2015年对检验申请、程序和样本要求的评审报告0001

1、2015 年对检验申请、程序和样本要求的评审报告4.1.4.1实验室提供的检验，确保其在临床意义上适合于收到的检验申请 现我院临床科室开具的检验申请基本上符合患者病情的需要， 某些筛查用检验项目，检验科无 法确定。后附统计科室及患者信息。4.1.4.2 确保检验结果在被授权发布前得到复核，可对照室内质控、可利用的临床信息以及以前的 检验结果进行评估。经初步统计 2015年标本总数量为 872945个，共有 499441个检验申请有临床诊断占全年标本 总数的 57.21%，较 2015年的 9.26%提升了 47.95个百分点。 2015年检验科与院里协商后住院患者 的检验申请中必须具有临床诊断

2、，而门诊患者的检验申请没有硬性规定。2015年度总人数有临床诊断百分比住院患者51441447769592.86%门诊患者301036227317.55%急诊门诊患者（包含在门诊患者中）1334811698.76%从上边数据可以看出住院患者检验申请合格率理论上应为 100%但是实际只有 83.87%，追究其 原因，可能是医院 HIS 系统中对于患者基本信息栏的患者临床诊断没有做强制性要求所导致。门诊患者检验申请合格率为 7.55%，其中急诊门诊患者检验申请合格率为 8.76%，2015年度医 院对门诊患者的临床诊断没有做硬性规定， 但对于情况比较危急和多样的急诊门诊患者， 没有临床 诊断就意味

3、着在检验结果出现异常时不能够在第一时间给予检验人员提供依据和指导， 在一定程度 上延迟了检验报告的发放时间。检验结果的复核：以临床化学组为例，检验人员首先要核对仪器的原始结果，若出现“F”、“”、“D”、 “？”、“%”、 “*等”标志，需复查；若检验结果与患者近期结果存在明显差异，立即与临床医务人员联系，判断 检验结果是否与患者病情相符，若不符合，查找原因，重新采集样本进行复查。经初步统计 2015年临床化学组共复查检验项目 2057次，临床免疫组复查检验项目 5081次， 确保了检验结果在审核前得到复核。a 对可能影响检验结果的样本质量的评估 :经统计：检验科 2015年全部的标本数量为

4、872945个（统计时间为 2015年1月 1日至 2015 年 12月 31日），其中不合格标本的数量约为 3135个，占标本总数的 0.36%，在查询过程中发现只 有住院患者的不合格标本剔回情况可以从 LIS 中查找，门诊患者不合格标本分别在各个专业组进行 登记，比较费时费力，建议从 2016 年起，将门诊患者不合格情况列入到 LIS 系统中，方便查找和 统计。 2015年不合格标本具体分布如下：不合格标本科室分布情况：儿科和新生儿科 2015 年不合格标本数为 453，占不合格标本总数的 14.45%，由于儿科和新生 儿科采血困难、 造成大量的样本溶血， 抗凝血凝集还有患者家属对于样本留

5、取理解错误等导致大量 的不合格标本送至检验科， 尤其是急诊检验， 工作人员需花费大量的时间处理不合格样本， 耽误宝 贵的急诊检验时间，一定程度的延误了急诊检验的 TAT。建议管理层与 BD 公司联系，是否可以更换更适用于儿科患者的采血管。标本类型2015 年标本总数不合格标本数占不合格标本百分比常规标本847331285791.13%微生物标本226532217.05%血气分析标本2961571.82%常规标本不合格原因：2015 年常规标本总数为 847331 个，其中不合格数为 2857 个，占比为 0.34%，不合格原因最 多的为样本脂血，其次为抗凝血凝集， 然后为条码或标识问题、 申请

6、检验项目错误和标本量不足等。 血气标本不合格原因分析：2015 年血气分析不合格标本总数为 57 个，占不合格标本数的 1.82%，占 2015 年血气分析标 本总数的 1.77%（2015 年血气分析标本总数为 3221 个），不合格原因中占比最大的为标本凝集问 题，分析原因可能为标本周转时间长 （未能及时送至检验科） 或检验人员在收到血气标本后未能及 时检验所致。2015 年临床微生物不合格标本总数为 221个,占不合格标本总数的 7.05%,占全年微生物标本数 的 7.05%,不合格原因主要为标本被污染 ,原因为临床无菌操作不正确 , 送检标本密封不严等导致标 本泄露，在贻误患者病情的同

7、时也造成了极大的生物安全隐患。b 按样品接受 / 拒收标准得出的样品适宜性的评估：检验科标本采集手册 中明确说明了每个专业组对于标本的要求， 不能够达到要求的标本执 行拒收，对于急症患者出现标本不合格例如脂血、 溶血等检验科与临床科室沟通后在备注栏中标注 标本状态及可能会影响到的检验项目。患者样本在检验科经签收、离心、 脱盖、 分类、扫描上机等多道程序能够将大多数的不合格标 本分离出来。经统计，检验科标本接收员 2015 年共执行样本拒收 1243 个，能够将 39.65%的不合 格标本第一时间反馈给临床科室，减少了患者不必要的等候时间。其余60.35%的不合格标本也在检验工作中被发现后及时通

