发热待查诊断思路ppt课件

1、发热的鉴别诊断思绪发热的鉴别诊断思绪第一部分第一部分 概概 论论一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围19世纪，世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对对25000人进人进展了近展了近100万次的腋温丈量：万次的腋温丈量：平均体温平均体温37.0 ，动摇范围，动摇范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。 发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动，或一日体温变动超越超越1.2 产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌

2、为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、猛烈运动、惊厥、癫痫继续形状等甲亢、猛烈运动、惊厥、癫痫继续形状等主要是皮肤对流、辐射、传导、蒸发主要是皮肤对流、辐射、传导、蒸发广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理二、发热的机理下丘脑下丘脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反响散热反响产热反响产热反响神经神经“情报整合处置的部情报整合处置的部位位体温调理中枢体温调理中枢发热的机理发热的机理发热的机理发热的机理人体的大部分发热均能够与致热原人体的大部分发热均能够与致热原

3、pyrogene作作 用于体温调理中枢有关用于体温调理中枢有关调定点学说调定点学说外源性致热原：外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原原-抗体复合物、致热类固醇如尿睾酮、尿酸结抗体复合物、致热类固醇如尿睾酮、尿酸结晶等晶等内源性致热原：内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等发热的机理发热的机理发热的目的：发热的目的： 添加炎性反响、抑制细菌生长、发明一个不利添加炎性反响、抑制细菌生长、发明一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾

4、病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现三、常见引起发热的疾病总体分类三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体细菌、病毒、各种病原体细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等立克次体和寄生虫等 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反响及结缔组织病变态反响及结缔组织病 多肌炎

5、、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管堵塞、组织坏死、痛甲亢、内脏血管堵塞、组织坏死、痛风风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1. 即

6、使是疑问病人，非特征性表现的常见病仍较稀有即使是疑问病人，非特征性表现的常见病仍较稀有 病常见。留意把握一些常见病的非特征表现病常见。留意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素实验等结素实验等 沈硕果，男，沈硕果，男，2626岁，江西人。上海某大学学生。岁，江西人。上海某大学学生。19931993年寒假后返沪途中骤发高热，体温年寒假后返沪途中骤发高热，体温39394040，呈稽留热，呈稽留热，2 2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、

7、天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：时未小便。查体：T 39.8T 39.8，谵妄，应对不切题，查体不，谵妄，应对不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像 WBC 6.8 WBC 6.8109/L109/L，N N 0.800.80。WBC 2.8WBC 2.8109/L109/L，N 0.62N 0.62，E 0/LE 0/L。血

8、、尿淀粉酶升高。血、尿淀粉酶升高病病 例例确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎肥达反响肥达反响O 1:160O 1:160，A 1:320A 1:320，骨髓培育为甲型副伤寒沙门菌，骨髓培育为甲型副伤寒沙门菌四、鉴别发热总体上应把握的两个要点四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1. 即使是疑问病人，非特征性表现的常见病仍较稀有即使是疑问病人，非特征性表现的常见病仍较稀有 病常见。留意把握一些常见病的非特征表现病常见。留意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄

9、疸、墨菲征；粟粒性结核结素实验等结素实验等2. 2. 留意发现留意发现“定位线索，对可疑诊断作初步分类定位线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位表现定位表现第二部分第二部分 诊断步骤诊断步骤一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查两两 个个 原原 那么那么有的放矢的原那么有的放矢的原那么“反复原那么反复原那么. . 有的放矢的原那么有的放矢的原那么1961年，年，Petersdorf 和和 Beeson 发表论著，推行著发表论著，推行著名的名的“ Sutto

10、n法那么法那么 Willie Sutton“为什么？那个地方有钱啊。为什么？那个地方有钱啊。讯问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。讯问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里能够有什么线索会协助我我希望发现什么？那里能够有什么线索会协助我 明确诊断？明确诊断？采集病史与体格检查采集病史与体格检查分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症部分感染灶部分感染灶讯问、寻觅讯问、寻觅“定位线索定位线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改动及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改

