2016年版医院感染管理质量考核标准

1、项目考核内容标准分考核方法得分组织 管理1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101. 一人职责不明确扣1分；未按月 开展工作扣0.5分/次2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析、评价，对存在的冋题有反馈、督查2.院感小组每月未集中对科室的医 院感染管理工作进行分析、总结，扣 1分/次；分析、评价未结合实际或 缺对冋题的反馈、督查，扣0.5分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等； 每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3.无培训记录扣0.5分/次；无考核 1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档4.1医

2、院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制 制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4.4建立工作人员健康档案4. 一项不健全扣1分5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药 性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布5. 一次未做到扣 2分手卫 生6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消 毒剂）156. 一项不合格扣1分7.操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不 同标本后应更换手套，有明显污染时及时更 换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染7.现场检查，一次不符合要求扣1分8.考核六步洗手法8.现场考核，一人次洗手不正确扣1分职业

3、 防护9.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知 识，能够正确使用各类防护用品159.现场考核医务人员对职业暴露发 生后的处理流程，一人次考核不合格 扣1分；现场查看防护用品的使用时 机，一次不符合要求扣 1分10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套， 为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接 触传染病病人标本及其污染的物表或设备时， 应戴手套，脱手套后洗手10.现场查看一人次不符合要求扣2分11.严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处 理11.现场考核医务人员对“标准预 防”的了解，一人次不合格扣1分；发生职业暴露未

4、及时报告，处理各扣1分消毒 隔离12.微量米血应一人一针一管一片2012. 一人次不符合要求扣1分13.静脉采血必须人针官带巾13. 一人次不符合要求扣1分14.无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、 试剂等14.发现一件过期物品扣3分15.使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每 周更换2次，容器每周火菌2次；无菌物品（棉 球、纱布）有开启日期、时间，开启后 24小 时内使用15. 一项不合格扣2分环境 管理16.操作区每日紫外线照射消毒，有记录2516. 一项不合格扣1分17.紫外线灯管每周用 75%酉精擦拭，有记录17. 一项不合格扣1分18.地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进 行消毒18.

5、 一项不合格扣1分19.地面、物体表面消毒米用 500mg/L含氯消 毒液擦拭19. 一项不合格扣1分20.地面、物体表面受到明显污染时， 先用吸 湿材料去除可见污染物，再清洁后用 500mg/L 含氯消毒液消毒20. 一项不合格扣1分21.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等 污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理21. 一项不合格扣1分22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果22.无监测记录扣2分；监测浓度未 达到扣1分医疗 废物 管理23.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内1523.发现一次分类不清扣 2分24.容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴 标

6、签，存放于指疋位置24.发现一次无封口及标识扣2分；未按规定存放在指定位置扣2分25.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存 液等应先进行消毒后再按感染性废物收集25.未按规定进行处理，扣 3分。26.与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年26.无交接记录或未及时签字扣1分；查近三年医疗废物处置登记记录 本，未按要求保存扣 5分合计100手术室医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法扣分组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录151. 一人职责不明确扣1分；未按月 开展工作扣0.5分/次2.科室院感小组每月对科室的院感管

7、理工作 有分析、评价，对存在的冋题有反馈、督查2.院感小组每月未集中对科室的医 院感染管理工作进行分析、总结，扣 1分/次；分析、评价未结合实际或 缺对冋题的反馈、督查，扣0.5分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等； 每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3.无培训记录扣0.5分/次；无考核 1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制 制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4.4建立工作人员健康档案4. 一项不健全扣1分人员 管理5.严格控制进入手术室内的人员

8、数量，无关 人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持 关闭状态105. 一次不符合要求扣2分6.按规定通道出入：手术人员出入通道和手 术病人出入通道6.发现未按规定路线出入一人次扣2分7.进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽 子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换 鞋；手术衣污染时及时更换7. 一项不符合要求扣2分手术器械管理8.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂208. 一项不符合要求扣1分9.使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护 理记录单上9.未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2 分10.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应 视为污染10.未视为污染继续使用者扣2分11.无过期物品：包括无菌物品、

9、一次性医疗 用品、消毒剂、指示卡11.发现一件过期物品扣3分12.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求12.存放不符合要求扣2分13.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘 贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）13. 一项未做到扣2分14.使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的 血迹和污物14. 一项不符合要求扣1分环境 物品 管理15.手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后15. 一项不符合要求扣 1分16.每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录16.未按时监测扣2分，未记录扣1 分17.持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术17.未按规定执行扣2分消

