妊娠合并系统性红斑狼疮

1、妊娠合并系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（sle）是一种常见的自身免疫性疾病，病因至今尚不十分清楚，但大多数研究认为sle发病是遗传因素和环境因素相互作用的结果。主要见于年轻妇女。大多数患者有全身症状包括发热、疲倦、乏力、体重减轻和周身不适，出现骨骼肌肉症状，包括严重关节疼痛，表现为对称性关节炎，半数有关节晨僵，肌肉疼痛、乏力，严重者肌肉萎缩。85%sle患者有血液系统改变，包括贫血、溶血、白细胞计数减少、血小板减少、血清中有狼疮抗凝物，出现皮肤损害，突出的特点是面部蝶形红斑，分布于鼻及双颊部，少数红斑也见于其他部位，红斑稍微水肿，日晒后加重。1.病因 sle的确切病因和发病机理至今尚未阐明，作为

2、一种最典型的自身免疫性疾病（aid），如同所有aid一样，发病是多因素的，包括遗传、内分泌、各种感染、环境及自身网状内皮系统功能紊乱等因素导致的机体免疫功能失调，其中遗传和激素起着更为重要的作用。2.临床表现 sle患者多为缓慢起病，随着所累及的器官系统不同，主诉及症状亦有不同，大多数患者：1） 全身症状包括发热、疲倦、乏力、体重减轻和周身不适。2） 骨骼肌肉症状，包括严重关节疼痛，表现为对称性关节炎，半数有关节晨僵，肌肉疼痛、乏力，严重者肌肉萎缩。3） 血液系统改变，包括贫血、溶血、白细胞减少、血小板减少、血清中有狼疮抗凝物,皮肤损害，突出的特点是面部蝶形红斑，分布于鼻及双颊部，少数红斑也见

3、于其他部位，红斑稍微水肿，日晒后加重。4） 肢端可有小结节及雷诺现象，皮肤弹力差。可以有脱发，口腔溃疡。5） 部分sle患者有精神、神经症状。轻者仅有心理障碍，严重者发生癫痫、偏瘫或蛛网膜下腔出血等。6） 60%患者有心、肺改变，出现心肌炎时，胸闷、心悸、气短、不能平卧，心脏扩大，甚至于发生心力衰竭。7） sle病变累及浆膜时，出现心包炎、胸膜炎，胸腔积液、呼吸困难、胸痛。发生肺纤维化，又称狼疮肺。8） 有肾炎表现时，出现蛋白尿，管型尿，晚期进展为肾病综合征及肾功能衰竭，表现为血压升高、水肿，45%患者有胃肠表现，如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。9） 少数患者出现血管栓塞，肢体疼痛，可出现

4、足背动脉消失。3.检查1）自身抗体的检测 分不具脏器特异性自身抗体和脏器特异性自身抗体。(1)不具脏器特异性自身抗体：又分抗核抗体和抗胞浆抗体。(2)脏器特异性自身抗体，有以下三种抗体：抗血细胞抗体;抗淋巴细胞抗体;其他：抗甲状球蛋白，横膈肌抗体，抗神经组织成分抗体。2）抗磷脂抗体检测指有抗磷脂成分作用的一组抗体，存在于传染性疾病，恶性肿瘤，甚至存在于无任何临床表现的患者，按其检测方法及临床表现不同而有各种命名，在sle患者中的抗心磷脂抗体和lac等都是抗心磷脂抗体。(1)抗心磷脂抗体(anti-ardiolipin antibodies，acl)：其可出现在多种结缔组织疾病中，sle阳性率最

5、高达42.4%，acl抗体有igg，iga，igm，其中以igg型为最多见。(2)狼疮抗凝物质(lupus anticoaglant，lac)：con-hey其检出率6%10%，系其在体外能延长依赖磷脂的凝血过程而得名。3）其他试验血沉在正常妊娠时可加快，但一般不超过40mm/h，妊娠合并sle时，血沉加快，提示sle活动，有人认为血沉超过100mm/h，说明疾病严重，其与产后病情恶化有关。4）免疫病理检查(1)肾穿刺或组织检查：本方法所提供的病理诊断对许多狼疮肾炎和估计预后有价值，至少包括光镜，荧光镜检查，必要时用电镜检查，用免疫组化方法可鉴定淋巴细胞的亚型及沉积物的成分。(2)皮肤狼疮带试

