风湿热川崎病

1、 (rheumatic fever) 华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 第一临床学院儿科学系教研室第一临床学院儿科学系教研室 郑郑 孝孝 清清 急性风湿热急性风湿热 （acute rheumatic feveracute rheumatic fever） 目的与要求：目的与要求： 1 1、了解急性风湿热的病因及病理过程；、了解急性风湿热的病因及病理过程； 2 2、掌握急性风湿热的、掌握急性风湿热的临床表现临床表现及及诊断标准；诊断标准； 3 3、熟悉急性风湿热的鉴别诊断；、熟悉急性风湿热的鉴别诊断； 4 4、掌握急性风湿热的、掌握急性风湿热的治疗治疗及预防。及预防。一、概述一、概述

2、 该疾患是一种常见的反复发作的全身结缔组该疾患是一种常见的反复发作的全身结缔组织性疾病。与织性疾病。与a a组乙型溶血性链球菌感染有关。心组乙型溶血性链球菌感染有关。心脏和关节最易受累。严重威胁儿童的健康。脏和关节最易受累。严重威胁儿童的健康。二、流行病学及病因二、流行病学及病因（一）流行病学特点：（一）流行病学特点： 发病率发病率 发病季节发病季节 发病地区发病地区 发病年龄发病年龄 2,4332,433例急性风湿热年龄分布例急性风湿热年龄分布 年龄年龄 例数例数 % % 4 4岁岁 30 1.2130 1.21 4 46 6岁岁 217 8.95217 8.95 7 71010岁岁 918

3、 37.74918 37.74 11 111414岁岁 1,268 52.101,268 52.10 即将近即将近90%90%的病例属于的病例属于7 7岁以上，性别差异不大。岁以上，性别差异不大。89.84%（二）病因（二）病因 1 1、链球菌感染、链球菌感染 2 2、病毒感染、病毒感染 3 3、体液免疫、体液免疫 4 4、细胞免疫、细胞免疫 5 5、免疫遗传易感性、免疫遗传易感性 链球菌感染后的证据：链球菌感染后的证据： 1 1、风湿热经常发生在链球菌感染后的风湿热经常发生在链球菌感染后的2323周内；周内； 2 2、其流行与分布地区和溶血性链球菌感染一致；其流行与分布地区和溶血性链球菌感染

4、一致； 3 3、风湿热患者的咽拭培养风湿热患者的咽拭培养a a组溶血性链球菌阳性率组溶血性链球菌阳性率 达达 70-90%70-90%，血清中多种链球菌抗体均有升高；，血清中多种链球菌抗体均有升高； 4 4、积极预防链球菌感染可使风湿热的发生降低。积极预防链球菌感染可使风湿热的发生降低。 三、三、发病机理发病机理 与与a a组乙型溶血型链球菌感染后的免疫组乙型溶血型链球菌感染后的免疫 反应有关。反应有关。 变态反应变态反应 自身免疫自身免疫 四、四、 病理变化病理变化 渗出期（渗出期（exudative periodexudative period） 结缔组织中的胶原纤维分裂、肿胀、结缔组织中

5、的胶原纤维分裂、肿胀、 玻璃样纤维素样变性（玻璃样纤维素样变性（2-32-3周）周）增殖期（增殖期（proliferative periodproliferative period） 风湿性肉芽肿或风湿小体风湿性肉芽肿或风湿小体（aschoff bodyaschoff body） 病变主要局限于心肌、心内膜（病变主要局限于心肌、心内膜（3-43-4月）月）硬化期硬化期 (sclerotic period)(sclerotic period) 心脏瓣膜、心肌、心内膜形成瘢痕组织，心脏瓣膜、心肌、心内膜形成瘢痕组织， 增厚、变形引起增厚、变形引起m m、a a狭窄、关闭不全。狭窄、关闭不全。渗出性

6、改变渗出性改变增殖期的风湿小体形成增殖期的风湿小体形成硬化期的疤痕形成硬化期的疤痕形成 五、五、临床表现临床表现1、 fever2、 rheumatic carditis myocarditis endocarditis pericarditis3、 rheumatic arthritis4、chorea5、lesion of skin (1) exudative type: erythema marginatum (2) proliferative type: subcutaneous nodules环形红斑环形红斑皮下结节皮下结节 六、实验室检查六、实验室检查 blood r blood