10、毒供应室医院感染管理质量考核标准更换一套2018.清洁工作米用湿式清扫，每日空气消毒， 每周彻底清扫消毒一次并有记录18. 一项不符合要求扣 2分19.麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重 复使用19. 一项不符合要求扣 2分20.推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被 褥保持清洁，无血迹、污渍20.发现一处不合格扣1分21.吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更 换，每天清洗消毒后干保存； 使用后湿化瓶消 毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水21. 一项不符合要求扣1分22.各洁净手术间空气处理机组、新风机组应按医院空气净化管理规范要求定期检查， 保持清洁，并做好记录22. 一项次未执行扣 1分手卫

11、生23.各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手 消毒剂、干手物品齐全合格1023. 一项不合格扣1分24.查看操作时的手卫生执行情况：手术前、 连台手术24. 一人次未执行扣 2分25.考核医生、护士外科洗手法25. 一人次不正确扣 2分职业 防护26.严格执行职业防护制度，做好个人防护； 暴露后立即处理、报告526.未按规定做好职业防护一次扣1分；暴露后未及时处理、报告各扣1分27.考核手术护士职业暴露处理流程及防护 知识27. 一人次不正确扣 1分28.建立急诊、感染手术医院感染管理制度或 措施，严格执行“标准预防”原则28.相关制度、措施未建立，扣3分；考核医护人员对“标准预防”的 了解，

12、一人次不了解扣 2分医疗 废物 管理29.医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器 盒内1029.发现一次分类不清扣2分30.感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内30.发现一次放置错误扣2分31.垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填 写和粘贴标签，存放于指定位置31. 一项不符合要求各扣1分32.与接收医疗废物人员双签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年32.未及时签字扣 1分；查看近 3 年的医疗废物处置登记资料，不全扣 5分消毒 效果 监测33.各项监测达标33.1空气监测33.2物体表面监测33.3医务人员手监测33.4使用中消毒剂监测33.5紫外线灯管照射强

13、度监测33.6低温等离子灭菌器生物监测1033.每项次不合格扣1分合计100项目考核内容标准分考核方法考核 结果组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101. 一人职责不明确扣1分；未按月 开展工作扣0.5分/次2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析、评价，对存在的冋题有反馈、督查2.院感小组每月未对科室的医院感 染管理工作进行检查、分析、总结， 扣1分/次；分析、评价未结合实际 或缺对冋题的反馈、督查，扣0.5分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等； 每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3.

14、无培训记录扣0.5分/次；无考核 1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4.4建立工作人员健康档案4. 一项不健全扣1分手卫 生及 防护5.查看操作时的手卫生执行情况105. 一人次未执行扣1分6.考核六步洗手法6. 一人次不正确扣1分7.严格执行职业安全防护制度，各室工作人 员按规定着装，防护用品配备符合工作岗位需 要7. 一项不符合要求扣1分；防护用 品应用不规范扣1分8.考核职业暴露处理流程及报告8. 一人次考核不合格扣1分清洗 干燥 保养 监测9.管腔器械应用

15、压力水枪冲洗，可拆卸部分 应拆开后清洗209.未使用压力水枪冲洗，未拆开清 洗各扣2分/次10.清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒10. 一次未做到扣 1分11.刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶11.未在水面下清洗扣1分/次12.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传 染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按 其特定处理流程进行处理 （先进行高水平的消 毒后再进行清洗消毒、灭菌）12.未按规定流程进行处理一次扣2分13.使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油13. 一项不符合要求扣 1分14.清洗质量要求：14.1日常要求：清洗后的器械表面及其关节、 齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物

16、质和锈斑14.2疋期抽查：每月至少抽查35个待火菌包内全部物品14. 一项不符合要求扣3分，每月未按规疋进行抽查扣 2分15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期， 专室专柜（架）存放，离地20cm、离墙5cm,15.现场查看火菌物品的存放条件 及下送车内灭菌物品，一次不符合要在有效期内，凡过期物品一律不可发放使用求扣2分包装16.器械包重量不宜超过 7公斤，敷料包重量 不宜超过5公斤1516.超重一件次扣1分17.下排气压力蒸汽火菌器火菌包体积不宜 超过30cmX 30cmX 25cm；脉动预真空压力蒸 汽火菌器火菌包体积不宜超过30cmx 30cmx50cm17.体积过大一件次扣 1分18.

