心血管病常见用药误区6

1、心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（6 6） 用药速度、浓度及间隔不合理用药速度、浓度及间隔不合理 中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 xu zhiminxu zhimin举例举例1：用药速度、浓度不合适用药速度、浓度不合适 1.1病例摘要：病例摘要： 患者，男，患者，男，38岁，阵发性心动过速岁，阵发性心动过速3年，发作年，发作1小时。其他病史小时。其他病史(-)。每次持续。每次持续几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。几十分钟，可自行缓解，发作时无晕厥。 以前以前1次次ecg: 阵发性室上性心动过速，阵发性室上性

2、心动过速，平时平时ecg(-)。心脏超声各心室腔径正常，。心脏超声各心室腔径正常，心功能正常。吸烟史心功能正常。吸烟史15年。年。 1.21.2外院诊治：外院诊治：心律失常，阵发性室上性心动过速。心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史：以前用药史：发作时普罗帕酮注射液发作时普罗帕酮注射液70mg再以再以20 ml液体稀释，液体稀释，10分钟后静推；有时静分钟后静推；有时静注注atp，虽不稀释，几秒内，无即继，虽不稀释，几秒内，无即继以液体冲洗，以液体冲洗，故终止效果往往均不理想。且故终止效果往往均不理想。且1月来月来发作次数增频、延长。发作次数增频、延长。 1.3就诊查体：就诊查体：血压血

3、压130/86mmhg，hr180 bpm。ecg示阵发性室上性心动过速示阵发性室上性心动过速(psvt)。余无异常。余无异常。 1.4本院临床诊断：本院临床诊断：心律失常，阵发性室上性心动过速心律失常，阵发性室上性心动过速（房室结折返型？）。（房室结折返型？）。 1.5诊治过程：诊治过程：立即心电监测（除颤器示波）和血立即心电监测（除颤器示波）和血压监测，开放静脉液路。压监测，开放静脉液路。静注普罗帕酮静注普罗帕酮70mg，不稀释，不稀释，5分分钟钟, 15分钟后室上性心动过速仍未终分钟后室上性心动过速仍未终止，止，70mg重复静注，一半时终止，重复静注，一半时终止，停注。停注。 1.5诊治

4、过程：诊治过程：住院住院3天后，室上性心动过速复发，天后，室上性心动过速复发，atp静注静注20mg后后, 立即注射立即注射5-10 ml ns液体冲洗。室上速立即终止。液体冲洗。室上速立即终止。2天后，行电生理检查及射频消融治天后，行电生理检查及射频消融治疗成功，且证实了入院诊断。疗成功，且证实了入院诊断。1.61.6病例分析与点评：病例分析与点评：（1）诊断明确，但室上速部位心电诊断明确，但室上速部位心电图初估，确诊还需心导管电生理检查，图初估，确诊还需心导管电生理检查，确定后进行射频消融治疗。确定后进行射频消融治疗。（2）某些药物，如利多卡因、维拉某些药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓

5、、胺碘酮等，静注一帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，静注一般般5-10 ml液稀释；普罗帕酮不需稀液稀释；普罗帕酮不需稀释。释。 atp几秒内静注后需立即注射几秒内静注后需立即注射5-10 ml液体冲洗。半衰期为半分钟。液体冲洗。半衰期为半分钟。1.6病例分析与点评：病例分析与点评：（3）大多大多bolus注射以注射以3-5分钟为宜，过分钟为宜，过短引起不良反应；过长，有效浓度过低。短引起不良反应；过长，有效浓度过低。如普罗帕酮稀释后浓度过低，且速度过慢。如普罗帕酮稀释后浓度过低，且速度过慢。有人有人1分钟内静注利多卡因分钟内静注利多卡因100 mg引起惊引起惊厥和抽搐。厥和抽搐。（4）药物浓度过高时

6、，血管刺激强。药物浓度过高时，血管刺激强。creat的心肌激化液，的心肌激化液，500ml液体中包液体中包含葡萄糖含葡萄糖125克、胰岛素克、胰岛素25 iu、氯化钾、氯化钾3克，可用：经深静脉输入，或长套管，也克，可用：经深静脉输入，或长套管，也可同时两条静脉。可同时两条静脉。1.6病例分析与点评：病例分析与点评：（5）对对psvt，射频前，射频前，5天内不用天内不用抗心律失常药物或用半衰期极短者，抗心律失常药物或用半衰期极短者，如如atp。或食道调搏。或食道调搏 。（6） “三点一线三点一线”：密观病情、心：密观病情、心电、血压变化，及给药浓度、速度和电、血压变化，及给药浓度、速度和用药总