6、验：用直接免疫荧光技术检查病人的皮肤，在表皮与真皮交接处出现一条局限性免疫球蛋白沉淀带，呈黄绿色，为免疫球蛋白(主要为igg)与补体在表皮真皮交界处的结合物，sle病人阳性率为50%70%，如从病损部位取材，则多种皮肤均为阳性，故应自暴露部位正常皮肤取材，以提高本试验的特异性，在治疗中，免疫荧光带壳随着病情的缓解而消失，因此可用作为诊断疗效的指标之一。5）x线检查胸腔x线检查以间质性肺炎改变为主，两肺下野有小片状炎性阴影和盘状肺不张，胸腔积液等，以及由心肌炎引起的普遍性心脏扩大和心包积液。6）补体c3c4总补体c50低提示狼疮有在活动。4.诊断1）按照1985年中华医学会第二次风湿病学学术会议

7、上修改与制定的诊断标准：（1）颊部皮疹或盘状红斑。（2）光过敏。（3）口腔或鼻咽部无痛性溃疡，脱发。（4）关节炎。（5）浆膜炎、胸膜炎、心包炎。（6）肾病变：蛋白尿、尿出现红细胞和（或）管型。（7）神经系统异常：抽搐、精神异常。（8）血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或血小板减少。（9）免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗核抗体（ana，对各种细胞核成分抗体的总称）阳性；ana效价增高。（10）抗sm抗体阳性：sm抗体是抗核抗体的一种，是sle的一种标志抗体，是一种对sle有特异性的抗核抗体。以上有4项阳性（其中应具有1项免疫学指标）可诊断为sle；不足4项，但仍疑为sle者，宜进一步检查，如狼疮带

8、试验阳性，和（或）肾活检示免疫复合物性肾改变，也可确诊。2.妊娠期及产褥期须反复行血常规及肝肾功能检查以判断病变活动情况（1）血沉试验为临床广泛应用，但是即使血沉加速，在妊娠期也无助于诊断。（2）出现溶血时，则coomb试验阳性、贫血、网织细胞增多及出现不结合高胆红素血症，并有血小板减少和白细胞计数减少。（3）如血清转氨酶活性增高，提示肝脏累及，同时血清胆红素浓度增加，以结合胆红素为主。（4）持续蛋白尿并日益增高，还有其他肾病综合征表现或血清肌酐浓度异常时，提示病情加剧。3.按sle病情分期从妊娠开始将病情活动情况分为四期：（1）缓解期：指患者已经停服皮质激素1年以上，无sie临床活动表现。（

9、2）控制期：指在应用少量激素（强的松5-15mg/d）情况下，无sle的临床活动表现。（3）活动期：指患者有发热、皮疹、口腔溃疡、关节炎或脏器损害等，其中几项sle活动的临床表现。（4）妊娠初次发病：指妊娠时出现sle初次临床症状、体征者。5.鉴别诊断1) 妊娠期高血压疾病。2) 贫血。3) 原发性血小板减少性紫癜。4) 淋巴结肿大。6.并发症sle患者有产科并发症占30%，包括反复流产、胚胎停育、胎儿生长受限、胎死宫内、死产早产、围生期缺氧、早期发生妊娠期高血压疾病。7.妊娠对sle的影响妊娠期间sle的恶化率与受孕时sle疾病状态密切相关。多数研究认为,sle患者妊娠若处于病情稳定期,则母

10、儿相对安全。狼疮活动期妊娠,多有不良结局。缓解期及控制期患者的恶化率较活动期有显著降低。妊娠期间肾脏负担加重,狼疮性肾炎患者,多数妊娠期间病情加重,一般多发生在妊娠晚期,产后36个月仍有少数患者肾功能不正常。8.sle对妊娠的影响1) sle对母体的影响sle可导致孕妇本身病情加重及增加妊娠期高血压疾病的发生率,活动期sle肾炎孕妇并发子痫前期发生率为45%,稳定期sle肾炎的发生率为8.3%,患有sle肾炎的孕妇子痫发生率高达64%。sle孕妇可能还存在凝血因子增高以及抗凝、纤溶作用的相对减弱,凝血、抗凝、纤溶之间的不平衡,导致sle孕妇在产后可能有出血倾向存在。塞、肺出血、心脏血管栓塞等致