17、查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）18.发现一处不洁扣1分19.专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严 密19. 一件封包不符合要求扣1分20.纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无 破损20. 一件不洁扣1分、破损扣2分21.手术器械米用2层包装材料分2次包装21. 一件不符合要求扣1分火菌F=p 曰. 质量22.带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开 盖，轴节类器械不完全锁扣2522. 一件不符合要求扣1分23.管腔类应盘绕放置，管腔通畅；精细器械、 锐器等应采取保护措施23. 一件不符合要求扣1分24.包外、包内化学指示物合格，包外五项标 识清晰24. 一件不合格扣1分25.无过期物品，检查有

18、无湿包现象， 冷却时 间应30分钟25.发现一件过期物品扣 3分，发放 一件湿包扣3分，冷却时间少于 30 分钟扣2分/次26.无菌物品存放区有消毒及消毒效果监测 记录26.无记录扣1分，记录不全扣0.5分，监测效果不合格一次扣1分27.无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为 被污染27.未视为污染继续发放扣1分/次F=p 曰. 质量控制与追溯28.应指定专人负责质量监测工作1528.无专人负责扣2分；已指定专人负责但无开展工作记录扣2分29.应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润 滑剂、包装材料等进行质量检查29.无相关质量检查记录扣2分30.应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，30.无相关记录

19、扣2分31.应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和 定期监测进行记录； 记录应具有可追溯性， 清 洗、消毒监测资料和记录的保存期应6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应3年31.无相关记录扣2分；相关监测资 料和记录保存不符合要求或欠完整 扣1分32.应建立持续质量改进制度及措施，并应建 立灭菌物品召回制度32.无相关制度及措施扣2分医疗 废物 管理33.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内533.发现一次分类不清扣2分34.垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填 写和粘贴标签，存放于指定地点，与接收人双 签字34. 一项不符合要求1分合计100儿科新生儿病房医院感染管理质量

20、考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容项目考核内容标准分考核方法得分组织 管理1.建立健全符合本科室特点的医院感染管理 规章制度、措施101.未建立相关制度、措施扣 2分2.有健全的科室医院感染管理小组并履行职 责2.未成立医院感染管理小组扣2分；小组未履行相应职责扣2分3.根据科室医院感染管理考核标准定期组织 自查，并有相应考核、整改记录3.现场查看自查、考核、整改资料， 无相关记录扣5分；有自查、考核记 录但无整改记录扣 3分4.本科室医务人员每年参加医院感染知识培 训不少于6学时，有培训记录4.医院组织的培训学习，科室人员 缺会扣1分/次/人；科室未按规定进 行相关

21、知识培训扣1分/次环境 管理5.布局合理，设新生儿病室、重症监护室、 隔离室、配奶室、新生儿沐浴室、治疗室等105.现场查看环境布局、手卫生设施 和管理记录6.工作人员进入工作区要换（室内）工作服、 工作鞋、戴帽子、口罩；应当严格限制非工作 人员进入，患感染性疾病者严禁入室6.现场查看一次做不到扣1分7.配备流动水洗手设施，水龙头开关为非手 触式；洗手皂液、速干手消毒剂和干手纸巾配 备齐全7.现场查看相应洗手设施配备情况，一项不符合要求扣1分8.环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具 等清洁无尘8.现场查看不符合要求扣1分9.动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期 清洗，并有记录9.未按规定使用及

22、进行清洁维护扣 2分；记录不全扣1分标准 防护10.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求配备防护用品（戴帽子、 口罩、手套、穿隔离衣、防渗透围裙等）1010.观察35名医护人员操作中标 准预防措施执行情况，一人次未做到 扣1分11.诊疗不冋病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手11.现场查看一人次未做到扣1分感染 病例 监测12.发现医院感染病例及时填表报告院感科 （24小时内），并登记2012.通过环节病历和出院病历两种 形式来核查漏报情况，每漏报病例1 例扣2分13.出现医院感染聚集性或暴发时（短期内出 现3例），应立即报告院感科、医务科，并

