二甲中医院重点中医专科医疗质量考核标准2015

1、中医重点专科医疗质量考核标准（2015年上半年）总分：100分 得分：分检查人员：检查时间：年 月 日考核指标考核要点评分细则分值扣分得 分1、首诊负责制度严格落实首诊负责制，不允许出现任何推诿、根据患者和各科室、部门的投诉意见，发现未落实首诊负1延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、责制的，不得分。留观、会诊、住院、转科或转院等情形的，规首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。早2、会诊制度1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊的，发现1制医师在24小时之内完成，急会诊到位时间w一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣 0.5分。会度10分钟。诊登记

2、本有缺陷，每项扣0.5分。2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的，110按规定执行，并作好记录。发现一次不得分。分3、危重患者抢救科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危根据抢救记录本，抽查 2份抢救记录，未按规疋对危重1制度重患者抢救工作，并做好抢救记录。患者实施抢救的，1份扣0.5分。4、查对制度医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过未严格执行查对制度，发现一次扣 1分。1程中，严格执行查对制度。5、医师值班、交科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班根据排班表及考勤情况，出现 1次塌班、空岗现象的，3接班制度表（包括节假日），如有需要调换班

3、的，应提不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并实地考察，前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5分；不符合科主值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，任查房流程及要求的，每项扣 0.5分。每日辰会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。6、新技术准入制开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣0.51度分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。7、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣0.5分，1抽查员工不知晓岗位职责，每人扣 0.5分。1、成立科

4、室质量与安全管理小组，制定质量无医疗质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每项1控制工作计划并落实。扣0.5分。2、按要求制定专科建设发展规划及年度工作未制定专科建设发展规划，不得分，无年度工作计划，扣2计划，工作计划中本专科发挥中医药特色优0.5 分,未制定专科发挥中医药特色优势和提高中医临床质量控制13分势和提高中医临床疗效的具体措施。疗效的具体措施，扣0.5分，措施未落实，每项扣0.5分。2、合理检杳，DR检杳阳性率50% , CT根据放射科、信息科统计资料，DR检查阳性率、CT检1检杳阳性率60%。查阳性率每降低5%，扣0.5分。3、合理用药，药占比符合医院相关规定。根据药齐科统计资

5、料，每超1%扣1分。24、合理使用抗菌药物：抗菌药物各项指标符根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指2合医院相关规定。标每超过或降低1%扣0.5分。5、中药各项指标及非药物中医技术治疗人次根据药剂科统计资料，中药指标每超过或降低1%扣0.52比（针灸科）符合医院相关规定。分；非药物中医技术治疗人次比每降低 1%，扣0.5分。6、专科服务量在相应级别中医同专业科室中根据信息科统计资料，门诊量未逐年增加，扣0.5分；出1领先，门诊量、出院人数逐年增加。院人数未逐年增加，扣0.5分。7、中医治疗率60%，优势病种住院中医治根据信息科统计资料，中医治疗率w 60%，扣0.5分；优1疗率70

6、%。势病种住院中医治疗率w 70%，每个病种扣0.5分。8、确定的优势病种应具有明显的中医药特色查信息科统计资料，优势病种达不到收治病种前列，扣11优势，中医疗效突出，居本专科收治病种前 列。分。中医优势病种1、科室制定至少3个以上常见病及优势病种无中医诊疗方案，不得分，每少一个病种，扣2分。诊48分中医诊疗方案，并体现本科室特色，诊疗方疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、案基本要素齐全。疗效评价等）不齐，每个病种每项扣0.5分；未体现本科中临床特色，每个病种扣1分。医2、医师掌握本专科诊疗方案。抽查2名医师，未掌握，每人扣2分，部分掌握，每人4药扣1分。特3、定期（至少每年一次

7、）对优势病种诊疗方未疋期对中医优势病种的实施情况和临床疗效进行分析、0色案实施情况和中医临床疗效进行分析、总结总结、评价，每个病种扣1分；分析、总结、评价不到19和评价；提出优势病种的中医治疗难点，并位，酌情扣分；未开展难点分析或难点分析不符合要求，分有明确的解决思路和措施。（半年不考核）每个病种扣1分，未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分。中医临床路径1、科室至少选择2个病种进行中医临床路径未实施中医临床路径管理，不得分，少1个病种扣1分。26分管理。2、医师掌握本专科常见病及优势病种临床路抽查2名医师，未掌握中医临床路径，每人扣 2分，掌4径。握不全面，每人扣1分。3、每年对中医临床

