烧伤外科主治医师专业知识第二章考点

1、烧伤外科主治医师专业知识第二章考点2017年烧伤外科主治医师专业知识第二章考点一、烧伤休克的病理生理改变（一）微循环的变化烧伤后由于大量体液丢失和血细胞破坏，导致有效循环血容量显 著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。此时机体通过一系列 代偿机制调节和矫正所发生的病理变化。包括：通过主动脉弓和颈 动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感一肾上腺轴兴 奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素一血管紧张素分泌增加等环节， 可引起心跳加快、心排出量增加以维持循环相对稳定;又通过选择性 收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要 器官的有效灌注。由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括

2、 约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放， 结果外周血管阻力和回心血量均有所增加;毛细血管前括约肌收缩和 后括约肌相对开放有助于组织液回吸收和血容量得到部分补偿。但 微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织仍处 于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏，休克常容易 得到纠正。因此烧伤病人复苏治疗应及早进行。若休克继续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量 开放，使原有的组织灌流不足更加严重，细胞因严重缺氧处于无氧 代谢状况，并出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组 胺、缓激肽等释放。这些物质可直接引起毛细血管前插约肌舒张， 而后括约肌则因为

3、对其敏感性低仍处于收缩状态。结果微循环内 “只进不出”，血液滞留，毛细血管网内静水压升高、通透性增强 致血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，于是又进一步降低回心 血量，导致心排出量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而 进入抑制期。此时微循环的特点是广泛扩张，临床上病人表现为血 压进行性下降、意识模糊、发纽和酸中毒。若病情继续发展，便进入不可逆性休克。瘀滞在微循环内的粘稠 血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并 在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。此时，由于组 织缺少血液灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况，细胞内的 溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，

4、引起细胞自溶并损 害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功 能受损。（二）代谢改变1、无氧代谢引起的代谢性酸中毒烧伤病人血液循环易受到干扰，当血循环供氧不能满足细胞对氧 的需求时，将发生无氧糖酵解。缺氧时丙酮酸在胞浆内转变成乳酸, 因此，随着细胞供氧减少，乳酸生成增多，当发展至重度酸中毒 pH7. 2时，心血管对儿茶酚胺的反应性降低，表现为心跳缓慢、血 管扩张和心排出量下降。2、能量代谢障碍机体对烧伤的能量代谢反应，一是大量水分的蒸发使大量能量丢 失，二是机体产生大量能量来维持正氮平衡，其目的是在伤处提供修 复的必需品，使创伤组织尽快愈合。这使得烧伤后机体处于应激状态, 交感

5、神经一肾上腺髓质系统和下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴兴奋， 使机体儿茶酚胺和肾上腺皮质激素显著升高，从而抑制蛋白质合成、 促进蛋白分解，以便为机体提供能量和合成急性期蛋口的原料。上 述激素水平的变化还可促进糖异生、抑制糖降解，导致血糖水平升 高。在应激状态下，蛋口质作为底物被消耗，当具有特殊功能的酶 类蛋口质被消耗后，则不能完成复杂的生理过程，进而导致多器官 功能障碍综合征，应激时脂肪分解代谢明显增强，成为危重病人机 体获取能量的主要来源。（三）炎症介质释放和细胞损伤烧伤、休克可刺激机体释放过量炎症介质形成“瀑布样”连锁放 大的反应。炎症介质包括IL、TNF、CSF、IFX和NO等。活性氧化 代谢

6、产物可引起脂质过氧化和细胞膜破裂。代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能。细胞膜 受损后除通透性增加外，还出现细胞膜上离子泵的功能障碍如 Na+K+泵、钙泵。表现为细胞内外离子及体液分布异常，如Na+、 52+进入细胞内不能排出，K+则在细胞外无法进入细胞内，导致血 钠降低、血钾升高，细胞外液+随进入细胞内，引起细胞外液减 少和细胞肿胀、死亡，而大量52+进入细胞内后除激活溶酶体外， 还导致线粒体内52+升高，并从多方面破坏线粒体。溶酶体膜破坏 后除前而提到释放出许多引起细胞自溶和组织损伤的水解酶外，还 可以产生心肌抑制因子、缓激肽等毒性因子。线粒体膜发生损伤后, 引起膜脂降解产生血

7、栓素、白三烯等毒性产物，呈现线粒体肿胀、 线粒体悄消失，细胞氧化磷酸化障碍而影响能量形成。（四）内脏器官的继发性损害1、肺休克时缺氧可使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，表面活性 物质减少，复苏过程，如大量使用库存血，则较多的微聚物可造成 肺微循环栓塞，使部分肺泡萎陷和不张、水肿，部分肺血管嵌闭或 灌注不足，引起肺分流和死腔通气增加，严重时导致ARDS。2、肾因血压下降、儿茶酚胺分泌增加使肾的入球血管痉挛和有效循环 容量减少，肾肾率过滤明显下降而发生少尿。休克时，肾内血流重 分布、并转向髓质，因而不但滤过尿量减少，还可导致皮质区的肾 小管缺血坏死，可发生急性衰竭。3、脑因脑灌注压和血流量下降将