11、动及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查采集病史与体格检查病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染能够性大腹腔感染能够性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超采集病史与体格检查采集病史与体格检查. . 有的放矢的原那有的放矢的原那么么. “. “反复反复 原那原那么么采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的讯问病史和检查有时

12、不可防止地会有所脱漏入院初期的讯问病史和检查有时不可防止地会有所脱漏医生脱漏或忽视医生脱漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的开展有其本身的时间规律，有些病症、体征是逐渐显疾病的开展有其本身的时间规律，有些病症、体征是逐渐显 现出来的现出来的采集病史与体格检查采集病史与体格检查一起病姿态一起病姿态普通感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染普通感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，

13、且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断根据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断根据二、热二、热 型型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；波状热：布鲁菌病；耗费热：败血症；耗费热：败血症；马鞍热：登革热；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；回归热：回归热、何杰金病等；不规那么热：风湿热、感染性心内膜炎、流感

14、、阿米巴不规那么热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。热热 型型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态察看热型的变化能够对诊断更有协助动态察看热型的变化能够对诊断更有协助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应留意：应留意：373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复情情 况况 137383940411234

15、5678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 2提示：提示： 用药剂量缺乏或出现耐药菌株；用药剂量缺乏或出现耐药菌株； 能够出能够出现真菌等二重感染，尤其是运用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是运用广谱抗菌药物时373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 3提示：提示： 细菌感染的诊断能否正确；细菌感染的诊断能否正确； 感染菌能感染菌能够对所用抗菌药物耐药；够对所用抗菌药物耐药； 能否出现药物热能否出现药物热热热 型型 许多病人经常在病程中曾经运用过不止许多病人经常在病程中曾经运用过不止一种抗菌素，此

16、时详细了解用药时间与体温一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况能够会发现重要的诊断线索。曲线变化情况能够会发现重要的诊断线索。三热度与热程三热度与热程1. 1. 急性发热：急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数2.2.缘由不明发热缘由不明发热Fever of Unknown OriginFever of Unknown Origin，FUOFUO：定义：指发热继续定义：指发热继续23周以上，体温几度超越周以上，体温几度超越38.5 ，经完好的病史讯问、体格检查以及常

17、规的实验，经完好的病史讯问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。实检查不能明确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%FUO不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾

18、病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。FUO美国美国FUOFUO中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物热药物热骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热导管感染导管感染 恶恶 组组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病结节病 甲甲 亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 枯燥综合征枯燥综合征 肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎 肉肉

19、瘤瘤 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性红斑 心肌堵塞心肌堵塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 FUO据统计，美国据统计，美国 FUO FUO 中：中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病最常见的全身性细菌感染是结核病3.3.长期低热慢性微热长期低热慢性微热定义：体温定义：体温37.538.4，继续，继续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病

20、结核、链球菌感染后形状、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后形状、慢性尿路感染、慢性病灶性感染牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、缘由未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、缘由未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功

21、能性微热、感染后低热等感染后低热等长期低热长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，普长期低热者如伴有血沉明显增快，普通不能用功能性疾病解释，而应思索结通不能用功能性疾病解释，而应思索结核、肿瘤或结缔组织病等能够。核、肿瘤或结缔组织病等能够。四伴随病症与体征四伴随病症与体征1. 1. 寒寒 战战以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者稀有有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者稀有有 寒战，普通也不见于风湿热。寒战，普通也不见于风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反响相鉴别：感染性疾病引起的寒战与输液反响相鉴别：输输 液液 反反 应应输液后不久即开

22、场输液后不久即开场输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史颤抖更猛烈，而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更猛烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现靡等全身毒血症表现停顿补液并给予糖皮质激素等处置后，停顿补液并给予糖皮质激素等处置后，10 15分钟内寒战即可终止。分钟内寒战即可终止。2.2.面面 容容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围惨白等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围惨白等口口 唇唇 疱疱 疹疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等普通不见于：小叶性肺炎、干酪性肺普通不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎炎、恶性疟和结核性

