产科DIC的输血治疗

1、产科产科dic的输血治疗的输血治疗 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 林东军林东军弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（ disseminated disseminated intravascular conagurlation-dicintravascular conagurlation-dic） 是由多种疾病引起的凝血功能亢是由多种疾病引起的凝血功能亢进，弥散性微血栓形成、循环和器官进，弥散性微血栓形成、循环和器官功能障碍以及明显出血的一系列病理功能障碍以及明显出血的一系列病理生理过程。生理过程。 产科引起产科引起dic主要原因主要原因1、构成构成dic的基础的因素：的基础的因素：

2、妊娠期凝血因子增加妊娠期凝血因子增加血液处于高凝低纤溶状态血液处于高凝低纤溶状态2、具备启动凝血系统引发、具备启动凝血系统引发dic的条件：的条件：某些病理情况造成胎盘、胎膜及羊水中的促某些病理情况造成胎盘、胎膜及羊水中的促凝因子进入母体血液，凝因子进入母体血液， 临床输血学，田兆嵩主编，人民卫生出版社，临床输血学，田兆嵩主编，人民卫生出版社，2002一、产科一、产科dic病因和病理生理病因和病理生理 1.羊水栓塞羊水栓塞 羊水中含有丰富的组织凝血活酶，第羊水中含有丰富的组织凝血活酶，第因子激活物质，肺表面活性物质和胰蛋因子激活物质，肺表面活性物质和胰蛋白酶样物质，它们进入血液循环后可激白酶样

3、物质，它们进入血液循环后可激活外源性凝血系统引发活外源性凝血系统引发dic并造成多脏并造成多脏器的损伤。器的损伤。一、产科一、产科dic病因和病理生理病因和病理生理2 胎盘早剥胎盘早剥剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶激活母体凝血系统血活酶激活母体凝血系统由胎盘剥离造成的损伤和产生组织活化由胎盘剥离造成的损伤和产生组织活化素，激活纤溶酶原变成纤溶酶，造成纤素，激活纤溶酶原变成纤溶酶，造成纤溶亢进，加重凝血因子的消耗。溶亢进，加重凝血因子的消耗。一、产科一、产科dic病因和病理生理病因和病理生理3 死胎死胎 胎死宫内后，变性自溶的胎盘和羊水胎死宫内后，变性

4、自溶的胎盘和羊水释放大量组织凝血活酶进入母体血液循释放大量组织凝血活酶进入母体血液循环激发环激发dic。 一、产科一、产科dic病因和病理生理病因和病理生理4妊娠合并高血压妊娠合并高血压重度妊高征由于全身小动脉痉挛、子宫胎盘重度妊高征由于全身小动脉痉挛、子宫胎盘缺血使胎盘受损严重，绒毛间腔形成血栓，缺血使胎盘受损严重，绒毛间腔形成血栓，组织凝血活酶从坏死的绒毛组织析出，进入组织凝血活酶从坏死的绒毛组织析出，进入母体血液循环激发急性或慢性母体血液循环激发急性或慢性dic。同时妊高征患者血液浓缩、血粘稠度增高，同时妊高征患者血液浓缩、血粘稠度增高，抗凝血酶抗凝血酶（at）减少以及高脂血症均影）减少

5、以及高脂血症均影响循环灌注，进一步促进响循环灌注，进一步促进dic 的发展。的发展。 一、产科一、产科dic病因和病理生理病因和病理生理5 产科休克产科休克 常见失血性休克和感染性休克，产科常见失血性休克和感染性休克，产科休克和产科休克和产科dic互为因果，在其病理生互为因果，在其病理生理中形成恶性循环。理中形成恶性循环。二二 各种血液成分的特点以及在产各种血液成分的特点以及在产科科dic中的应用中的应用 dic 过程中消耗了大量凝血因子和血小板，过程中消耗了大量凝血因子和血小板，因此，这些凝血物质的补充是治疗消耗性凝因此，这些凝血物质的补充是治疗消耗性凝血障碍的重要措施之一。血障碍的重要措施

6、之一。 在血液处于高凝状态促凝物质继续不断进入在血液处于高凝状态促凝物质继续不断进入血液循环时，不宜直接补充凝血因子，此时血液循环时，不宜直接补充凝血因子，此时应在应在肝素化肝素化的基础上补充凝血因子。的基础上补充凝血因子。 在替代治疗前，正确判断在替代治疗前，正确判断dic病理过程十分重病理过程十分重要。要。at水平恢复正常是水平恢复正常是dic病理过程停止的有力病理过程停止的有力佐证。（佐证。（d-二聚体）二聚体）dic的病理过程已被控制，补充任何所需要的的病理过程已被控制，补充任何所需要的血液成分都是安全的。血液成分都是安全的。dic的病理过程仍继续，补充含有纤维蛋白原的病理过程仍继续，