11、命表现。长期使用皮质类激素,母体免疫受抑制,产后易发生感染,也易发生骨质疏松、低钙。2) sle对胎儿的影响sle对早、中、晚期妊娠的结局都有不良影响。主要表现为流产、死胎、早产及胎儿生长受限(fgr)等。肾型sle伴高血压孕妇因子宫胎盘血管痉挛致胎盘功能不全的发生率更明显增高，已证实sle抗体能损伤胎盘，使胎盘发育不良，这种免疫损伤引起小血管壁缺血，缺氧及纤维素样坏死和急性动脉粥样硬化，造成胎盘发育不良，绒毛面积减少，物质交换功能受影响，胎儿获得营养减少，是导致sle孕妇流产，胎死宫内，胎儿生长迟缓(iugr)发生的重要原因，在妊娠晚期胎儿极易发生宫内窘迫。sle的自身抗体还可透过胎盘直接危

12、害胎儿，据张建平(1995)报道，自然流产率为20.6%(与抗体直接侵害胚胎有关)，早产20.8%，胎儿生长受限(fgr)25%，胎死宫内5.5%，新生儿死亡6.9%。3) sle对新生儿的影响100例sle孕妇所生婴儿中,有27例新生儿狼疮,在分娩时即可发现。皮肤损害表现为盘形红斑,可于3个月内消失,不留痕迹。由于免疫复合物的沉积,易导致胎儿心肌弹性纤维组织增生,传导系统纤维变性,临床上表现为胎儿心动过缓、心律不齐、完全性或不完全性房室传导阻滞。孕母血抗anti-ssa和抗anti-ssb抗体阳性时,新生儿狼疮易发生完全性房室传导阻滞,并且新生儿的完全性房室传导阻滞是不可逆的,终身需要起搏器

13、替代。新生儿狼疮的断、病情估计和预后判断,主要根据临床和实验室检查。对sle女性子代应追踪至青春期以后。9.治疗1）一般治疗避免过度劳累，卧床休息，尤其需要避免日晒，防止受凉感冒及其他感染，注意营养及维生素的补充，以增强机体抵抗力。2）生育指导sle对母婴双方均有极大危害，因此sle病人须注意避孕，须应用工具避孕，因药物避孕可激发血管病变，因而禁忌。红斑狼疮患者可以妊娠的前提是病情缓解。虽然目前还没有统一的标准，但一般需要符合以下条件：（1）经正规治疗，病情缓解至少1年以上；（2）用于维持治疗的药物剂量很少（泼尼松10/）；（3）如伴狼疮肾炎,应在肾功及所有活动指标(血清肌酐浓度133mol/

14、l，肌酐廓清率60ml/min，或尿蛋白量3g/24h)理想控制2年，且无红斑狼疮所致的严重器官病变(包括心内膜炎，心肌炎，心衰，肾病综合征，进展的肾小球肾炎等)；（4）停用免疫抑制剂半年及可以停用其他可能影响胎儿发育的药物。活动期和有明显心肾功能损害者应作疗病流产，及时终止妊娠。已生育者最好在缓解期做输卵管绝育术。sle患者妊娠期监测a妊娠期母体监测sle患者一旦妊娠即属高危妊娠,应在产科和免疫科的共同监测下渡过妊娠期和产褥期。密切进行定期产前检查和内科随诊,了解sle病情和各脏器的功能状态,避免劳累与日晒,指导患者学会自我监护, 保证足够的营养和休息,高蛋白、高纤维素、低盐饮食，注意观察有

15、无面部蝶形红斑、关节痛、口腔溃疡、光敏等症状。观察血压、体重、宫高、腹围的变化。定期检查血常规、尿常规、24小时尿蛋白总量、肝肾功能、心电图、血沉及血小板聚集试验、抗双链dna抗体、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、anti-ssb抗体、补体c3、c4等。b妊娠期胎儿监护sle合并妊娠的胎儿属高度危险儿,围生期应加强胎儿监护。按时进行产前检查,妊娠晚期要求患者学会自测胎动,如发现胎动异常应及时处理。妊娠早期b超检查确定胎龄、胚胎情况,妊娠中、晚期b超检查监测胎儿生长和胎儿有无畸形,必要时进行胎儿心电图和超声心动图检查,了解胎儿心脏传导阻滞及心脏受损情况。妊娠晚期必要时还可进行生物物理评分,血、尿雌二醇、