8、路径的实施情况进行统计未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析，不得分，0分析、提出完善和改进路径标准的建议。（半未提出改进措施，扣1分。年不考核）中医服务项目按要求开展中医特色服务项目。根据本科室开展中医特色服务项目清单，随机抽查2项22分开展情况，未开展，每项扣1分。专科诊疗技术至少有3项专科技术及特色疗法的操作规未制定3项及以上本专科技术及特色疗法操作规范，每33分范，并在临床中应用，医师熟练掌握本专科少1项扣1分；抽查两名医师，不能熟练掌握专科技术技术及特色疗法。及特色疗法，每人扣0.5分。专科中药制剂制定专科中药制剂研究计划并实施，临床应暂不考核（三乙标准）用专科中药制剂3种。重点专

9、科研究室建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗暂不考核（三乙标准）效的专科研究工作1、严格执行中医电子病历基本规范。入院抽查10份（骨伤科5份）归档病历，四诊资料不完整，6/医记录四诊资料完整；首次病程记录体现理法方每份扣0.5分；首次病程记录理法方药不一致，每份扣3疗药一致；病程记录体现理法方药一致；中医方0.5分；病程记录理法方药不一致，母份扣 0.5分；中医文药记录格式及书写符合中药处方格式及书写方药记录格式不符合要求，每份扣0.5分；使用中成药无书规范要求；辩证使用中成药（含中药注射剂）；记录、未辩证或辩证不正确，每份扣0.5分；辨证论治不29专科诊断水平和中医疗效水平较咼，中医辨证准

10、确，每份扣0.5分。分论治准确率达到100%。病2、落实三级医师查房制度。上级医师正确指抽查10份（骨伤科5份）归档病历（可与第1条同时查），4/历导下级医师进行中医药诊治工作。上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、处方、用药227要点讲解记录，每份扣0.5分；上级医师对下级医师的诊分疗缺陷未及时纠正，每份扣0.5分。3、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨查疑难病例讨论记录本，并抽查 2份讨论病例。未开展2论，提咼中医诊治急危重症、疑难病的水平。急危重症、疑难病例讨论，不得分，讨论中无中医内容，每份扣0.5分。4、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本，并抽查 2份死亡病例，未按规2定

11、开展死亡病例讨论，每份扣 0.5分。5、严格执行临床输血相关法律、规范；加强抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单，每份扣0.53临床医师输血知识教育与培训，严格掌握输血分，申请单缺项酌情扣分；未签署“输血治疗知情同意书”，适应症；开展输血全过程质量管理监控与效果每份病历扣0.5分；未洛实输血前相关检测规定，每份病归档病历评价；及时识别输血不良反应，并采取应急措历扣0.5分；输血过程信息及效果评价不完整，每份病历施。扣0.5分；发生输血不良反应未及时米取应急措施并记录在病历中，每份扣0.5分。（输血科同时扣分）。6、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份优势病种的归档病历，未执行本科诊

12、疗方案， 即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不 符每份扣1分；部分执行，每份扣0.5分。47、常见病及优势病种中医临床路径在临床中抽查2份中医临床路径的归档病历，无临床路径表单，3得到应用。每份病历扣1分；未执行临床路径，每份病历扣1分；部分执行，每份病历扣0.5分8、落实抗菌药物临床应用相关规定。可在上述备查病例中同时检查，发现使用抗菌药物不符合1规定的，每份扣0.5分。9、制定常见病种围手术期中医诊疗方案，手未制定围手术期中医诊疗方案，不得分。抽查2份围手0/术病例能正确配合使用中医药治疗。（骨伤科术期诊疗方案病种的病例，未按诊疗方案正确配合使用中2加查）医药，每份病历扣1分