7、补充含有纤维蛋白原（全血、新鲜血浆及冷沉淀）的血液成分将有（全血、新鲜血浆及冷沉淀）的血液成分将有一定风险。一定风险。 对抗凝治疗后仍有出血的对抗凝治疗后仍有出血的dic患者的患者的替代输血治疗时，要区分两种不同的替代输血治疗时，要区分两种不同的情况情况at水平或其他检测指标已恢复正常，水平或其他检测指标已恢复正常，凝血成分的缺乏可能是导致出血的主凝血成分的缺乏可能是导致出血的主要原因，及时补充相应的血液成分既要原因，及时补充相应的血液成分既安全又合理。安全又合理。 at水平或其他检测指标仍有异常，水平或其他检测指标仍有异常，强有力提示强有力提示dic病理过程尚未控制，此病理过程尚未控制，此时

8、血液成分的补充仅限于浓缩红细胞、时血液成分的补充仅限于浓缩红细胞、血小板和血小板和at浓缩剂。浓缩剂。 1 新鲜全血和浓缩红细胞新鲜全血和浓缩红细胞 全血并全血并“不全不全”。目前在国外大部分发达国家和地区，全目前在国外大部分发达国家和地区，全血输注的比例大约为血输注的比例大约为3，在我国北京、，在我国北京、上海、广州等大城市约上海、广州等大城市约2%8%。主要用于急性大量出血的病人。主要用于急性大量出血的病人。 所谓新鲜全血应该由病人所需成分而定，所谓新鲜全血应该由病人所需成分而定，如果是为了纠正携氧量不足，则输如果是为了纠正携氧量不足，则输2，3-dpg较高的全血为适宜，则保存较高的全血为

9、适宜，则保存5天内天内的全血视为新鲜血；的全血视为新鲜血；如果为了补充红细胞、血小板、粒细胞如果为了补充红细胞、血小板、粒细胞或不稳定的凝血因子，则当天采集的全或不稳定的凝血因子，则当天采集的全血视为新鲜血。血视为新鲜血。 正常人新鲜全血和浓缩红细胞适用于正常人新鲜全血和浓缩红细胞适用于dic失血过多而有显著贫血的患者。失血过多而有显著贫血的患者。当病人血红蛋白量当病人血红蛋白量80g/l，或，或hct低于低于0.24，同时伴有临床症状或活动性出血时，同时伴有临床症状或活动性出血时，输入红细胞成分，可以提高血红蛋白量、输入红细胞成分，可以提高血红蛋白量、增加供氧能力、减少贫血引起的缺氧症状。增

10、加供氧能力、减少贫血引起的缺氧症状。新鲜全血输注时，宜每毫升加入新鲜全血输注时，宜每毫升加入510u肝素，肝素，并计入全日肝素总量中。并计入全日肝素总量中。在在dic过程过程中，病情未得到控制时，患者过程过程中，病情未得到控制时，患者不宜输全血，但可输少量红细胞浓缩剂。不宜输全血，但可输少量红细胞浓缩剂。切忌用库血，因库血中血小板以及不稳定凝切忌用库血，因库血中血小板以及不稳定凝血因子多数被破坏或消耗，纤溶活性明显升血因子多数被破坏或消耗，纤溶活性明显升高，大量输入库血可能会继发纤溶机制。高，大量输入库血可能会继发纤溶机制。 湘雅医院将湘雅医院将34例产科急性例产科急性dic按成分输血情况分成

11、按成分输血情况分成a、b两组两组:a组输新鲜全血补充血容量组输新鲜全血补充血容量;b组接受成分输血补组接受成分输血补充血容量及凝血因子。充血容量及凝血因子。结果：结果：a组平均出血组平均出血4 80 0ml,b组平均出血量组平均出血量115 0ml;a组组2例因多器官功能衰竭死亡例因多器官功能衰竭死亡,抢救成功率抢救成功率6 0 % (3/5 ) ,b组抢救成功率组抢救成功率96 .5 (2 8/2 9) ;a组平均住院日组平均住院日2 2 .6d ,b组平均住院日组平均住院日11.2d。两组平均出血量。两组平均出血量,抢救成功率及平抢救成功率及平均住院日比较差异均具有显著性均住院日比较差异均