7、r e s r e s r a s o a s o a s k a s k a h a h c r p c r p 七、诊断标准七、诊断标准 the joues criteria revised with addition of world health organization recommendations major criteria minor criteriacarditis feverpolyarthritis,migratory arthraigicerythema marginatum previous rheumatic fever chorea elevated acute

8、-phase reactantssubcutaneous nodules prolonged p-r interval on an ecg plusevidence of a preceding group a streptococcal infection (culture, rapid antigen, antibody rise/elevation, scarlet fever) 诊断条件：诊断条件： 两个主要表现两个主要表现+ + 近期近期s.i s.i 证据证据 一个主要表现一个主要表现2 2个次要表现近期的个次要表现近期的 s.i s.i 证据证据 风湿活动存在的几点提示：风湿活动

9、存在的几点提示：1 1、具有任何临床症状，特别是发热、乏力、苍白、具有任何临床症状，特别是发热、乏力、苍白、 脉搏增快等。脉搏增快等。2 2、实验室资料：、实验室资料：esr,mucop,esr,mucop,进行性贫血等。进行性贫血等。3 3、ecgecg：p-rp-r间期持续延长。间期持续延长。 八、鉴别诊断八、鉴别诊断1 1、heart diseases heart diseases 2 2、tuberculosistuberculosis3 3、leukemialeukemia4 4、arthritisarthritis 关节炎的鉴别诊断关节炎的鉴别诊断项项 目目 风湿性风湿性 化脓性化

10、脓性 类风湿性类风湿性热热 型型 低热、中度热低热、中度热 急热、稽留急热、稽留 弛张热型弛张热型中毒症状中毒症状 一般一般 明显明显 一般一般受累部位受累部位 大关节为主大关节为主 不定不定 小关节为主小关节为主性性 质质 游走性、多发性游走性、多发性 局限于一个局限于一个 对称性对称性 不留畸形不留畸形 有脓液有脓液 易致畸形易致畸形实实 验验 室室 aso,ask wbc,aso,ask wbc,血血, ,脓培养脓培养+ rf+,ana+ rf+,ana+x x 线线 无特殊无特殊 后期有骨质破坏后期有骨质破坏 关节周围呈梭关节周围呈梭 形肿胀，关节形肿胀，关节 面融合纤维化面融合纤维化

11、 九、预后九、预后预后的取决因素：预后的取决因素： 首次发作的病变部位首次发作的病变部位 再发的频率再发的频率 心脏受累的性质与程度心脏受累的性质与程度 十、十、 治疗治疗1. 1. 一般治疗一般治疗 休息与活动量休息与活动量 无心脏受累无心脏受累 1 1月月 左右左右 心脏受累者心脏受累者 2-32-3月月 心脏扩大者心脏扩大者 6 6月月 饮食饮食2. 2. 清除链球菌感染清除链球菌感染 3. 3. 抗风湿药物治疗抗风湿药物治疗 阿司匹林阿司匹林 80-100mg/kg/80-100mg/kg/日日 （无心脏受累者用）疗程（无心脏受累者用）疗程1212周周 强的松强的松 1.5-2mg/k

12、g/ 1.5-2mg/kg/ 日或日或 地塞米松地塞米松0.15-0.3mg/kg/0.15-0.3mg/kg/日日 疗程疗程8-128-12周周4. 4. 充血性心力衰竭的治疗充血性心力衰竭的治疗5. 5. 舞蹈病的治疗舞蹈病的治疗 十一、十一、预防预防 防止呼吸道感染防止呼吸道感染 早期诊断和治疗链球菌感染早期诊断和治疗链球菌感染 去除链球菌慢性感染灶去除链球菌慢性感染灶 药物预防链球菌再感染药物预防链球菌再感染 华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 第一临床学院儿科学系教研室第一临床学院儿科学系教研室 郑郑 孝孝 清清 (kawasaki disease)目的与要求目的与要求 1

