在检查者感到病人的手臂已完全放松时（可以感到肱三头肌臂已完全放松时（可以感到肱三头肌的张力消失），用叩诊锤在超过鹰嘴的张力消失），用叩诊锤在超过鹰嘴窝处轻叩肱三头肌腱（图窝处轻叩肱三头肌腱（图1-21），检查），检查者立刻可以感觉到或看到沿着你托着者立刻可以感觉到或看到沿着你托着

6、的前臂，肱三头肌有一个轻微的急跳的前臂，肱三头肌有一个轻微的急跳运动。运动。7 假如放一纸片在病人伸直的任何两个假如放一纸片在病人伸直的任何两个手指之间，将纸从夹紧的手指中抽出，手指之间，将纸从夹紧的手指中抽出，也能检查手指内收肌力。掌握受检者夹也能检查手指内收肌力。掌握受检者夹持力的强度应以对侧作对照（图持力的强度应以对侧作对照（图1-281-28）。）。较易记住胸较易记住胸1 1神经平面的方法是，将神经平面的方法是，将1 1元元的纸币放于病人夹持的手指中而能抽出的纸币放于病人夹持的手指中而能抽出纸币，即有胸纸币，即有胸1 1神经平面损害。神经平面损害。且通经其邻近的神经孔且通经其邻近的神经

7、孔的神经根时，其结果累的神经根时，其结果累及一个特定的神经平面。及一个特定的神经平面。例如：在颈例如：在颈5与颈与颈6之间之间突出的椎间盘侵犯颈突出的椎间盘侵犯颈6神经根（图神经根（图1-33）。）。侧面的前突可使疼痛沿着肩侧面的前突可使疼痛沿着肩骨上缘（最常见为肩胛骨内骨上缘（最常见为肩胛骨内上角）向下放散到上臂，但上角）向下放散到上臂，但通常并无神经学体征。通常并无神经学体征。神经根椎间盘肌肉反射感觉肌电图脊髓造影钩状突颈5颈4-5三角肌二头肌上臂外侧面在三角肌、二头肌出现纤颤电位或正锐波颈4-5脊髓处凸出颈5二头肌腋神经颈6颈5-6二头肌肱桡肌前臂外侧面二头肌出现纤颤电位或正锐波颈5-6

8、脊髓处突出颈6腕伸肌肌皮神经颈7颈6-7三头肌三头肌中指三头肌出现纤颤电位或正锐波颈6-7脊髓处突出颈7腕曲肌指伸肌颈8颈7-胸1指曲肌前臂内侧手内在肌出现纤颤电位或锐波颈7-胸1脊髓处凸出手部内在肌前臂内侧皮神经胸1胸1-胸2手部内在肌上臂内侧在手肌出现纤颤电位及正锐波臂内侧皮神经 最常见的突出水平 三角肌、斜方肌、冈下肌 桡侧伸腕肌 三头肌、桡侧屈腕肌、伸指长肌群 屈指肌群 偶尔，有的病人仅能自如地将膝关节偶尔，有的病人仅能自如地将膝关节伸直到还剩最后伸直到还剩最后10，而需要用很大，而需要用很大的力量才能完成最后的力量才能完成最后10的动作。这的动作。这种在伸展动作中最后种在伸展动作中最

9、后10度的迟缓不前度的迟缓不前现象称为：现象称为：“伸展迟缓伸展迟缓”；其原因是；其原因是膝关节伸展到最后膝关节伸展到最后1015时所需的肌时所需的肌力比伸展至力比伸展至15度以前用有力量，至度以前用有力量，至少要大少要大50（据（据Jacqueline Perry）。）。伸展迟缓常见于伴有股四头肌软弱者。伸展迟缓常见于伴有股四头肌软弱者。有时病人虽尽最大的努力亦无法将膝有时病人虽尽最大的努力亦无法将膝关节的最后关节的最后10完全伸直（图完全伸直（图2-5）试验中用固定在膝试验中用固定在膝关节上方的手触试关节上方的手触试股四头肌（图股四头肌（图2-6）。）。应注意股四头肌软应注意股四头肌软弱，