12、具有显著性(p 0 .0 5 )。结果表明，成分输血对产科急性结果表明，成分输血对产科急性dic的治疗效果显著优的治疗效果显著优于输新鲜全血。于输新鲜全血。 成分输血与产科急性dic的抢救，彭国庆. 吴新华. 李雪英等。医学临床研究2004年02期 2 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆ffp主要用于治疗凝血因子缺乏引起的出血。主要用于治疗凝血因子缺乏引起的出血。dic患者一般首剂用患者一般首剂用ffp400600ml或（或（1015）ml/kg，24h后根据临床出血情况和促后根据临床出血情况和促凝血指标再重复时，输凝血指标再重复时，输ffp时每毫升加入时每毫升加入510u肝素。肝素。 dic病情未得到

13、控制时，患者也不宜输血浆病情未得到控制时，患者也不宜输血浆。 孕产妇孕产妇dic的成分输血疗效观察，于新发等，中国输血杂志，的成分输血疗效观察，于新发等，中国输血杂志，2005，18（4） 3 血小板血小板 手工法制备浓缩血小板：是手工从全血手工法制备浓缩血小板：是手工从全血中分离血小板。制备过程繁琐、效率低，中分离血小板。制备过程繁琐、效率低，血小板产率低、易混入红细胞和白细胞，血小板产率低、易混入红细胞和白细胞，需要多个供者才达到一个治疗量。目前需要多个供者才达到一个治疗量。目前应用较少。应用较少。单采血小板：用血细胞分离机一次从一单采血小板：用血细胞分离机一次从一个鲜血者采集血小板，血小

14、板浓度、纯个鲜血者采集血小板，血小板浓度、纯度高，临床输注效果好；白细胞污染少，度高，临床输注效果好；白细胞污染少，不良反应少。我国目前规定单采血小板不良反应少。我国目前规定单采血小板一个治疗剂量应含血小板一个治疗剂量应含血小板2.51011/l。 dic病程中消耗大量血小板，如果血小病程中消耗大量血小板，如果血小板计数板计数50109/l，可在充分抗凝的基，可在充分抗凝的基础上输注足够量的血小板，一般输础上输注足够量的血小板，一般输12个治疗剂量。输入血小板的有效时间为个治疗剂量。输入血小板的有效时间为48小时，视病情变化可重复输入。小时，视病情变化可重复输入。 4 冷沉淀冷沉淀冷沉淀是从献

15、血者的全血获得的血浆制备的。冷沉淀是从献血者的全血获得的血浆制备的。每每200ml全血中获得冷沉淀为全血中获得冷沉淀为1u。冷沉淀内除第冷沉淀内除第因子外因子外 , 也含有纤维蛋白原也含有纤维蛋白原 ( 浓度相当于血浆的浓度相当于血浆的5倍倍 ) 及少量的其他血浆蛋及少量的其他血浆蛋白白 ( 如第如第xiii因子、纤维结合蛋白和因子、纤维结合蛋白和von willebrand)因子等）。因子等）。 产科产科dic患者应在在抗凝基础上用冷沉淀，患者应在在抗凝基础上用冷沉淀， dic病情未得到控制时不宜用，常用剂量病情未得到控制时不宜用，常用剂量为每为每10kg体重输注体重输注11.5单位。单位。

16、安顺市人民医院使用了冷沉淀安顺市人民医院使用了冷沉淀1.5u/10kg 体重治疗体重治疗18例产科例产科dic患者，均获得了良患者，均获得了良好的止血效果。好的止血效果。 董钧铭等董钧铭等. ffp、冷沉淀、机采血小板联合运用治疗产科、冷沉淀、机采血小板联合运用治疗产科dic疗效观察疗效观察. 中国输血杂志，中国输血杂志，2006，19（6期）：期）：472473 5 纤维蛋白原浓缩剂纤维蛋白原是较稳定的凝血因子，冷沉淀中纤维蛋白原是较稳定的凝血因子，冷沉淀中纤维蛋白原含量约为原料血浆中的纤维蛋白原含量约为原料血浆中的50。因。因此在无法得到纤维蛋白原浓缩剂的情况下，此在无法得到纤维蛋白原浓缩

17、剂的情况下，可使用冷沉淀代替。可使用冷沉淀代替。 dic患者当血中纤维蛋白原明显降低时需使用患者当血中纤维蛋白原明显降低时需使用纤维蛋白原制剂，提高其血浓度达纤维蛋白原制剂，提高其血浓度达2g/l，每，每输入输入11.5g，可使血浓度提高，可使血浓度提高50mg/l，一般，一般每次每次24g。由于纤维蛋白原在体内的半存活。由于纤维蛋白原在体内的半存活期较长，故在达到所需血浆浓度后，不必再期较长，故在达到所需血浆浓度后，不必再维持输注。维持输注。dic病理过程持续时不宜使用病理过程持续时不宜使用 郑州市第二人民医院对郑州市第二人民医院对28例产科例产科dic患者在患者在血不凝时应用纤维蛋白原，首