8、知临床科室、门诊患者通知其本人或患者家属。在检验科标本拒收原则的约束下，目前检验科收到的样本基本上能够满足各个专业组的需要。c 危急值：2015 年检验科共计上报危急值 15323个，统计分析如下：代号项目名称项次比率%危急值发生概率PLT血小板168010.941.09%WBC白细胞15089.820.98%K钾14459.411.45%HGB血红蛋白13638.870.89%APTT活化部分凝血活酶时间 （患者 ）13398.722.36%TNT-HS高敏肌钙蛋白 T11337.387.68%CO2-CP二氧化碳结合力10917.101%Cr肌酐7504.880.68%GLU血糖7334.

9、770.33%PT凝血酶原时间 （患者 ）6144.001.03%FIB纤维蛋白原5643.670.99%NA钠5083.310.51%INRPT 国际标准比值（ INR ）4342.830.73%CK-MB肌酸激酶同工酶3582.330.79%U-AMY尿淀粉酶2921.905.12%CA钙2911.890.62%AMY淀粉酶2671.743.69%HCO3碳酸氢根2281.484.92%SO2氧饱和度1911.244.13%TBIL总胆红素1721.120.17%PCO2二氧化碳分压1400.913.02%PHPH值1170.772.53%PO2氧分压710.461.53%Cyclo环孢素

10、200.1380%HCT红细胞压积140.090.01%按科室上报危急值统计如下：2015 年临床微生物组共计上报危急值 389 个，实现了每个危急值的三级报告；2015 年临床化学组共计上报危急值 2972个，项目分布如下：代号项目名称2015 年危急值数量CK-MB肌酸激酶同工酶116AMY淀粉酶126U-AMY尿淀粉酶150TBIL总胆红素151CA钙177NA钠213GLU血糖237CO2-CP二氧化碳结合力543Cr肌酐591K钾668注：统计仪器为 AU5400 和 AU58412015 年临床血液组共计上报危急值 2183个，分布如下：代号项目名称2015年危急值数量比率APTT

11、活化部分凝血活酶时间 （患者 ）44920.57%WBC白细胞42419.42%PLT血小板36116.54%HGB血红蛋白31014.20%PT凝血酶原时间 （患者 ）28513.06%INRPT 国际标准比值（ INR）1999.12FIB纤维蛋白原1526.96HCT红细胞压积30.14%注：统计仪器为 CA7000,危急值数量为 1085 个2015 年急诊检验组共计上报危急值 10105 个，分布如下：注：统计仪器为 XS800,危急值数量为 1664 个注：统计仪器为 XS800i,危急值数量为 205 个注：统计仪器为 CA1500,危急值数量为 1472 个注：统计仪器为山上

12、CA1500,危急值数量为 395 个注：统计仪器为 C311,危急值数量为 2938 个注：统计仪器为 XN1000,危急值数量为 1601 个E411,危急值数量为 1134 个 d 检验结果的解释验证：咨询及检验结果的解释是临床实验室应尽的职责之一。1. 本检验科向临床提供检验科标本采集手册 ，包括开展的检验项目、参考区间、临床意义、 TAT 等；2. 自 2012 年起，本检验科临床微生物组一直向临床提供每个月、每个季度及每年的细菌耐药 情况报告，供临床医师参考；3. 本检验科向临床定期发布检验相关期刊心桥 ，目前已发行两期；4. 检验科目前有临床医师 2 名，能够帮助临床医师选择检验

13、项目和对检验结果作出解释；5. 检验科邀请临床医师对检验人员进行培训；6. 与临床科室召开联席会议；7. 检验报告的结果解释： 方法学：本实验室目前所采取的检验方法都是体外诊断医疗器械使用说明中规定的程序、 公认 /权威教科书、经同行审议过的文章或杂志发表的，国际公认标准或指南中的，或国家、地区法规 中的程序。参考区间： 本实验室的参考区间都是经过验证后得出的适合本地区的参考区间， 有些参考区间 有性别年龄之分。标本类型： 本实验室检验报告单上注明了患者检验标本的类型， 针对不同的标本类型采用不同 的参考区间。样本状态：对于异常的标本，如溶血、脂血、黄疸等，在出具检验结果时，在备注栏标注样本 状态，以及可能会影响到的检验项目。检验仪器：本实验室检验报告单上标注了检验仪器，用以说明本实验室采取的检测系统。 时间：本实验室检验报告单上标注了四个时间，采集时间、送检时间、检验时间、报告时间， 以时间的变化情况解释了患者标本的动态情况。人