第三章水钠代谢障碍临床本科

1、水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱济宁医学院病理生理学教研室济宁医学院病理生理学教研室pathophysiology department of jining medical university第三章第三章(disturbances of water and sodium balance) 第一节第一节 水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢体液体液（body fluid）由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质等组成。合物以及蛋白质等组成。v细胞内液细胞内液( intracellular fluid，icf)v细

2、胞外液细胞外液( extracellular fluid，ecf)组织间液组织间液 (interstitial fluid，isf)血血 浆浆 ( plasma) 内环境内环境血浆血浆(5%)plasma组织间液组织间液(15%)interstitial fluid细胞内液细胞内液 （40%）intracellular fluid (icf) 细胞外液（细胞外液（20%） extracellular fluid (ecf) 体液体液（60%）(一一)体液的容量和分布体液的容量和分布（volume and distribution of body fluid)transcellular flui

3、d(third space) 1注意！注意！体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同(二二) 体液的电解质成分体液的电解质成分 (electrolyte in body fluid)主主na+，次，次k+、ca2+、mg2+主主cl-， 次次hco3-、hpo42-、so42-主主k+，次，次na+、ca2+、mg2+主主hpo42-和和pro、次、次hco3-、 cl-、so42-电解质大致电解质大致相等，区别相等，区别在蛋白含量在蛋白含量电解质差电解质差别较大别较大na血浆血浆 组织间液组织间液20015010050meq/lna+142na134hco

4、3 27k+160k+mg+ca+cl103hco3 30cl115k+mg+ca+mg+ 35na+hco3hpo4 140pr 7pr 0.05-0.35ecficfpr 55 cl体液中电解质的分布体液中电解质的分布(三三) 体液的渗透压体液的渗透压 (osmotic pressure in body fluid)l溶液渗透压取决于溶质的分子或离子数目溶液渗透压取决于溶质的分子或离子数目l体液内起渗透作用的溶质主要是电解质体液内起渗透作用的溶质主要是电解质l血浆渗透压血浆渗透压90%95%来源于来源于na+、cl及及hco3l血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的血浆胶体渗透压占血浆总渗透压的1

5、/200l正常血浆渗透压范围在正常血浆渗透压范围在280310mmol/ll细胞内外的渗透压基本相等。细胞内外的渗透压基本相等。(四四) 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡1. 1. 水的生理功能水的生理功能 l 促进物质代谢促进物质代谢l 调节体温调节体温l 润滑作用润滑作用l 结合水结合水: :与蛋白质、粘多糖、磷脂结合。与蛋白质、粘多糖、磷脂结合。( (四四) ) 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡2. 2. 水平衡水平衡 正常人每日水的摄入和排出正常人每日水的摄入和排出 摄入摄入( (ml) ) 排出排出( (ml) ) 饮水饮水 10001300 尿量尿量 1000150

6、0 食物水食物水 700900 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 代谢水代谢水 300 呼吸蒸发呼吸蒸发 350 粪便水粪便水 150 合计合计 20002500 20002500(五五)电解质的生理功能和钠平衡电解质的生理功能和钠平衡电解质电解质有机电解质有机电解质 (如蛋白质如蛋白质)阳离子阳离子: k+ na+ ca2+ mg2+阴离子阴离子: cl- hco3- hpo4-无机电解质无机电解质无机电解质的主要功能：无机电解质的主要功能：l 维持体液的渗透平衡和酸碱平衡。维持体液的渗透平衡和酸碱平衡。l 维持细胞的静息电位维持细胞的静息电位, 并参与动作电位形成并参与动作电位形成l 参与新陈代谢

7、和生理功能。参与新陈代谢和生理功能。u 每天摄入每天摄入100-200mmol (食盐食盐)u 小肠全部吸收小肠全部吸收钠平衡钠平衡 多食多排多食多排少食少排少食少排不食不排不食不排肾肾 调节钠平衡调节钠平衡汗液汗液u 排出途经排出途经体内体内 含钠含钠量量 4050 mmol/kgw 结合于骨骼的基质结合于骨骼的基质60%可交换可交换40%不可交换不可交换ecf 50%icf 10%细胞内液中的细胞内液中的nana+ +浓度浓度仅为仅为 10 10 mmol/l左右左右血清血清nana+ +浓度的正常范浓度的正常范围是围是 130-150mmol/l(六六)体液容量及渗透压的调节体液容量及渗