18、先静脉点滴纤血不凝时应用纤维蛋白原，首先静脉点滴纤维蛋原维蛋原12g，用药后，用药后1530min见到凝血块，见到凝血块，出血减少；若无凝血块出血减少；若无凝血块,再重复使用再重复使用,每次递每次递增增0.51g，总量可达，总量可达4g，取得较好止血效果。，取得较好止血效果。 贾玲. 纤维蛋白原在产科dic中的应用研究. 医学论坛,2006, 27(10):83-85 6 at浓缩剂浓缩剂 at 浓缩剂是用亲和层析法从血浆中分离纯浓缩剂是用亲和层析法从血浆中分离纯化制备的化制备的 ,制品经制品经 60 10 小时灭活病毒处理。小时灭活病毒处理。商品商品at 浓缩剂浓缩剂 , 每瓶量为每瓶量为

19、500iu 或或 1000iu 。 at具有抗凝血酶、活化的具有抗凝血酶、活化的因子的作用。因子的作用。肝素是肝素是dic抗凝治疗的常用药物。肝素的强大抗凝治疗的常用药物。肝素的强大抗凝作用在于增强抗凝作用在于增强at的生物活性，若的生物活性，若at过低，即使应用肝素也其不到抗凝作用。过低，即使应用肝素也其不到抗凝作用。 因此当因此当at水平较低时，应先用水平较低时，应先用at浓缩剂，再用肝素抗凝可收到更好的疗浓缩剂，再用肝素抗凝可收到更好的疗效。效。一般一般at水平降至水平降至50%以下时，应补充以下时，应补充at浓缩剂。平均浓缩剂。平均1u/kg的的at可使可使at活性提高活性提高1%。通

20、常成人。通常成人dic患者，患者，第一日首剂给予第一日首剂给予at1000u，以后每日，以后每日可降至可降至100u，连续，连续23天。也可与肝素天。也可与肝素合用合用。 7凝血酶原复合物（pcc） pcc 含有含有、凝血因子。凝血因子。 pcc 在很大程度上去除了杂蛋白在很大程度上去除了杂蛋白 , 因此因此减少了机体致敏的危险。减少了机体致敏的危险。 福建厦门市妇幼医院治疗福建厦门市妇幼医院治疗16例产科例产科dic的经验的经验表明，纤维蛋白原的用量以大出血的实际情表明，纤维蛋白原的用量以大出血的实际情况及血浆况及血浆fib的水平加以判断的水平加以判断,首剂可输入纤首剂可输入纤维蛋白原维蛋白

21、原24 g，同时补充凝血酶原复合物，同时补充凝血酶原复合物，在高凝期后仍有持续出血时最佳在高凝期后仍有持续出血时最佳,一次可输一次可输600ml血浆，取得较好治疗效果。血浆，取得较好治疗效果。 杨华，朱启娟，黄秋云杨华，朱启娟，黄秋云.纤维蛋白原及凝血酶原复合物在抢救产纤维蛋白原及凝血酶原复合物在抢救产科科dic中的应用体会中的应用体会. 中国妇幼保健，中国妇幼保健，2007, 22(1) ：4344. 8因子浓缩剂 在dic早期抗凝的基础上用，对疾病控制有益。 三 不同病因的治疗 1 .羊水栓塞并发羊水栓塞并发dic 因病情凶险、发展迅速，在呼吸循环衰因病情凶险、发展迅速，在呼吸循环衰竭同时

22、往往一半以上患者合并竭同时往往一半以上患者合并dic，故在治，故在治疗呼吸循环衰竭同时，尽早使用肝素，剂量疗呼吸循环衰竭同时，尽早使用肝素，剂量1mg/kg，使，使24小时肝素总量达小时肝素总量达150200mg，首剂首剂50mg，以后每，以后每6小时小时1次。在促凝因素次。在促凝因素解除后，适量输入新鲜血浆或其他凝血因子解除后，适量输入新鲜血浆或其他凝血因子制剂。制剂。2.胎盘早剥并发胎盘早剥并发dic 治疗过程兼顾恢复血容量和防止凝血障治疗过程兼顾恢复血容量和防止凝血障碍两个方面，若能及时终止妊娠，即可阻碍两个方面，若能及时终止妊娠，即可阻止止dic的发展，不需要应用肝素。一般扩的发展，不需要应用肝素。一般扩容要充足，可输注血浆、冷沉淀以及血小容要充足，可输注血浆、冷沉淀以及血小板，并适当补充钙、其他电解质和维生素板，并适当补充钙、其他电解质和维生素维生素维生素k，尽量少用库血。如分娩前出现，尽量少用库血。如分娩前出现凝血障碍或分娩后有血栓形成倾向，可适凝血障碍或分娩后有血栓形成倾向，可适当应用肝