10、也可能起因于弱，也可能起因于膝关节手术或肌肉膝关节手术或肌肉本身的撕裂而反映本身的撕裂而反映为继发肌力的减低。为继发肌力的减低。显然，老年人显然，老年人或有足背痛的或有足背痛的病人无力进行病人无力进行这种功能试验。这种功能试验。那么，可嘱这那么，可嘱这些病人用单腿些病人用单腿站立，并且连站立，并且连续续5次用足趾将次用足趾将足跟提离地面。足跟提离地面。无力完成这一无力完成这一试验的，即可试验的，即可认为小腿肌肉认为小腿肌肉的软弱。的软弱。将前臂置于病人髂嵴上以固定骨盆，同时用手随意地触摸臀大肌，然后，请病人伸展髋关节。于大腿后膝关节部位用另一手将背伸的髋关节下压；在进行此试验动作时，触摸臀大肌

11、肌张力情况（图2-28）。运运 动动 腰3股四头肌（腰2、腰3、腰4） 腰4胫前肌 腰5伸趾肌群 骶1腓骨肌感感 觉觉 胸12下腹部，处于腹股沟韧带近端 腰1大腿上部，处于腹股沟韧带远端 腰2大腿中段 腰3大腿下段 腰4小腿内侧足的内侧 腰5小腿外侧足背 骶1足的外侧 骶2纵向带，大腿后面反反 射射 腰4膝反射腰5胫后肌群（难以获得）骶1跟腱反射下肢的神经病学定下肢的神经病学定位位神经神经根根髓核髓核肌肉肌肉反射反射感觉感觉肌电图肌电图脊髓造影脊髓造影片片腰4腰3-4胫前肌膝反射小腿内侧在胫前肌出现纤颤电位或正锐波在腰3-4脊椎附近凸起腰5腰4-5伸拇长肌无（胫后肌群）小腿外侧及足背在伸拇长肌

12、中出现纤颤电位或正锐波在腰4-5脊椎附近凸起骶1腰5-骶1腓肠肌与腓短肌跟腱反射足侧面在腓骨长、短肌出现纤颤电位或正锐波在腰4-骶1脊椎附近凸起表表2-1 2-1 理解椎间盘突出理解椎间盘突出除脊髓前角细胞全部遭除脊髓前角细胞全部遭受破坏外，因神经反射弧受破坏外，因神经反射弧保持无损，故并不影响感保持无损，故并不影响感觉及反射，即使可有所减觉及反射，即使可有所减退，但通常仍存在。退，但通常仍存在。 肌肌 肉肉 神神 经经 平平 面面 神神 经经髋关节屈肌群-腰1、2、3髋关节内收肌群-腰2、3、4-闭孔神经股四头肌-腰2、3、4-股神经胫前肌-腰4、5-腓深神经胫后肌-腰4、5-胫后神经臀中肌

13、-腰4、5-骶1-臀上神经内侧腘绳肌-腰4、5-骶1-坐骨神经，部分胫神经伸趾长肌-腰5-骶1-腓深神经伸拇长肌-腰5-骶1-腓深神经腓骨肌- 腰5-骶1、2-腓浅神经腓肠肌-腰5-骶1、2-胫神经外侧腘绳肌-腰5-骶1、2-坐骨神经，部分胫神经臀大肌-腰5-骶1、2-臀下神经屈拇长肌-骶1、2-胫神经屈趾长肌- -骶1、2-胫神经足趾内在肌-骶2、3-外侧和内侧蹠神经会阴部肌肉-骶2、3、4这种脱位除偶尔因韧带有足够的强度使脊椎恢复稳定性而复原外，除非给予适当的治疗，这种脱位除偶尔因韧带有足够的强度使脊椎恢复稳定性而复原外，除非给予适当的治疗，任何可能发生的意外因素，都有造成进一步损伤的危险

14、。双侧脱位可以发生在任何一个平面，任何可能发生的意外因素，都有造成进一步损伤的危险。双侧脱位可以发生在任何一个平面，最常见于颈最常见于颈5-5-颈颈6 6，这是因为这一平面处的活动度最大（具特殊结构的颈，这是因为这一平面处的活动度最大（具特殊结构的颈1-1-颈颈2 2关节除外）。关节除外）。如果脐孔被拉向某一方，那么，对抗如果脐孔被拉向某一方，那么，对抗无力的肌肉即为失神经支配（即毕沃无力的肌肉即为失神经支配（即毕沃氏征，氏征，Beevors signBeevors sign）。应注意脐。应注意脐孔为胸孔为胸1010以下和胸以下和胸1111以上的划分线。以上的划分线。显而易见，当胸廓有急性外伤