23、脑膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等期袖套样脱皮等认识几种特征性皮疹：认识几种特征性皮疹：莱姆病莱姆病慢性移行性红斑慢性移行性红斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼睑淡紫色眼睑 Gotton 征征结节性脂膜炎结节性脂膜炎皮下结节皮下结节4.4.淋巴结淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等部分淋巴结肿大可见于：

24、部分淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等留意检查引流区留意检查引流区恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%30%的患者以发热为首发病症的患者以发热为首发病症约约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行减少，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行减少， 易误诊易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。5. 5. 其他伴随病症和体征其他伴随病症和体征对疑诊结缔组织病者，

25、应特别留意了解皮对疑诊结缔组织病者，应特别留意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。肤、关节、肌肉等部位的表现。二、辅助检查及化验二、辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培育；冷凝集实验、血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培育；冷凝集实验、嗜异凝集反响、肥达反响、外斐实验、结核菌素实验等；嗜异凝集反响、肥达反响、外斐实验、结核菌素实验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反响蛋白；咽拭子、痰、尿、反响蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染粪

26、涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等结缔组结缔组织病织病本身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球本身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等辅助检查及化验辅助检查及化验特别提示：特别提示：血象检查时

27、应留意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应留意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉普通不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉普通不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培育标本采集要求血培育标本采集要求 应尽能够在运用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血应尽能

28、够在运用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L- L-型细菌型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采小时后采 血培育或取血凝块培育血培育或取血凝块培育 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培育可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培育可提高检出率三、诊断性治疗三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来一定或排除所疑心的疾病，不能单纯根据治疗结果来一定或排除所疑心的疾病，尤其应该防止无原那么地或在未经严厉察看的情况下尤其应该防止无原那么地或在未经严厉察看的情况下

29、对无明确顺应症的发热病人运用糖皮质激素作所谓诊对无明确顺应症的发热病人运用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。断性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反响，普通否认的意就诊断价值而言，对特效治疗的反响，普通否认的意义较一定的意义为大义较一定的意义为大诊断性治疗诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 疑心的致病菌有特效的药物，留意兼顾厌氧菌疑心的致病菌有特效的药物，留意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌万古霉素；万古霉素；绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 泰能等；泰能等；支原体、衣原体

30、等支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌兔热病土拉伦斯菌兔热病链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素第三部分第三部分 常见病因分析举例常见病因分析举例一、感染性疾病一、感染性疾病一细菌感染一细菌感染 结结 核核 病病结核病是结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益锋利结核耐药性问题也日益锋利不典型结核常见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素实验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素实验常可阴性肺外结核约肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常胸

31、部放射学检查正常 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相当大的比例。相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点而不同的感染部位又各有其相应的特点常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食尤其是油常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食尤其是油 腻食物后易诱发或加剧，腻食物后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现黄疸并非其必备表现影像学检查影像学检查B B超最常用往往提示胆道有慢性炎超最常用往往提示胆道有慢性炎 症或结石。症或

32、结石。1 1胆道感染胆道感染2 2肝脓肿肝脓肿不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3 3个个月后出现，往往经影像学检查而证明月后出现，往往经影像学检查而证明3 3膈下脓肿膈下脓肿 以右侧居多以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征有时可出现膈肌刺激征部分可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿部分可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。4 4感染性心内膜炎感染性心内膜炎可无心脏杂音，如

33、累及右侧，心脏者杂音可一直缺如可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可一直缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培育出细菌。的病例血中不能培育出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及必要时应作厌氧菌及L L型细菌培育型细菌培育不典型病例：不典型病例：二病毒感染二病毒感染特特 点：点：畏寒、寒战等病症常较轻或无畏寒、寒战等病症常较轻或无血白细胞升高不明显乙型脑炎、肾综合征出血血白细胞升高不明显乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外热及传染性单核细胞增多症等除外自然病程较短，普通不超越自然病程较短，普通

34、不超越2 2周周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分别临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分别二、结缔组织病及过敏性疾病二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。害表现，并结合相应的免疫学检查。1. 1. 药物热药物热致热药物：致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实践上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实践上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 运用或以前曾运用过而未出现过问题的药物。尤其常运用或以前曾运用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在运用见的是，在运