8、透压的调节细胞外液容量和渗透压相对稳定是通过细胞外液容量和渗透压相对稳定是通过神经神经内分泌系统的调节实现的内分泌系统的调节实现的。l 抗利尿激素抗利尿激素(adh)l 醛固酮醛固酮(aldosterone)l 心房钠尿肽心房钠尿肽(anp)l 水通道蛋白水通道蛋白(aqp)摄入盐摄入盐或水或水细胞外液细胞外液渗透压渗透压容量容量容量感受器容量感受器肾上腺皮质肾上腺皮质醛固酮分泌醛固酮分泌肾小管重吸收钠肾小管重吸收钠排钠排钠摄入盐摄入盐或水或水细胞外液细胞外液渗透压渗透压 容量容量渗透压感受器渗透压感受器垂体后叶垂体后叶 adh释放释放肾小管重吸收水肾小管重吸收水尿量尿量渗透压和容量正常渗透压

9、和容量正常口渴口渴饮水饮水心房钠尿肽的调节作用心房钠尿肽的调节作用 (atrial natriuretic peptide，anp)心房扩展心房扩展血容量增加血容量增加血血na+增高增高血管紧张素增多血管紧张素增多促其促其释放释放因素因素减少肾素的分泌减少肾素的分泌抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌对抗血管紧张素的缩血管效应对抗血管紧张素的缩血管效应拮抗醛固酮的滞拮抗醛固酮的滞na+作用作用作用作用排钠排钠利尿利尿扩血管扩血管水通道蛋白水通道蛋白（aquaporins，aqp） 是一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运是一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运蛋白，广泛存在与动物、植物及微生物

10、界。蛋白，广泛存在与动物、植物及微生物界。在哺乳动物至少有在哺乳动物至少有13种种aqp亚型。亚型。每种每种aqp有其特异性的组织分布有其特异性的组织分布不同的不同的aqp在肾脏和其他器官的水吸收和分泌过在肾脏和其他器官的水吸收和分泌过程中有着不同的作用和调节机制。程中有着不同的作用和调节机制。二、水、钠代谢障碍的分类二、水、钠代谢障碍的分类classification of 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水低渗性水过多（水中毒低渗性水过多（水中毒)高渗性水过多（盐中毒高渗性水过多（盐中毒)等渗性水过多（水等渗性水过多（水 肿肿)根据体液的渗透压分类根据体液的渗

11、透压分类低容量性低容量性高容量性高容量性等容量性等容量性低容量性低容量性高容量性高容量性等容量性等容量性等渗性脱水等渗性脱水水水 肿肿根据血钠的浓度和体液容量分类：根据血钠的浓度和体液容量分类：低钠血症低钠血症 高钠血症高钠血症 正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱血清血清na+浓度浓度130mmol/l血清血清na+浓度浓度150mmol/l血清血清na+130150mmol/l三、低钠血症三、低钠血症hyponatremia血清血清na+浓度浓度150mmol/l,高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration)( (一一) )低容量性高钠血症低容量性高钠血症 (hypov

12、olemic hypernatremia)l ecf和和icf均减少，但均减少，但icf减少更明显。减少更明显。 特点：特点：(1)(1)水摄入减少水摄入减少(decrease of intake) (2)(2)水丢失过多水丢失过多(lost from ecf) v 水源断绝、丧失口渴感、饮水困难水源断绝、丧失口渴感、饮水困难 v经呼吸道失水：过度通气经呼吸道失水：过度通气v经皮肤失水：高热、出汗、甲亢经皮肤失水：高热、出汗、甲亢v经肾失水：尿崩症和渗透性利尿经肾失水：尿崩症和渗透性利尿v经胃肠道丢失：呕吐、腹泻、消化道引流经胃肠道丢失：呕吐、腹泻、消化道引流1. 1.原因和机制原因和机制(c

13、auses and mechanism) 2. 2. 影响影响(effects)(1) (1) 口渴口渴：lecfecf高渗高渗，刺激口渴中枢刺激口渴中枢, ,产生渴感。产生渴感。l因唾液分泌减少引起的口干舌燥因唾液分泌减少引起的口干舌燥(2) (2) 细胞外液含量减少细胞外液含量减少：(3) (3) 尿量：尿量：lecf渗透压增高渗透压增高, adh释放增多释放增多, ,使肾小使肾小管重吸收水增多管重吸收水增多，尿少而尿比重增高尿少而尿比重增高。 2. 2. 影响影响(effects)(4) (4) 细胞内液向细胞外液转移细胞内液向细胞外液转移：有助于循环有助于循环血量恢复血量恢复 但引起细

14、胞但引起细胞脱水而皱缩脱水而皱缩细细 胞胞 内内 液液组组 织织 间间 液液血血 浆浆高渗性脱水体液变动示意图高渗性脱水体液变动示意图 2. 2. 影响影响(effects)(5) (5) 血液浓缩，血容量减少血液浓缩，血容量减少l血容量减少血容量减少, 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多,肾小管对肾小管对钠重吸收增加；钠重吸收增加；ladh增多促进肾小管对水重吸收。增多促进肾小管对水重吸收。licf向向ecf转移。转移。l以上均使以上均使ecf得到水的补充得到水的补充,有助于渗有助于渗透压回降和血容量的恢复。透压回降和血容量的恢复。 2. 2. 影响影响(effects)(6) (6) 中枢神经系

