肝性脑病大专

1、 患者患者，男男，6262岁岁，2020年前患过甲型肝炎年前患过甲型肝炎，后后治愈治愈。1010年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院振入院，检查肝大肋下检查肝大肋下1cm1cm，肝功能正常肝功能正常，经经治疗后症状好转出院治疗后症状好转出院。5 5年前上述症状加重年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心有时伴恶心、呕呕吐吐，症状反复持续至今症状反复持续至今。1d1d前在饭店进食大前在饭店进食大量肉类后出现恶心量肉类后出现恶心、呕吐呕吐，进而出现神志恍进而出现神志恍惚惚、烦躁不安烦躁不安。遂急诊入院遂急诊入院。clinical ex

2、ample查体：神志恍惚查体：神志恍惚，步履失衡步履失衡，烦躁不安烦躁不安，皮皮肤肤、 巩膜黄染巩膜黄染，颈静脉怒张颈静脉怒张，面部及前胸有面部及前胸有蜘蛛痣蜘蛛痣。腹稍隆腹稍隆，肝可触及肝可触及，质硬质硬，边缘较钝边缘较钝。脾大在肋下脾大在肋下3 3横指横指，质硬质硬。叩诊移动性浊音叩诊移动性浊音（+ +）。心肺无异常心肺无异常。食道钡餐显示食道下段食道钡餐显示食道下段静脉曲张静脉曲张。 化验：胆红素化验：胆红素34.234.2 mol/lmol/l，sgpt120usgpt120u，血血氨氨120 120 g/dlg/dl。sgpt是肝功能中谷丙转氨酶，小于40单位是正常总胆红素的正常值为

3、1.7117.1mol/l(110mg/l)血氨59g/dl 第十一章第十一章 肝性脑病肝性脑病 病因、与分类病因、与分类2诱因诱因4发病机制发病机制3目目 录录防治原则防治原则5概述概述1 概述概述肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制肝炎肝炎酒精酒精性硬化性胆管炎等肝功能不全肝功能不全 (hepatic insufficiency(hepatic insufficiency) )肝细胞损伤肝细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、

4、肝性脑病【】第一节、肝性脑病的病因与分类第一节、肝性脑病的病因与分类物质代谢障碍物质代谢障碍凝血功能障碍凝血功能障碍免疫功能障碍免疫功能障碍黄疸黄疸生物转化障碍生物转化障碍早期（一期）：性格改变早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能改变进而（二期）：智能改变随后随后（三期（三期）：意识障碍）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态最终（四期）：昏迷状态 肝性脑病的分期肝性脑病的分期 第二节、第二节、 急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代

5、谢和功能障碍。胞的代谢和功能障碍。氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说氨基丁酸学说1.1.生理情况下体内氨的生理情况下体内氨的来源来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.2.氨的氨的清除清除 肝脏经肝脏经鸟氨酸循环鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外合成尿素由肾排出体外肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 h h+ + 结合成胺

6、盐排出结合成胺盐排出（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说 nh3 + h+ nh4+脂溶性脂溶性水溶性水溶性 others others鸟鸟aa 循环循环尿素尿素尿素尿素谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰谷氨酰胺酶胺酶75%25%nh3 others 正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路肝脏鸟氨酸循环肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素（ 2nh2nh3 3+co+co2 2尿素尿素+h+h2 2o o 消耗消耗 4 4 atpatp）nhnh3 3nhnh3 3atpatp肝细胞线粒体中肝细胞线粒体中产生增多产生增多血氨增高的原因血氨增高的原因phphphphnhnh4 4+

7、+nhnh3 3氨清除不足氨清除不足 代谢障碍导致鸟氨酸循环代谢障碍导致鸟氨酸循环atpatp不足不足 鸟氨酸循环的酶活力降低鸟氨酸循环的酶活力降低门体分流不经过肝脏门体分流不经过肝脏血氨增高的原因血氨增高的原因1 1 干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢nadhnadhnadnadnhnh3nhnh3 3 a- -酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺atpatp谷氨酸、乙酰胆碱谷氨酸、乙酰胆碱谷氨酰胺、谷氨酰胺、 -氨基丁酸氨基丁酸na+-k+-atp酶酶na+na+k+k+nh3细胞细胞氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说 由于由于假性神

8、经递质假性神经递质在网状结在网状结构的神经突触部位堆积，使神经构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。致昏迷。上行激动系统功能上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉睡眠的周期与醒觉网状结构神经递质网状结构神经递质 乙酰胆碱乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素，多巴胺，5-ht5-ht 氨基丁酸，谷氨酸（抑制）氨基丁酸，谷氨酸（抑制）外周感受器的外周感受器的神经冲动神经冲动脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统维持大脑维持大脑皮层兴奋

9、皮层兴奋假性神经递质增多假性神经递质增多取代正常神经递质取代正常神经递质上行激动系统功能失常上行激动系统功能失常假性神经递质生成途径假性神经递质生成途径假性神经递质：假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。脑内脑内 原因及机制原因及机制： 胰高血糖素胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血芳香族氨基酸释放入血 芳香氨基

10、酸降解减少芳香氨基酸降解减少 胰岛素胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸组织摄取和利用支链氨基酸 5-5-羟色胺羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-5-羟羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。肝性昏迷的一个重要原因。1 1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-hs-ch-hs-ch3 3, hs-ch, hs-ch2 2chch3 3 酪氨酸酪氨酸/ /酪胺酪胺-酚酚 短链脂肪

11、酸短链脂肪酸-8-8个碳原子以下个碳原子以下 抑制抑制nana+ +-k-k+ +atpatp酶酶 2 2 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸色氨酸-甲基吲哚、吲哚甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞呼吸（四）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用（四）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要特别是高血氨的致病性非常重要v氮负荷增加：氮负荷增加：v血脑屏障通透性增强：血脑屏障通透性增强：v脑敏感性增强脑敏感性增强第三节、肝性脑病的诱发因素第三节、肝性脑病的诱发因素( (一一) )去除诱因去除诱因 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅保持大便通畅 （二）降低血