8、导致脑缺氧。缺血、C02潴留和酸中 毒会引起脑细胞肿胀，血管通透性增高而导致脑水肿和颅内压增高。 病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝，昏迷。4、心冠状动脉血流减少，导致缺血和酸中毒，从而损伤心肌，当心肌 微循环内血栓形成，可引起心肌的局灶性坏死。心肌含有丰富的黄 卩票吟氧化酶，易遭受缺血一再灌注损伤，电解质异常将影响心肌的 收缩功能。5、胃肠道休克时肠系膜上动脉血流量可减少70%o肠粘膜因灌注不足而遭 受缺氧性损伤。另外，肠粘膜细胞也富含黄卩票吟氧化酶系统，并产 生缺血一再灌注损伤，可引起胃应激性溃疡和肠源性感染。因正常 粘膜上皮细胞屏障功能受损，导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或 门静脉途径

9、侵害机体，形成肠源性感。6、肝休克时可引起肝缺血、缺氧性损伤，可破坏肝的合成和代谢功能。 受损肝的解毒和代谢能力均下降，可引起内毒素血症，并加重己有 的代谢紊乱和酸中毒。二、烧伤患者的治疗原则小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大 而积深度烧伤的全身性反应中，治疗原则是：1、早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。2、深度烧伤组织是全身感染的主要来源，因早期切除，自、异 体皮移植覆盖。3、及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。4、重视形态，功能的恢复。三、烧伤患者治疗手段（一）、现场急救和初期处理对于烧伤患者要迅速脱离热源，安慰和鼓励患者稳定其情绪。火 焰

10、烧伤常伴呼吸道受烟雾、热力损伤，要注意保持呼吸道通畅，合 并co中毒者要移到通风处。保护受伤部位，可用干净敷料或布简单 包扎创而在送往医院处理。入院后的初步处理：轻重有别。1、轻度烧伤：清洁创周健康皮肤，深度烧伤的水疱皮应予清除。2、中、重度烧伤：简要了解病史，记录基本生命体征，注意 有无呼吸道烧伤及其他合并伤，严重呼吸道烧伤需及早行气管切开。 留置导尿管，密切观察尿量、PH,并注意有无血红蛋白尿。清 创，估算烧伤面积、深度。制定第一个24h输液计划。3、创面污染重或有深度烧伤：注射破伤风抗毒血清，并用抗生 素治疗。（二）、液体疗法液体疗法是防治休克的主要措施。成人浅度烧伤面积小于15%, 小

11、儿浅度烧伤而积小于10%（非头部烧伤），可口服烧伤饮料，以补充 液体的丢失,一般不需静脉补液。成人烧伤面积超过20%,小儿烧伤 大于10%,必须静脉输液抢救。在病人入院后，应立即建立静脉输液 通道，开始输液复苏。1、补液方案：根据病人的烧伤面积和体重计算伤后第一个24h：血浆胶体：烧伤面积乂体重kgX0.5,电解质 溶液：烧伤而积乂体重kgXl, 5%葡萄糖溶液2000ml,补液量是三 者之和。广泛深度烧伤者和小儿烧伤者胶体与电解质溶液比例改为 0. 75:0. 75o伤后第二个24h：胶体和电解质溶液减半，葡萄糖水分仍为 2000mlo2、补液疗法应注意的问题 任何计算公式只能作为初步预算，

12、实际输入量应根据个体差异、 烧伤原因、深度、年龄，病前状况、伤后开始输液时间的早晚、排尿 量及心肺功能等因素而定。根据病人的反应，随时调整输液的速度 和成分。简便的几项观察指标是：a、成人尿量3050ml/h,小 儿lml/h/kgo b、病人安静，无烦躁不安。c、无明显口渴。d、脉 搏、心跳有力，脉率12090mmhgs脉压20mmhg。f、呼吸平稳。如 出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。 胶体包括血浆、全血和右旋酷醉及淀粉衍化物,能提高血浆胶 体渗透压。应首先选择血浆，因为血浆既含蛋口又含电解质，适合纠 正血液浓缩。全血输入时间可推迟，并应每天输适量全血。血液浓缩 阶段

13、单纯输入红血球是有害无益的。右旋酪醉能影响凝血机制，故 24h内不宜超过1000ml （6%溶液分子量7万）。 广泛深度烧伤者，常伴有严重的酸中毒和血红蛋白尿，为纠正 酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，在输液成分中增 配1.25%碳酸氢钠，或用乳酸林格氏液、含糖平衡盐溶液等。II。 广泛烧伤病人，单纯用电解质溶液生理盐水治疗，也能纠正循环容量。 但是，用量过大，作用不持久，且可增加休克期的水肿程度。 有额外水分丧失时应酌情增加补液量。如果采用热风暴露治 疗,24小时所需水分可达40005000mlo（三）、镇痛、镇静及冬眠疗法烧伤的剧烈疼痛，是对中枢神经系统的强烈刺激,可引起休克。因 此,镇痛镇静对防止烧伤休克有一定的作用。我们常用的镇痛镇静剂 为度冷丁、安定与冬眠合剂。冬眠疗法具有镇静、安眠、降温作用，可抑制中枢及交感神经过 度兴奋，改善微循环括约肌的功能，降低代谢率，减少组织耗氧量。因 此对严重烧伤者，早期可采用冬眠药物治疗，但必须在补足血容量之 后才能应用。冬眠I 一号的滇静作用比W号强,降温效果也好，但对 循环系统的影响也较W 号大，故临床常用冬眠W号。（四）、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的治疗血红蛋口尿和肌红蛋白尿多发生在大面积烧伤和电灼伤而补液治