混合痔临床路径

1、混合痔临床路径一、混合痔临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为混合痔（TCDBWG000,ICD-10l84.901）;行混合痔外切内扎术或 PPH术（编号49.451 ）。（二）诊断依据。参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案， 进行诊断。1、疾病诊断（1）临床表现：混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔表现为II期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。夕卜 痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血 栓及炎症可有疼痛。（2）辅助检查：肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和 /或隆起的痔结节

2、。肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、 水肿、糜烂等。全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、 年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议有条件 者行全结肠镜普查。（三）治疗方案的选择。参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案， 进行治疗1、诊断明确：混合痔2、禁忌症：（ 1 ）混合痔伴有化脓性感染；（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；（3）严重心肺疾病患者；（ 4 ）严重肝、肾疾病或血液病患者； （5）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔； （6）不能配合手术的精神病患者。3、有禁忌症时：采用保守治

3、疗减轻痔症状。（四）标准住院日w 14天。（五）进入路径标准。1 、第一诊断必须符合 ICD： D25 混合痔疾病编码；2、有手术适应证，无手术禁忌证；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4 、患者同意接受手术。（六）术前准备 12 天，必须的检查项目。1 、血、尿、粪常规； 2、肝肾功能、电解质、血糖； 3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；4、凝血功能检查；5 、全胸部 X 片6、心电图；（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1、按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285 号）应用预防性抗菌药物；术前 2

4、小时内一次性使用。2 、术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第 2 3 天。1 、术前 1 天口服甘露醇、清洁灌肠做好肠道准备。2、麻醉方式：椎管内麻醉3、手术方式：混合痔外切内扎、或者 PPH 术。4、病理。（九）术后住院w 14天。1 、术后第二天伤口换药，中药熏洗； 2、预防性用药：术后 72 小时内停止使用抗菌药物。（十）出院标准 （围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 手术结扎线脱落、创面干燥、患者无发热，能正常排便。（十一）有无变异及原因分析。 对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意 / 签名时不同意

5、者，均作为变异情况、混合痔临床路径表单日期月日（入院第1天）月日或至日（住院第2天）月日（术 日，住 院第 3日）询问病史、体格检实施各项实验室检查和影像学检查二级医师完查检诊，完成上级医师查房记录成手下达医嘱、开出各完成术前评估术治项检杳单元成术前讨论，确疋手术方式疗完成首次病程记录向家属交待病情和手术事项 24完成入院记录签署“手术知情同意书”小时完成初步诊断下达手术医嘱、提交手术通知单内完麻醉医生杳看病人，签署“麻醉知情同意书”成手诊疗工作完成术前小结术记录完 成术 后首 次病 程记 录观 察术 后生 命体 征及 创直 渗血 情况 评 估疼 痛程 度了 解术 后首 次排 尿情 况，必 要

6、时 留置 导尿长期医嘱：长期医嘱：长期肛肠科常规护理停所有长嘱医嘱：二级护理临时医嘱：肛普食根据已定术式开具术前医嘱肠科对症治疗（必要时）术前饮食规定术后临时医嘱：术区备皮护理二大常规术前肠道准备常规肝肾功能、电解质、二血糖级护乙肝、丙肝、艾滋理重点医嘱病、梅毒检杳流凝血功能检杳质（腰心电图腧穴全胸X片麻醉肝胆脾B超或鞍麻禁食6小时后进 流质）预 防感染的 抗生 素临时 医嘱：指 导术 后饮 食协 助安 全下 床告 知注 意事 项指 导术 后首 次排 尿护理工作按入院流程做入院 介绍进行入院健康教育 介绍入院各项检查 前注意事项按照医嘱执行诊疗 护理措施完成各项入院检查的护理操作。根据医嘱执行