13、 1、掌握本病的临床表现和诊断标准、掌握本病的临床表现和诊断标准; ; 2 2、了解本病的病理变化特点及对小儿健康的影响、了解本病的病理变化特点及对小儿健康的影响; ; 3 3、熟悉本病的治疗方案、熟悉本病的治疗方案; ; 4 4、了解相关的实验室检查。、了解相关的实验室检查。一、概述一、概述（general considerationgeneral consideration） the disease is characterized by prolonged high fever, conjunctivitis, stomatitis, palmar and solar erythema

14、with subseguent desguamation of the digits, lymphadenopathy, and erythema, multiforme like rashes.myocarditis, percarditis, arthralgin or arthritis, pyuria or proteinuria, aseptic meningitis, and mild hepatitis may also occur. 川崎病（川崎病（kawasaki disease kd.kawasaki disease kd.）又称）又称皮肤粘膜淋巴结综合征（皮肤粘膜淋巴结综

15、合征（ mcls.mcls.mucocutaneous lymphnode syndrome)mucocutaneous lymphnode syndrome) 1967 1967年由日本的年由日本的川崎富作川崎富作提出提出 19721972年首次发现了冠状动脉瘤的改变年首次发现了冠状动脉瘤的改变 死亡率：死亡率：1.5-2%1.5-2% 心脏后遗症：心脏后遗症：13%13% 其中男：其中男：15%15%、女：、女：10%10% 巨大瘤占巨大瘤占1%1%，其中男：，其中男：1.6%1.6%，女：，女：0.3%0.3% 发病情况发病情况 年龄：年龄：33岁占岁占80% 80% ，1-21-2岁最

16、多岁最多 性别：男：女性别：男：女 1.2-1.81.2-1.8：1 1 季节：季节：4 45 5月，月，11-111-1月较多月较多 中国：中国：19831983年报告为年报告为139139例例 日本：日本：19901990年报告有年报告有1010万人万人 19951995年报告为年报告为39913991例（福冈）例（福冈） 每年以每年以5 5倍以上的速度增长倍以上的速度增长 病因不详，可能与以下因素有关：病因不详，可能与以下因素有关： 1. 1. 感染因素感染因素： 与感染性疾病相似，但证据不足与感染性疾病相似，但证据不足 2. 2. 免疫反应：免疫反应： 机体对感染原的过敏反应参与了发病

17、机体对感染原的过敏反应参与了发病 3. 3. 其他因素：其他因素： 环境因素、化学因素环境因素、化学因素二、病因二、病因（etiologyetiology） 分为以下四期：分为以下四期： 期（期（初期）约初期）约1-91-9天天 期（极期）约期（极期）约10-2610-26天天 期（肉芽肿期）约期（肉芽肿期）约27-6027-60天天 期（陈旧期）数月至更长时间期（陈旧期）数月至更长时间三、病理变化三、病理变化(pathology)(pathology)正常冠状动脉正常冠状动脉病例变化初期病例变化初期病理变化极期病理变化极期 200发病第发病第10天，内弹性板断裂、内膜炎及肥厚天，内弹性板断裂

18、、内膜炎及肥厚 四、四、临床表现及体征临床表现及体征（clinical manifestations and signsclinical manifestations and signs）1.1.发热发热 2. 2. 皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现 皮疹皮疹 粘膜表现粘膜表现 肢端变化肢端变化3 3、淋巴结肿大、淋巴结肿大4 4、心血管损害、心血管损害（1 1）心脏炎）心脏炎(carditis)(carditis) 发生在川崎病的急性期内，占发生在川崎病的急性期内，占90%90%以上，以上，此时死因多为心力衰竭或心律失常此时死因多为心力衰竭或心律失常 心内膜炎、瓣膜炎心内膜炎、瓣膜炎 中度以上的瓣膜

19、反流可致心脏扩大、肺水中度以上的瓣膜反流可致心脏扩大、肺水肿如杂音长期存在，提示瓣膜变形肿如杂音长期存在，提示瓣膜变形 心肌炎心肌炎 心包炎心包炎 30%30%有心包积液有心包积液（2 2）冠状动脉病变）冠状动脉病变 冠状动脉炎冠状动脉炎 发生率发生率50%50% 冠状动脉瘤冠状动脉瘤 第第1212天出现扩大，天出现扩大，8 8周最明显，急性周最明显，急性期内期内 瘤的发生率最高为瘤的发生率最高为252530%30%，之后瘤的，之后瘤的发生率仅为发生率仅为101020%20%。 急性期一过性冠状动脉扩大急性期一过性冠状动脉扩大 持续性冠状动脉瘤持续性冠状动脉瘤 瘤持续到发病瘤持续到发病6060