13、。10、落实手术安全核查和手术风险评估制度、抽查3份手术病历。未按规定填写手术安全核查表、手0/患者病情评估和术前讨论制度、患者知情同意术风险评估表的，每份扣0.5分；未按规定签署手术知情3制度等，手术全过程和术后注意事项及时、准同意书的，每份扣0.5分；未进行患者病情评估和术前讨确地记录在病历中，手术的离体组织应做病理论的，每份扣0.5分；未按规定书写术后病程记录的，每学检查，明确术后诊断。（骨伤科加查）份扣0.5分；肿瘤手术离体组织未作病理学检查， 每份扣0.5 分。在架病历科室按要求及时完成在架病历书写。随机抽取在架病历进行检查，发现问题，每项扣0.5分。2处方4分1、中药处方格式及书写

14、符合中药处方格式 及书写规范的要求。抽查10张门诊中药饮片处方，处方格式及书写不符合要 求，每张扣0.5分。22、严格执行中成药临床应用指导原则。抽查10张中成药处方，无病名诊断、症候诊断，每张扣0.5分；用药不合理（不合理配伍、不符合联合用药原则）， 每张扣0.5分；中成药使用剂量、用法错误，每张扣 0.5 分。2设施设备管理4分1、按要求配置、应用中医诊疗设备。根据科室中医诊疗设备清单，抽查 2种设备的使用情况， 未使用，不得分；员工不能熟练操作设备，每人扣0.5分。22、科室有专人管理抢救药品、器材、设备， 定期检修、保养、消毒，及时补充，班班清点 交接，随时处于齐全备用状态。无专人管理

15、抢救药品、器材、设备，扣1分，交接不清扣0.5分，不能随时取用，扣0.5分。2医疗安全10分1、执行“危急值”报告制度，熟悉工作流程。查“危急值”报告登记本，登记有缺陷，每项扣0.5分。抽查科室人员不熟悉工作制度、流程、危急值项目的，每人扣0.5 1.5分。对危急值未积极处理的，一次扣1分。23、执行主动报告医疗安全（不良）事件制度， 熟悉工作流程。科室发生医疗差错，应积极处 理并作好记录，及时上报相关职能科室。抽查科室人员不熟悉“主动报告医疗安全（不良）事件制 度和工作流程”的，每人扣0.5分。查科室差错事故登记 本，结合平时检查情况，科室发生医疗差错未及时处理并 记录的，一次扣1分，未及时

16、上报相关职能科室，一次 扣1分。24、科室发生医疗纠纷应积极处理，不能处理科室发生一次医疗纠纷，经鉴定负主要责任扣5分、负5的应及时上报医务科，同时配合医务科调查。次要责任扣2分，经协商赔付解决的视情节严重程度扣15分。4、按照规定上报药物不良反应及药害事件。根据药剂科资料，发现未按规定上报药品不良反应及药害1事件，每例扣0.5分（药剂科同时扣分）。1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，无本专科学术经验工作计划和措施或未开展名老中医学1有明确的名老中医学术继承人。学术继承人掌术经验继承工作，不得分。无明确的学术继承人，扣0.5握名老中医学术经验，名老中医的学术思想及分，学术继承人未掌握名老中

17、医的学术经验，扣0.5分，人员培训10分实践经验在专科临床中得到应用。不能提供原始跟师记录、论文等相关学习材料，扣0.5分。2、科内业务学习每月不少于 2次，每次参加查业务学习记录本，科内未按规定组织业务学习，每少一3人员比例大于80%，有培训计划、培训资料次扣0.5分，无培训计划或培训资料不完整，分别扣 0.5并记录。分。3、积极参加医院组织的业务学习，科室参加科室人员参加全院业务学习率每下降 5%扣1分。发现无3比例大于50%。故不参加医院业务学习的，每人每次扣 0.5分。4、完成医院安排的教学任务（见习生、进修查教学记录本，并现场询问见习生、进修生或实习生，未3生、实习生等）并记录，年终有总结。完成教学任务，一次扣1分；无教学总结，扣0.5分。4、三级医师专科继续教育达到相关要求。（半查医务科继教学分统计资料，科室医师继教学分未达到要0年不考核）求，每人扣1分。科研创新0分每年科内至少完成一篇学术