15、统功能障碍中枢神经系统功能障碍l脑细胞脱水脑细胞脱水: :引起嗜睡，肌引起嗜睡，肌肉抽搐、昏迷肉抽搐、昏迷, ,甚至死亡。甚至死亡。l局部脑出血和蛛网膜下腔局部脑出血和蛛网膜下腔出血出血。(7) (7) 脱水热脱水热(dehydration fever)l严重病例，尤其小儿，由于皮肤蒸发的严重病例，尤其小儿，由于皮肤蒸发的水分减少，散热受影响，导致体温升高。水分减少，散热受影响，导致体温升高。3 3防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment) l 防治原发病，祛除病因。防治原发病，祛除病因。l

16、补充水分或输注补充水分或输注5%gs。l 适当补钠。适当补钠。l 适当补钾适当补钾。( (二二) )高容量性高钠血症高容量性高钠血症 (hypervolemic hypernatremia)血容量和血钠均升高血容量和血钠均升高l ecf增多，增多，icf减少减少l盐中毒盐中毒 特点：特点：l医源性盐摄入过多医源性盐摄入过多u治疗低渗性脱水，给予过多的高渗盐。治疗低渗性脱水，给予过多的高渗盐。u抢救心跳呼吸骤停时，给予过多碳酸氢钠抢救心跳呼吸骤停时，给予过多碳酸氢钠。l原发性钠潴留：原发性钠潴留：u见于原发性醛固酮增多症和见于原发性醛固酮增多症和 cushing综合综合征。醛固酮超常分泌导致远曲

17、小管对钠、征。醛固酮超常分泌导致远曲小管对钠、水的重吸收增加，钠水潴留水的重吸收增加，钠水潴留。2 2、对机体的影响、对机体的影响l防治原发病防治原发病l利尿剂（肾功能正常者）利尿剂（肾功能正常者）l腹膜透析：血腹膜透析：血na+200 mmol/l者者,可用可用高渗糖进行腹膜透析。高渗糖进行腹膜透析。(三三)l血钠升高血钠升高 150mmol/l， l血浆渗透压血浆渗透压 310 mmol/l。l血容量无明显改变血容量无明显改变。 特点：特点：l此为原发性高钠血症。此为原发性高钠血症。l此病可为先天性的，也可是获得性的。此病可为先天性的，也可是获得性的。l病变部位可能在下丘脑。病变部位可能在

18、下丘脑。l病变可能与组织细胞的浸润有关病变可能与组织细胞的浸润有关。当渗透压高于当渗透压高于正常才能刺正常才能刺激激 adh 释放释放渗透压调渗透压调定点上移定点上移 从而在高于正常从而在高于正常水平上对水平上对ecf的的渗透压进行调节渗透压进行调节口渴和口渴和adh的的容量调节正常容量调节正常血容量血容量 正正 常常渴感减退渴感减退血钠升高血钠升高渗透压升高渗透压升高细细胞胞外外液液高高渗渗使脑使脑细胞细胞脱水脱水皱缩皱缩静脉破裂出现局静脉破裂出现局部脑出血和蛛网部脑出血和蛛网膜下腔出血膜下腔出血中枢神经系统中枢神经系统功能障碍功能障碍五、等渗性脱水五、等渗性脱水 (isotonic deh

19、ydration) l 钠水成比例丢失钠水成比例丢失l 血清钠浓度、血浆渗透压在正常范围血清钠浓度、血浆渗透压在正常范围l 细胞外液减少，细胞内液正常细胞外液减少，细胞内液正常特点：特点：1. 1.原因原因 (causes) 丢失丢失(lost isotonic fluid) v 呕吐、腹泻，呕吐、腹泻，v 大面积烧伤，大面积烧伤，v 大量抽放胸、腹水。大量抽放胸、腹水。 2. 2. 影响影响( (effects) )细胞外液和血容量减少，渗透压正常。细胞外液和血容量减少，渗透压正常。l不处理：转化为高渗性脱水；不处理：转化为高渗性脱水；l补给过多的低渗液：可转化为低钠血症补给过多的低渗液：可转化为低钠血症或低渗性脱水。或低渗性脱水。3.3.转化转化等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水只补水只补水不处理不处理不处理不处理l患者，男性，患者，男性，21岁，因食不洁食物出现频繁呕吐、腹泻伴发岁，因食不洁食物出现频繁呕吐、腹泻伴发热热3天，明显口渴，烦躁不安，少尿天，明显口渴