23、及 时采取防控措施，协助院感科、医务科、微生 物室等科室做好调查并做好调查登记13.查看医院感染病例报告登记情 况，有医院感染暴发或疑似暴发情况 但未上报一次扣10分，并承担相应 的法律责任14.积极开展感染病例的病原学诊断检查，各种标本及药敏试验、细菌培养，有样必采，原 则上依据药敏试验报告选用抗菌药物14.抽查病历20份，感染病例标本 送检率低于60%每降一个百分点扣0.2分15.医院感染漏报率V 20%医院感染诊断符合率90%15.医院感染漏报率每上升一个百 分点扣0.2分；医院感染诊断符合率 每下降一个百分点扣0.1分卫生 学监 测16.使用中消毒剂监测：含氯消毒液等有效浓 度监测每日

24、一次，记录监测结果并保存2016.现场测试消毒液浓度、查看各项监测记录，一次不符合要求扣1分17.环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符 合规定要求17. 一次不符合要求扣1分内镜室医院感染管理质量考核标准消毒 隔离18.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作 规程，工作人员在诊疗过程中应当实施标准预 防、无菌操作技术和手卫生2018.现场查看一次未做到扣1分19.感染患儿与非感染患儿分室安置，特殊感染（MRSA VRE等患儿单独安置，采取相应 隔离措施；诊疗护理操作应当以先早产儿后足 月儿、先非感染患儿后感染患儿的原则进行19.现场查看一次不符合要求扣1分20.怀疑感染的新生儿应及时进行病原学检 测

25、，并采取预防控制措施；对患有感染性疾病、 多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施 并作标识20.查看相关措施的洛实情况，一次 未做到扣2分21.吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、 浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器 具及物品应当一人一用一消毒21. 一次未做到扣 1分22.呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当 每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关 规定执行22. 一次未做到扣 1分23.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒；同一患儿长期连续使用 暖箱和蓝光箱时， 应当每周消毒一次， 用后终 末消毒23. 一次未做到扣 1分24.患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温

26、或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁 消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒； 所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用24.现场查看一项次未做到扣2分25.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清 洁，每日至少更换一次，污染后及时更换；患 儿出院后床单兀要进行终末消毒25. 一次未做到扣 2分26.保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的 清洁、干燥；洗澡用的小毛巾、大浴巾、粉扑 和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或火 菌；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施；眼药水（膏）应固定患儿使用26. 一次未做到扣 1分27.发现特殊或不明原

27、因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施27. 一次未做到扣 2分28.各种火菌物品应在有效期内使用； 一次性 医疗用品严禁重复使用； 消毒剂按消毒技术 规范要求使用28.现场查看一次不符合要求扣2分医疗 废物 管理29.严格执行医疗废物管理条例、医疗废 物分类目录 等法律法规及本院 医疗废物管 理制度，做好医疗废物处置工作1029.现场查看，违反相关规定一次扣10分2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按 规疋分类放置，标签项目填与元整， 封口符合 要求，密闭暂存、运送30. 一次不符合要求扣3分3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全； 相关资料至少保存 3年31.查看交接记录

28、，内容不全扣2分；查看近3年的医疗废物处置资 料，有缺失扣5分合计100项目考核内容标准分考核方法得分组织 管理1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101. 一人职责不明确扣1分；未按月 开展工作扣0.5分/次2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析、评价，对存在的冋题有反馈、督查2.院感小组每月未集中对科室的医 院感染管理工作进行分析、总结，扣 1分/次；分析、评价未结合实际或 缺对冋题的反馈、督查，扣0.5分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等； 每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3.无培训记录

29、扣0.5分/次；无考核 1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制 制度或措施4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4. 一项不健全扣1分环境 管理5布局合理、分区明确205.区域不清扣2分6.有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施， 保证通风良好6.无专用清洗、消毒间扣3分7.不冋部位内镜的诊疗工作应分室或分时段 进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分槽进行7.现场查看，一次不按要求进行扣3分8.火菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域 内进行8.不符合要求扣2分9.配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、 便于清洁9.无储

30、镜柜扣3分；储镜柜不符合 要求扣2分10.内镜室每日有紫外线消毒记录 （包括每次 照射时间、累计时间、执行者签名等） ；每周 用75%酒精清洁擦拭紫外线灯管一次， 有记录； 每半年对紫外线灯管照射强度进行监测， 有记 录10.相关记录缺一项扣 2分11.地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖 桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖 把悬挂晾干11. 一次未做到扣 1分内镜 消毒 质量 管理12.配置内镜及附件的数量与医院规模和接 诊病人数量相适应6012.查工作站计算机诊疗记录与功 能完好的内镜及附件数量，内镜及附 件不能满足诊疗与清洗消毒的要求 扣3分。采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜 诊疗人