20、天以后称之，天以后称之， 多数病人在一年内恢复正常，多数病人在一年内恢复正常， 约约5-6%5-6%不恢复。不恢复。 冠状动脉瘤血栓性闭塞冠状动脉瘤血栓性闭塞 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 4-74-7周开始发生，周开始发生，suzukisuzuki从从4,5624,562例中对例中对1,3921,392例进行冠脉造影，发现例进行冠脉造影，发现395395例有病变例有病变; ; 其中其中6262例冠状动脉分支呈节例冠状动脉分支呈节段性狭窄。段性狭窄。冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉梗阻性病变冠状动脉梗阻性病变冠状动脉梗阻后再通冠状动脉梗阻后再通巨大冠状动脉瘤巨大冠状动脉瘤 （3 3）缺血性病变）缺

21、血性病变 心绞痛心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞 发生在发生在1 1年内，年内， 5 5 年内发病者占年内发病者占95%95% 5.5.其他其他 尿道炎、呕吐、腹痛、腹泻、尿道炎、呕吐、腹痛、腹泻、 肝肿大、黄疸等。肝肿大、黄疸等。 五、实验室及特检五、实验室及特检1.1.血液改变血液改变 血小板明显血小板明显 crp( crp() ) 蛋白电泳蛋白电泳 球蛋白球蛋白 2 2明显明显 低低蛋白血症蛋白血症 血沉血沉, aso, aso正常正常2 2、心电图（、心电图（e.c.ge.c.g） stst段，段，t t波该变、波该变、 p-rp-r、 q-tq-t间期延长、间期延长、低电压、心律失常等，低电

22、压、心律失常等，r r波和波和t t波下降是预波下降是预测冠脉病变的主要线索。测冠脉病变的主要线索。 3. 3. 心脏超声心动图心脏超声心动图(u.c.g)(u.c.g) 正常冠状动脉主干内径正常冠状动脉主干内径 -3-3岁岁 2.5 mm2.5 mm -9 -9岁岁 3 mm3 mm -14 -14岁岁 3.5 mm 正常范围或冠状动脉内径与正常范围或冠状动脉内径与主动脉根部内径之比主动脉根部内径之比0.30.3，提示扩张。，提示扩张。冠状动脉病变的分级：冠状动脉病变的分级： 0 0 级级 冠状动脉内径冠状动脉内径2.5-3mm2.5-3mm 级级 冠状动脉内径冠状动脉内径4mm 8mm8m

23、m，广泛、累，广泛、累及一支以上冠状动脉内径在及一支以上冠状动脉内径在3-5mm3-5mm之间为之间为扩大；扩大；6mm6mm或呈球状、纺锤样改变者称为或呈球状、纺锤样改变者称为瘤。瘤。冠状动脉结构图冠状动脉结构图4. 4. 冠状动脉造影冠状动脉造影 (coronary arteriograghy)(coronary arteriograghy) （请见下面图例）（请见下面图例） 六、六、诊断诊断（diagenosisdiagenosis） 诊断标准诊断标准 根据日本川崎病研究会根据日本川崎病研究会19841984年年 修订的诊断标准如下：修订的诊断标准如下：主要表现主要表现 1 1、 持续发

24、热持续发热5 5天以上；天以上； 2 2 、手足症状、手足症状 : : 急性期：急性期：手足硬性水肿，掌跖及指趾红斑；手足硬性水肿，掌跖及指趾红斑； 恢复期：恢复期：在指趾末端甲床皮肤交界处有膜在指趾末端甲床皮肤交界处有膜 样脱皮，此症状为川崎病的特征性表现样脱皮，此症状为川崎病的特征性表现 。 3 3、多形性红斑或腥红热样皮疹；、多形性红斑或腥红热样皮疹；4 4、双球结膜充血；、双球结膜充血；5 5、口唇潮红、干裂、杨梅舌、口咽粘膜弥漫性、口唇潮红、干裂、杨梅舌、口咽粘膜弥漫性 充血；充血；6 6、急性非化脓性颈部淋巴结肿大。、急性非化脓性颈部淋巴结肿大。 在在6 6项主要表现中，如有项主要