7、各项术前准备。完成常规生命体征的监测。父待术前沐浴更衣，取下饰品等各项注意事项。术前中医情志疏导、健康教育。进行耳压、辨证施膳。晨晚间护理、夜间巡视完 成各 项术 前准 备工 作。交 接病 人，检 杳生 命体 征及 用药 情况。按 医嘱 进行 治疗 随 时观 察患 者情况晨 晚间 护理、 夜间 巡视变异记录无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.无有，具体 原因：1.2.护士签名医师签名日期月日（术后第1日，住院第4日）月日（术后第2日，住院第5日）月日（术后第3-11日，住院第6-13日）诊疗工作医师查房及病程记录观察术后生命体征评估疼痛程度医师查房，观察切口情况评估疼痛程度询问排便

8、情况医师查房，观察切口 情况。观察手术结扎线脱落情况术后换药术后换药术后3天复杳血常规长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：二级护理三级护理三级护理半流普食普食预防感染的抗生素续用预防感染的抗生停用抗菌素。（必要相关疾病的治疗（必素时可续用）要时）相关疾病的治疗（必要相关疾病的治疗（必临时医嘱：时）要时）结合病情处理临时医嘱：临时医嘱：重点医嘱中医辨证施治结合病情处理结合病情处理不同证型、对症服药：风中医辨证施治：续方中医辨证施治：续方伤肠络型（内服凉血地使用。使用。黄汤）、湿热下注型（内特色治疗：中药薰洗特色治疗：中药薰洗服止痛如神汤）、气滞血 癖型（内服桃红四物汤 合黄连解毒汤）、脾虚气陷型（内服

9、补中益气汤）坐浴坐浴护理工作观察患者创面渗血及 排便情况术后康复、健康教育 术后饮食指导，食具 有润畅通便作用的食物 协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡 视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡 视变异记录无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.护士签名医师签名日期月日（出院日，住院第14日）诊疗工作确定患者可以出院完成出院记录向患者交代出院注意事项及随诊方案填写验单复印申请书（必要时）填写医疗保险相关资料（必要时）通知出院处开具院诊断书开具出院带药。重点医嘱长期医嘱：停

10、止所有长嘱临时医嘱：开具出院医嘱出院带药护理工作指导患者术后康复交待出院后注意事项，进行全面术后卫生宣教指导出院带药的煎法服法协助办理出院手续送病人出院。变异记录无有，具体原因：1.2.护士签名医师签名附国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种痔病诊疗方案“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组诊疗方案痔是肛管直肠末端的肛垫组织发生的病理改变和/或异常移位。本病为临床常见、多发病，男女老少均可罹患，但以青壮年高发，发病率约为 67.9% 。本病的病因病理尚未完全清楚， 有多 种学说，如静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫下移学说等。本病属中医“内痔”“外痔”“内外痔”范畴。乃因饮食不 节，劳

11、倦过度，情志内伤，或长期便秘、泻痢日久，妇女妊娠， 以及风、湿、燥、热四气相合，导致脏腑阴阳失调，气血运行失 畅，经络交错，缩滞不散所致。一诊断本病种参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、 中华医学会 外科学分会结直肠肛门外科学组、 中国中西医结合学会大肠肛门 病专业委员会制定的痔病诊断标准进行诊断。二中医治疗方案（一）辨证论治1、风伤肠络：症状：大便带滴射血，色鲜红，量或多或少，伴口渴欲饮， 大便干结，排出困难，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。治法：清热疏风，凉血止血。方药：凉血地黄汤加减。鲜生地15g ,炒枳壳9g ,当归12g , 荆芥炭15g ,地榆炭15g ,粉丹皮12?g，玄参1

12、2g ,火麻仁15g , 郁李仁 15g ，生大黄 3g （后下）。加减： 射血者加防风炭 10g ，侧柏叶 10g ；大便难解加生大 黄至6g ; 口渴者加芦根10g，天花粉8g。常用中成药：便血者，地榆槐角丸（ 9g*10 丸），每次服 1丸， 1 日 2 次。2、湿热下注： 症状：便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物 隆起，表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次 数增多，或带有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红，苔 黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草 10g ，柴胡 10g ， 泽泻 20g ，车前子 15g ，木通 1