31、数3人/小时/根扣3分； 支气管镜2人/小时/根扣3分； 火菌内镜（关节镜、腹腔镜等）采 用火菌方法，火菌时间不符合者，扣 2分检查数量与诊疗人数应相匹配情 况，不匹配扣1分；13.配备的基本清洗消毒设备有：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压 水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采13.询问清洗消毒人员清洗消毒流 程、酶洗液、消毒液的使用方法和使 用量；检查酶液的领用量和与使用量用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、 棉棒等消耗品是否相符，不符合扣1分；清洗消毒 槽不符合要求扣5分，必备设备任缺 一件扣2分14.工作人员清洗消毒内镜时

32、，做好个人防 护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽 子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂 等，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒14.诊室无流动水洗手设施和手消 毒剂一处扣5分；个人防护不到位每 发现一例扣2分15.不冋种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存能达到卫生部内镜清洗消毒技术 操作规范（2004年版）的要求：15.1凡进入人体无菌组织、器官或者经外科 切口进入无菌腔室的内镜及附件必须火菌15.2凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频 电刀等必须灭菌；凡进入人体消化、呼吸道等 与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒15.3内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制

33、15.4内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖15.5多酶洗液每清洗1条内镜后更换15.6每一环节操作后需经干燥再进行第二步 程序15.7弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌； 非一次性使用的口圈、 注水瓶及连接管采用高 水平化学消毒剂消毒15.8使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设 备，必须符合消毒管理办法的规定15.9每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡消毒20min，冲洗、干燥后方可使用15.10使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽 先对内镜进行水洗、 酶洗和清洗后才可以使用 器械清洗、消毒15.11每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸15.消毒液、酶液使用方法不正确或 使用量不足扣5分；内镜、附件

34、及相 关设施一处不符合清洗、消毒或灭菌 规范要求扣 5分。引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒 15.12灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗， 可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗16.内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、 清洗时间、消毒时间、操作人姓名；有每天使 用前、结束后的清洗消毒记录16.内镜清洗消毒记录不符合要求 一次扣2分17.消毒后的内镜每季做生物学监测一次，消毒后内镜细菌总数20cfu/件，不能检出致病 菌,并有记录；火菌后内镜每月生物监测一次， 无菌生长并有记录；含氯消毒液每日监测浓度 一次并有记录；2%戊二醛每周监测浓度一次并 有记录；对监测结果不合格的项目要进行原因

35、分析并落实整改17.缺监测记录扣5分，无持续改进 扣5分医疗 废物 管理18.做好医疗废物的管理，按要求分类放置； 医疗垃圾装黄色塑料袋、生活垃圾装黑色塑料 袋；盛装废物的容器无渗漏；容器周围无散落的废弃物；锐器置于防穿剌的容器中统一回 收；做好医疗废物的交接登记，防止发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件1018.登记缺项扣2分；一次性用品 用后处理不规范扣 2分；医疗废物 分类不清扣2分；发生医疗废物流 失、泄漏事件，扣10分并承担相应 的法律责任合计100血液透析室医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记

36、录101. 一人职责不明确扣1分；未按月 开展工作扣0.5分/次2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析、评价，对存在的冋题有反馈、督查2.院感小组每月未集中对科室的医 院感染管理工作进行分析、总结，扣 1分/次；分析、评价未结合实际或 缺对冋题的反馈、督查，扣0.5分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等； 每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3.无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制 制度4.3院感管理质量分析、持续改

37、进措施等4.4建立医务人员健康档案4. 一项不健全扣1分手卫生5.各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、 干手物品齐全合格105. 一项不合格扣1分6.严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手 或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗 手、手消毒按六步洗手法）6. 一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业 防护7.医务人员掌握“标准防护”的主要内容87.现场考核一名医务人员对相关内 容的掌握情况，一人次考核不合格扣1分8.医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐 器伤后的应急处理方法及报告流程8.现场考核一名医务人员对相关内 容的掌握情况，一人次考核不合格扣 1

38、分9.医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各 类防护用品9.现场检查或考核一名医务人员各 类防护用品的使用时机，一人次不符 合要求扣1分10.医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、 换工作鞋；复用透析器的清洗消毒人员工作时 应戴好手套、围裙、面卓、护目镜10. 一次未做到扣2分11.严格执行各项技术操作规程， 遵循安全注 射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后 即入利器盒11.现场检查或考核一名医务人员 相关技术操作，一次不符合要求扣1 分消毒 隔离 管理12.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗 用品，消毒剂、指示卡等；一次性医疗用品严 禁复用1012.发现一件过期物品扣 3分；发现一次性医疗