15、时或脊显而易见，当胸廓有急性外伤时或脊柱不稳定的病人，不应实施这一试验。柱不稳定的病人，不应实施这一试验。这一体征指示上运动神经元损这一体征指示上运动神经元损伤伤皮质脊髓束受累。结合皮质脊髓束受累。结合这体征及有关的其他神经学所这体征及有关的其他神经学所见，可以查明损害的平面。在见，可以查明损害的平面。在婴儿中，巴彬斯基氏征的存在婴儿中，巴彬斯基氏征的存在与其说是病理性这不如看成正与其说是病理性这不如看成正常的。但是当出生常的。但是当出生12121818个月个月以后，此反应将消失。以后，此反应将消失。 对胸椎间盘突出作出诊断比颈或腰椎间盘突出更较困难。对胸椎间盘突出作出诊断比颈或腰椎间盘突出更

16、较困难。尽管肌力、感觉、反射和膀胱及直肠功能的评定有助于神尽管肌力、感觉、反射和膀胱及直肠功能的评定有助于神经平面的判断，但脊髓造影是确定诊断的主要根据。注意经平面的判断，但脊髓造影是确定诊断的主要根据。注意胸椎间盘突出偶尔可发生截瘫。胸椎间盘突出偶尔可发生截瘫。损伤机制的病史损伤机制的病史体格检查和神经系统检体格检查和神经系统检查查X X线检查特征的标准线检查特征的标准屈曲屈曲- -旋转旋转可触及脊柱的缺损可触及脊柱的缺损棘突间隙分离棘突间隙分离极度屈曲极度屈曲运动运动/ /反射反射/ /感觉对比在感觉对比在背部磨损背部磨损关节突脱位及关节突脱位及/ /或骨折或骨折后部综合性韧带崩裂后部综合

17、性韧带崩裂 后部韧带群撕裂后部韧带群撕裂后部韧带群撕裂后部韧带群撕裂的拉力偶撕裂后韧带群的纤维。然的拉力偶撕裂后韧带群的纤维。然而，直接纵向的拉力再伴有旋转常而，直接纵向的拉力再伴有旋转常常撕裂韧带纤维并导致脊柱的不稳常撕裂韧带纤维并导致脊柱的不稳定。韧带愈合后也没有足够力量保定。韧带愈合后也没有足够力量保持脊柱的稳定：几乎总是要作脊柱持脊柱的稳定：几乎总是要作脊柱融合术。如果脊柱的骨折融合术。如果脊柱的骨折- -脱位没有脱位没有造成后部韧带群的破坏，那么，通造成后部韧带群的破坏，那么，通常骨本身愈合就可有足够的力量来常骨本身愈合就可有足够的力量来保持其稳定性。保持其稳定性。损伤机制的病史稳定

18、性后纵韧带群的完整性体格检查 神经学的发现可触及脊柱缺损X线片的发现屈 曲稳定完整偶然有神经学发现可触及脊柱缺损椎体破碎或脱位极度屈曲不稳定不完整偶然有神经学发现 伸 展稳定完整偶然有神经学发现无 屈 曲 - 旋转单测：稳定不完整有神经学发现可触及脊柱缺损关节面脱位双测：不稳定 损伤机制稳定性后纵韧带组的完整性体格检查 神 经 学 的 发现可触及脊柱缺损X线片的发现屈 曲稳定完整无无椎体楔形变。脊椎棘突间有小的分离破碎或脱位极度屈曲不稳定不完整有 神 经 学 发现可触及脊柱缺损单纯椎体脱位。棘突间分离 屈曲-旋转*不稳定在所有脊椎损伤中最不稳定不完整有 神 经 学 发现可触及脊柱缺损棘突间分离

19、。关节突脱位和骨折。脊椎下缘部分楔形变压 缩稳定完整偶 然 有 神 经学发现无爆裂型脊椎。棘突间隙不增宽。椎体呈粉碎性。骨碎片可移位伸 展稳定完整。罕见损伤（在颈椎中最常见）有 神 经 学 发现无无*最常见骨折伴发截瘫关 节活 动平 面髋屈 曲胸12，腰1、2、3 伸 展骶1 内 收腰2、3、4 外 展腰5膝伸 展腰2、3、4 屈 曲腰5、骶1踝背 屈（踝伸展）腰4、5 蹠 屈（踝屈曲）骶1、2 内 翻腰4 外 翻骶1足 背屈：消失背屈：消失 蹠屈：消失蹠屈：消失 内翻：消失内翻：消失 外翻：消失外翻：消失 无功能；如有任何畸形，无功能；如有任何畸形，它可能是在子宫内胎位引起的，它可能是在子宫