7、量等。用药总量等。1.6病例分析与点评：病例分析与点评：（7）平稳后，规范用药，配合非药平稳后，规范用药，配合非药物，预防，评价：药、介入或手术。物，预防，评价：药、介入或手术。（8）慢病一般原则为，急性期用半慢病一般原则为，急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性期用半衰期长的药，平稳有效，长期顺从衰期长的药，平稳有效，长期顺从。但但psvtpsvt，不宜用药物预防！，不宜用药物预防！1.6病例分析与点评：病例分析与点评：（9）半衰期短的药物静滴同时，服半半衰期短的药物静滴同时，服半衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。 心血管病急性期，

8、先用半衰期较短的心血管病急性期，先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。口服药，待平稳后再换用长效药物。 1.6病例分析与点评：病例分析与点评：（10）要掌握药物的吸收、分布、代要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性，结合病情与目标，谢及排泄的规律性，结合病情与目标，安全、有效。安全、有效。 半衰期短的药，日服几次（半衰期短的药，日服几次（2 3次）。经次）。经5个半衰期消除个半衰期消除95%的药物，的药物，7个半衰期消除个半衰期消除99%。合并肝、肾功能。合并肝、肾功能不良者，避免大量。不良者，避免大量。1.6病例分析与点评：病例分析与点评：（11）以药效学变化规律为参考，个以药

9、效学变化规律为参考，个性化选药，动态化调整。性化选药，动态化调整。 选择个性化服药时间，如心绞痛患选择个性化服药时间，如心绞痛患者，在某个特定时间发病多，在其易者，在某个特定时间发病多，在其易发时间前加上药物吸收及起效的时间，发时间前加上药物吸收及起效的时间，合理提前给药。合理提前给药。举例举例2：用药间隔不合理用药间隔不合理 2.1病例摘要：病例摘要： 患者女性，患者女性， 55岁岁 稳定性劳力型心绞稳定性劳力型心绞痛痛5年，年，pci（裸支架（裸支架1枚）后枚）后6个月。个月。 高血压高血压20余年，最高血压余年，最高血压180/110mm hg, 近期不平稳，波动于近期不平稳，波动于12

10、0-170/ 70 -100 mmhg。 否认糖尿病及慢支等病史。吸烟否认糖尿病及慢支等病史。吸烟10年，年，已戒半年。已戒半年。2.1病例摘要：病例摘要：体检：体检：bp 170/90mmhg、hr100次次/分，分，腰围腰围85cm。听诊两肺无罗音。心电图。听诊两肺无罗音。心电图及心脏超声无明显异常。及心脏超声无明显异常。 空腹血糖空腹血糖6.6mmol/l，hba1c 6.8%；血钾血钾3.5mmol/l；血脂：；血脂： ldl-c 130mg/dl, tg180 mg/dl, hdl-c 35 mg/dl。 平板运动试验阴性。平板运动试验阴性。2.22.2诊断诊断 冠心病，劳力型心绞痛

11、，冠心病，劳力型心绞痛，pci后；高血压后；高血压3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。2.32.3外院治疗：外院治疗：复方罗布麻复方罗布麻1片片 每日二次，每日二次，卡托普利卡托普利12.5mg每日二次（干咳、咽痒），每日二次（干咳、咽痒），氨氯地平氨氯地平5mg 隔日一次，隔日一次，阿斯匹林阿斯匹林50mg每日一次，每日一次，阿替阿替罗尔罗尔 12.5mg 每日二次，每日二次，洛伐他汀洛伐他汀20mg 每晚一次。每晚一次。2.4本院治疗：本院治疗：（1）阿司匹林阿司匹林100 mg qd，美托洛尔美托洛尔25mg tid，阿托伐他汀阿托伐他汀20mg

12、 qn, 替米沙坦替米沙坦80mg qd（午）（午）, 氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg qd（午）（午）, 氨氨氯地平氯地平5mg qd（早）。（早）。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每心电图；每2-3月测血糖、血脂、肝肾功能月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、测心超、holter等。等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。甜食，控制体重。2.4本院治疗：本院治疗：经经1个月后，个月后， 血压血压130/80mmhg，hr 64bpm