39、用品复用一次扣 3分13.消毒剂的浓度、配制方法正确13. 一次不符合要求扣1分14.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换14.未及时监测、记录各扣1分15.浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒 剂作用30分钟以上15. 一次不符合要求扣 1分16.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污 染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上16. 一次不符合要求扣1分17.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌17. 一次未做到扣 1分18.连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒， 湿化液为无菌水18. 一次不符合要求扣 1分19.雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清 洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水1

40、9. 一次不符合要求扣 1分20.体温表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡， 清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒20. 一次不符合要求扣1分21.压脉带用后用500mg/L含氯消毒液浸泡， 清水冲净晾干备用，一人一用一消毒21. 一次不符合要求扣1分22.紫外线灯管每日消毒有记录；每周用75%酒精擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录， 累计消毒时间记录22. 一次不符合要求扣1分23.病室每天至少通风换气 2次（条件允许 时），每次30分钟。地面、物表清洁干燥23.未按时通风扣2分发现一处不洁扣1分24.病床母日湿式清扫， 一床一套；被服清洁 干燥无污染；禁止在病房、走廊、护士站

41、清点 更换下来的被服24. 一次不符合要求扣1分25.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当 一人一用一更换25. 一次未做到扣 1分26.严格执仃无菌原则与操作规程，进仃各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确1026. 一次不符合要求扣1分27.治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并 记录；地面清洁，湿式清扫27. 一项不符合要求扣 1分28.查房车、治疗车、换药车上应配备速干手 消毒剂，查房、换药、注射一病人一洗手（双 手无可见污染时用速干手消毒剂）28. 一次未做到扣 1分29.治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污 染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医 疗垃圾桶29. 一项不符合要求

42、扣1分30.无菌物品专柜放置30. 一件物品未按要求放置扣1分无菌原则管理31.灭菌包五项标识明确31. 一项不明确扣1分32.持物筒、钳每4 6小时更换一次（遇污 染随时更换）；使用中的碘酒、酒精密闭保存， 消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；膏 缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间 24小时。存放在无菌储槽中的无菌物品 （棉 球、纱布等）一经打开，使用时间W 24小时， 提倡使用小包装32. 一项次不符合要求扣1分33.诊疗、换药等操作按清洁伤口、 感染伤口、 隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离， 处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室 处置33. 一次不符合要求扣1分34.治

43、疗盘用后用含氯消毒液擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期34. 一次不符合要求扣1分35.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉 液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出 的药液须放入无菌治疗盘内35. 一项不符合要求扣 1分36.静脉注射执仃一人一止血带一消毒，干式存放36. 一人次不执行标准扣1分医疗废物管理37.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使 用规范，专物专用；包装物与容器符合规定1037.现场查看，一次不符合要求扣 1 分38.传染性废物双层专用黄色垃圾袋封装，并注明“传染性”字样38.现场查看，一次不符合要求扣 1 分39.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、 运送等环节规范39

44、.现场查看，一次不符合要求扣 1 分40.交接登记内容完善，登记资料齐全，无漏 项、代签字等40.现场查看，一次不符合要求扣 1 分41.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒41.现场查看，一次不符合要求扣1 分42.血液透析室应当分为辅助区域和工作区 域，标识清楚，辅助区域包括工作人员更衣室、 办公室等；工作区域包括普通病人透析治疗区 （间）、隔离透析治疗区（间）、水处理间、 候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展 透析器复用的，应当设置复用间4242.现场查看布局和分区，一处布局 不合理扣1分43.定期开展环境卫生学监测，透析监测项目:43.1每月对室内空气、物表及医护手微生物 监测43.2软水

45、硬度游离氯进行监测43.3透析用水、透析液监测，每台透析机的43.未按规定进行监测一次扣 2分； 监测结果不符合要求扣1分；未追溯原因、无改进措施、未复检各扣1分/次，可以倒扣分透析质量监测透析液每年至少监测一次43.4每季度透析液及透析水内毒素监测，每 台透析机每年至少检测一次43.5消毒剂残余量监测43.6化学污染物监测；各过滤罐养护。各项 监测规范，资料完整、归档43.7监测结果异常的要追溯原因并进行分 析、整改及复检44.对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染的检查，每半年复查1次44.抽查病历查看，一例未做到扣2 分45.隔离透析治疗区（间）治疗用品和工作人 员相对固定；乙肝