25、表现中，如有5 5条以上者即可诊断。条以上者即可诊断。但如二维超声心动图或冠状动脉造影发现冠状动脉但如二维超声心动图或冠状动脉造影发现冠状动脉病变，又能排除其他疾病时，则有病变，又能排除其他疾病时，则有4 4项主症即可确项主症即可确诊。诊。 七、鉴别诊断七、鉴别诊断（differential diagnosisdifferential diagnosis） 1 1、猩红热、猩红热(scarlet fever)(scarlet fever) 2 2、渗出性多形红斑、渗出性多形红斑(erythema exudatium)(erythema exudatium) 3 3、儿童类风湿病、儿童类风湿病(

26、stills disease)(stills disease) 八、治疗八、治疗（treatmenttreatment） 1 1、 阿司匹林（阿司匹林（asaasa） 19751975年开始使用，年开始使用，7777年浅井利夫在年浅井利夫在8080届日本小儿届日本小儿科学会上报告科学会上报告 作作 用：用：抑制血小板环氧酶产生，阻断血栓素抑制血小板环氧酶产生，阻断血栓素a2a2产生达到防止血小板聚集及血栓形成。产生达到防止血小板聚集及血栓形成。 急性期：急性期：预防冠状动脉损害预防冠状动脉损害; ; 恢复期：恢复期：退缩冠状动脉瘤、预防瘤内血栓形成退缩冠状动脉瘤、预防瘤内血栓形成; ;发发病的

27、第病的第1 1周给药比此后给药动脉瘤的发病减低周给药比此后给药动脉瘤的发病减低 （血小板凝集亢进在第（血小板凝集亢进在第2-32-3周最为明显）。周最为明显）。 阿斯匹林剂量：阿斯匹林剂量：30-50 mg /kg/30-50 mg /kg/日日一般病人：一般病人： 热退后减至热退后减至5-10mg/kg/5-10mg/kg/日，一次性给药日，一次性给药到症状消失、血沉正常，共到症状消失、血沉正常，共1-31-3个月。个月。冠状动脉扩张者：冠状动脉扩张者： 用至冠状动脉正常（用至冠状动脉正常（3mm3mm）为止。）为止。2 2、 丙种球蛋白丙种球蛋白 19841984年由古庄提出年由古庄提出作

28、用：作用： 封闭血管内皮细胞封闭血管内皮细胞, ,单核单核- -巨噬细胞和血小板巨噬细胞和血小板表面的表面的fcfc受体，提供了未知特异性抗体和抗毒素。受体，提供了未知特异性抗体和抗毒素。明显降低冠状动脉病变的发生。明显降低冠状动脉病变的发生。 单用单用asaasa，冠状动脉病变的发生率，冠状动脉病变的发生率24.4%24.4%，加用丙球为加用丙球为13%13%。丙种球蛋白剂量：丙种球蛋白剂量： 400mg/kg/400mg/kg/日日5 5天天 配成配成5%5%浓度浓度 1g/kg/1g/kg/日日2 2天天 2g/kg/2g/kg/日日1 1天天 （热退迅速）（热退迅速）注意事项：注意事项

29、： 大剂量用药应于大剂量用药应于8-128-12小时内缓慢输入小时内缓慢输入, , 发病发病1010天内应用才能有效防止瘤形成天内应用才能有效防止瘤形成。3. 3. 血栓溶解疗法血栓溶解疗法 冠状动脉有血栓形成或发生心肌冠状动脉有血栓形成或发生心肌 梗塞梗塞时应用时应用尿激酶尿激酶 （urokinaseurokinase）, ,作用：作用： 抑制凝血因子抑制凝血因子a a 和凝血酶，具有抗凝和凝血酶，具有抗凝和抗血拴形成作用，降低血粘度和改善血和抗血拴形成作用，降低血粘度和改善血液流变学参数液流变学参数静脉给药：静脉给药： 50005000u u/kg 1/kg 1小时内给予小时内给予3 3次次/ /日，持续日，持续1-21-2周与肝素周与肝素40040