13、5g ，生地黄 15g ，当归 10g ， 栀子 15g ，黄芩 10g ，地榆炭 12g ，槐花 10g ，甘草 6g 。加减：大便秘结加生大黄 9g ；便血加槐角 12g ；坠胀甚加 枳壳 6g 。常用中成药：二妙丸（6g*30袋），每次服1袋，1日2 3 次。便血者，地榆槐角丸（ 9g*10 丸），每次服 1 丸， 1 日 2 次。气滞血瘀： 症状：肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈 圆形或椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有 便秘，舌质暗红有瘀斑、苔白或黄，脉弦细涩。治法：活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄 10g ，桃仁15g ，红花 6g

14、 ，赤芍 10g ，乳香 8g ，没药 6g ，当归梢 12g ， 白芷 12g ，牛膝 10g ，秦艽 10g ，苍术 10g ，甘草 6g 。加减：便血者加地榆 15g ，侧柏叶 10g 。常用中成药：血府逐瘀口服液（ 10ml*10 支），每次 10ml 口服，1日23次。脾虚气陷： 症状：肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后 更甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力， 舌质红，苔薄白，脉细弱。治法：补气摄血。方药：补中益气汤加减。潞党参 15g ，黄芪 15g ，炒白术 12g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g , 熟地 12g ，黄精

15、 15g ，甘草 6g 。加减：便血者加地榆 15g ，槐角 10g 。常用中成药：补中益气丸（ 6g*30 袋），每次 1 袋口服， 1 日 3 次。补中益气合剂（ 10ml*8 支），每次 1 支，每日 3 次。 人参归脾丸（ 9g*10 丸），每次 1 丸，每日 23次。（二）外用药治疗 熏洗法：本法具有活血消肿、止痛收敛的作用，适用于内痔 脱出嵌顿、外痔肿痛，常用祛毒汤、五倍子汤、苦参汤等。药物 如五倍子 30g ，蛇床子 30g 苦参 30g ，白芷 15g 黄柏 20g 野菊 花 20g 朴硝 15g 红藤 20g 等。外敷法：用油膏、药物等外涂患处或纳入肛内，常用药物有 四黄膏、

16、马应龙痔疮膏，具有消肿止痛、收敛止血的功效，适用 于内痔出血、脱出肿痛。肛门栓剂： 功能消炎止血止痛， 适用于各期内痔或混合痔手 术后。 如复方痔疮栓， 马应龙痔疮栓， 洗泌泰痔疮栓， 消炎痛栓， 化痔栓，太宁栓等，每晚睡前 1 枚纳肛或换药时纳入肛内。（三）手法或手术治疗手法复位： 适用于内痔核脱出。 先复位小的痔核再复位大的 痔核。手法复位失败时，可在骶麻或局麻下复位，复位后内置消 炎痛栓，凡士林油纱布 ,丁字带固定，平卧，控制大便 2 日。消痔灵注射术：适用于各期内痔。 注射方法主要有以下几种， 即单纯注射法（即将药物注射入痔粘膜下层）、双重注射法（即 将药物注入痔上动脉区和痔粘膜下层）

17、 与四步注射法 （即第一步 注射直肠上动脉区，第二、三步注射粘膜下层和粘膜固有层，第 四步注射洞状静脉区）。I期内痔采取单纯注射法，期内痔采 取双重注射法，山、W期内痔采取四步注射法。内痔结扎疗法：适用于期内痔。单发内痔采取单纯结 扎法，多发内痔或环状内痔采取分段结扎法。外痔切除术：适用于各型外痔。单发外痔可采用局部切除， 若外痔较多较大或呈环状者， 则采取分段切除， 血栓外痔与静脉 曲张性外痔宜采用剥离切除术。外切内扎术：将外痔切除或剥离至齿线以上 0.2 厘米，内痔 以丝线结扎。适用于混合痔。外切内注术：将外痔切除或剥离切除后，内痔注射消痔灵； 或先注射消痔灵后处理外痔。 适用于混合痔， 特别是环状混合痔。分段齿形切扎或切注术：适用于多发性混合与环状混合痔。 依病情将环状混合痔分数段行外切内扎或外切内注术， 注意内痔 结扎处不要在同一平面而应呈锯齿状， 并保留足够的皮桥与粘膜 桥。PPH手术：适用于期内痔，特别是环状内痔或环状 混合痔。 采用