16、血胎盘生乳素测定等联合监测,并加强胎心电子监护(孕30周后每周12次)以随时了解胎儿发育情况。此外,通过多普勒了解胎儿血流情况,对是否可以继续妊娠具有指导意义。c sle患者终止妊娠的时机目前比较肯定的是sle病情恶化的时期多为妊娠早期及产褥期,并且产后病情恶化的程度多较严重,这是因为妊娠期增加的糖皮质激素在产后骤然下降,出现反跳式恶化。sle处于活动期,有重要脏器受累,免疫学检查指标异常及低补体血症均为sle患者妊娠的禁忌证。妊娠后终止妊娠时机如下:sle病情严重,不论孕周大小,应及时终止妊娠;各项辅助检查示胎盘功能降低,而胎儿已成熟;胎儿有缺氧表现,或出现fgr,经治疗未见好转;足月妊娠不

17、宜超过预产期。根据sle病情及产科指征,决定经阴道分娩或剖宫产。要行干预性早产时，须先行羊膜腔穿刺，抽羊水测l/s比值，同时将地塞米松10mg注入羊膜腔，促胎儿肺成熟。l/s2，可及时终止妊娠。若母体及胎儿无明显并发症,按一般孕妇处理,阴道分娩时尽量缩短第二产程;有胎儿窘迫或母体心肝肾功能障碍时,以剖宫产为宜。d 免疫抑制剂应用妊娠期及产后常规应用皮质类固醇激素治疗。因为激素有助稳定病情，否则会使红斑狼疮复发，病情恶化，累及重要脏器，重则可危及生命。妊娠期激素种类的选择也十分重要。妊娠期用药多选用不易通过胎盘的泼尼松(强的松)，胎盘可产生11脱氢酶，能将母体循环中进入胎盘的泼尼松氧化成无活性的

18、11 酮基形式，经胎盘代谢失活，对胎儿的影响较少。而地塞米松可以通过胎盘屏障影响胎儿（透过胎盘比例大约46%），故不宜使用，仅用于治疗胎儿疾患（如分娩前应用促进胎儿肺成熟）。人类使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率，故妊娠期使用的激素剂量不宜过大,尤其是前三个月,最好控制在泼尼松10/。因为糖皮质激素可能影响胎儿唇、口腔的发育，使唇裂、腭裂等发生率升高。三个月后，胎儿口腔发育已经基本完成，激素用量可以放宽，根据病情调整药物剂量。妊娠期间出现病情活动，强的松用量可增加至30 mgd，有研究认为，此剂量对胎儿影响不大。如病情加重，必须加大剂量才能控制急性发作或恶

19、化，可短期内应用大剂量激素，甚至有学者应用冲击治疗。但必须注意激素除对胎儿有影响外，还可增加先兆子痫、妊高征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破发生率，必须慎重衡量。对于狼疮病情比较活动的患者，必须及时终止妊娠，确保母亲安全。为了避免产时或产后sle病情加重，需在妊娠后将泼尼松剂量加倍;手术及分娩亦可诱发sle活动,故分娩当日起加用氢化可的松100200mg,静脉滴注3天,产后泼尼松量为产前的加倍量,在产后24周后逐渐减量。如激素治疗不够满意时可加用雷公藤。严重恶化者，大剂量甲泼尼龙静滴，以快速控制病情。病情稳定12周后逐渐减量，每天减量为总剂量的1/10，减至口服泼尼松（强的松）维持量。为防止分娩期

20、或产后恶化，在临产及产褥早期应适当增加剂量。妊娠后的红斑狼疮患者不宜停用激素。严重肾型sle伴大量蛋白尿，产后加用环磷酰胺静滴，每4周1次或加用硫唑嘌呤口服。肝脾大，血小板进行性下降者，可长春新碱静滴。（在内科医师会诊意见后使用）e 抗凝治疗a.非甾体类抗炎药 小剂量阿司匹林(5075mg/d)适用于那些有复发性流产病史、妊娠期出现抗磷脂抗体或其效价增高的患者。小剂量使用在整个妊娠期尚安全。但在使用时,必须同时监测血浆凝血酶原时间和活动度。（口服阿司匹林，能降低血小板聚集，预防绒毛微血管血栓形成。但大剂量可增加分娩期失血量，引起胎儿、新生儿凝血障碍及动脉导管早闭导致围生儿死亡率增高。风险高，建议上一级医院治疗）b.肝素有建议对有死胎史者可应用低分子缓释肝素钠注射液，长期使用无须监测部分凝血活酶时间（ftt）等血凝参数，也无须反复调整药物剂量。具有溶栓、改善胎盘循环作用，争取胎儿存活，改进围生儿预后。f sle患者有血栓形成和出血倾向,常可引起治疗性流产和生产时出血较多，应预防产后出血。g sle患者多患有忧郁症,担心妊娠对病情和胎儿的影响,心理护理至关重要，应加强心理护