13、，ldl-c 100mg/dl， tg 150 mg/dl, hdl-c 45 mg/dl， 血血glu5.6 mmol/l。 门诊定期随访。门诊定期随访。2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评（1 1）因为稳定型心绞痛，合并血压因为稳定型心绞痛，合并血压控制不稳，血脂未达标，而且为代控制不稳，血脂未达标，而且为代谢综合征。谢综合征。但在服药下平板运动试验阴性但在服药下平板运动试验阴性(-)(-)。故上述故上述“abcde”abcde”方案兼顾方案兼顾“五达标五达标”是最合理的防治。是最合理的防治。2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评（2 2）冠心病）冠心病a a、b b、c c

14、、d d、e e疗法：疗法：a a：阿司匹林，：阿司匹林，75mg75mg（稳定时）（稳定时）150mg150mg（不稳定（不稳定时）；双重抗血小板：氯吡咯雷（药物支架术后时）；双重抗血小板：氯吡咯雷（药物支架术后11年或年或acsacs后）；后）；acei/arbacei/arb类药物；（低分子）类药物；（低分子）肝素抗凝（肝素抗凝（acsacs）。）。b: bb: b阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。c c：他汀类调脂药物，彻底戒烟。：他汀类调脂药物，彻底戒烟。d d：控制糖尿病，合理膳食。：控制糖尿病，合理膳食。e e：对病人健康教育和对医务人员继续教育，有氧：对病

15、人健康教育和对医务人员继续教育，有氧性的适量体力运动。性的适量体力运动。 2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评（3 3）五达标）五达标: :使使血压血压（130/80mmhg130/80mmhg）、）、心率心率（60 bpm60 bpm）、）、血糖血糖(6.1 mmol/l)(6.1 mmol/l)及及血脂血脂达标的同时，指达标的同时，指导改善导改善生活方式生活方式达标，戒烟限酒，使体重达标，戒烟限酒，使体重减轻（减轻（bmi 25.0 kg/m2bmi 25.0 kg/m2）。）。高危病人，用他汀类药物使高危病人，用他汀类药物使ldl-cldl-c达标（达标（2.6 2.6 mmol

16、/lmmol/l），其次使），其次使tg tg （1.7 mmol/l1.03 mmol/l1.03 mmol/l）全面达标。）全面达标。2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评（4 4）心绞痛稳定，运动试验阴性，暂无行心绞痛稳定，运动试验阴性，暂无行介入诊治的必要性。介入诊治的必要性。（5 5）替米沙坦用于高血压，既可替米沙坦用于高血压，既可2424小时平小时平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降血糖，稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降血糖，改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。的二级预防作用。 加最佳配角小剂量氢氯噻嗪，并配合半加最佳配角小剂量氢

17、氯噻嗪，并配合半衰期最长的、有益证据不少的降压药氨氯衰期最长的、有益证据不少的降压药氨氯地平，使血压平稳达标。地平，使血压平稳达标。2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评（6 6）值得强调的：大多高血压病人，值得强调的：大多高血压病人，不推荐隔日服降压药。尤中青年及肝不推荐隔日服降压药。尤中青年及肝肾功能正常者，更应每日一次用药，肾功能正常者，更应每日一次用药，而个别快代谢者有可能需加服次数，而个别快代谢者有可能需加服次数，才能维持疗效平稳。才能维持疗效平稳。若需要调药时，宁可减量、不可漏服若需要调药时，宁可减量、不可漏服或减少次数。或减少次数。2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点

18、评（7）为服用方便、平稳降压及长期）为服用方便、平稳降压及长期保护靶器官，最好服半衰期长于保护靶器官，最好服半衰期长于12小时的药，每日一次，且增顺从性。小时的药，每日一次，且增顺从性。应用谷应用谷/峰值峰值50%长效药。本例长效药。本例2个主药及培哆普利的半衰期较长。个主药及培哆普利的半衰期较长。（8）在急性期，可先用半衰期短的）在急性期，可先用半衰期短的药，平稳后再换用长效药物。药，平稳后再换用长效药物。2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评（9）选择个性化服药时间，如某些高血压选择个性化服药时间，如某些高血压者，血压高峰位于某个时段，最好在其者，血压高峰位于某个时段，最好在其高峰时间前加上药物吸收及起效的时间，高峰时间前加上药物吸收及起效的时间，提前给药。提前给药。（10）不仅要不仅要24小时平稳降压，而且要避小时平稳降压，而且要避免大起大落，故避免免大起大落，故避免2个强效主药同时服个强效主药同时服用，如本例中的替米沙坦与氨氯地平之用，如本例中的替米沙坦与氨氯地平之间最好隔半天服用。间最好隔半天服用。2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评（11）值得