46、、丙肝、梅毒及艾滋病患者 应在各自隔离透析治疗区（间）进行专机血液透析；HIV阳性患者建议到指定的医院透析或 转腹膜透析；急诊病人应专机透析45.现场查看，一次未做到分区分机 治疗扣2分46.每次透析结束后，应当对透析机等设备设 施表面进行擦拭消毒46.现场查看一次未做到扣1分47.每日透析结束时应对机器内部管路进行 消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透 析结束时应对机器立即消毒47.一次未做到扣 2分48.每天应对水处理设备进行维护与保养，并记录，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应 该测疋消毒剂的残余浓度48.查看记录资料，无，扣3分；记 录不全扣1分49.执行透析器复用规定49.1 一

47、次性空心纤维透析器不得重复使用 49.2复用的透析器和滤器的使用必须执行血液透析器复用操作规范的规定49.3复用的透析器和滤器必须有国家食品药 品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等， 并明确标明为可复用的血液透析器和滤器 49.4复用透析器或滤器只能同一患者使用 49.5使用半自动复用程序，低通量透析器复 用次数不得超过5次，高通量透析器复用次数 不得超过10次。使用全自动复用程序，低通 量透析器推荐复用次数不得超过10次，高通量透析器复用次数不得超过20次49.6透析器管路不能复用49.查看相关资料及现场查看并询 冋相关人员，违反规定一次扣10分乙肝病毒、丙肝患者、HIV、梅毒及可能通过血

48、液传播的传染病患者不能复用合计100在临床科室医院感染管理考核标准基础上增加以下内容项目考核内容标准分考核方法得分环境管理1.整体布局流程合理：应分为放置病床的医 疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和 医务人员生活辅助用房区域等相对独立的区 域；具备良好的通风、采光条件；保持环境整 洁，空气清新151.现场查看，一项次达不到要求扣2分2.每床使用面积不少于 15平方米，床间距大 于1米；每个ICU至少配备一个单间病房，使 用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人2.现场查看，达不到要求扣 3分申卄 患、者 安置3.感染病人与非感染病人分开安置：3.1对感染病人应当依据其传染途径实施相 应的

49、隔离措施，对经空气感染的病人应当安置 负压病房进行隔离治疗3.2有多重耐药菌感染病人的隔离设施与措 施，隔离标识清楚。有易感人群的保护性隔离措施153.现场查看病人安置，病人安置达 不到要求扣3分；查隔离措施，有一 人未掌握隔离措施扣 1分；询冋3-5 名医务人员对多重耐药菌筛检机制 和多重耐药菌感染或定植隔离制度 的掌握情况，回答不确切扣1分；发 生传染病原体、多重耐药菌感染未采 取隔离措施一次扣 2分4.应每床配备一套听诊器、手电筒、皮尺等， 患者出院进行终末消毒4.现场查看未按要求配备扣 0.5分 /项次；未进行终末消毒处理扣 1分/ 次手卫 生与 职业 防护5.医务人员掌握标准防护基本

50、知识；配备和 正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、 隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等255.考核12名医护人员，一人次对防 护知识不掌握扣1分；一人次防护用 品的使用不正确扣1分6.工作人员进入ICU要穿专用工作服、洗手， 外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入6.现场查看，发现一人次做不到扣1分7.对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消 毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手 套，操作结束立即脱掉手套并洗手，防止污染 公共设施7.现场查看，发现一人次做不到扣1分8.手卫生：每床配备速干手消毒剂，室内配 有非手触式洗手设施并配备干手纸巾和洗手

51、液8.现场查看医务人员手卫生的依 从、时机、方法是否正确（“六步法”）， 一人次未按规范洗手或手消毒或戴 一对手套接触多位病人扣2分/次；洗手设施不符合要求每项扣1分；一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分探视管理9.严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫 生59.无制度扣3分，探视人员有1人 不符合要求扣1分重点 部位10 呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求：10.现场查看一例不符合要求扣3分；未开展相关监测、分析、反馈扣管理10.1人工气道患者尽可能米取床头抬30-45度体位，且尽可能采用无创通气10.2吸痰时严格无菌操作；插管气囊上方分 泌物的吸引1

52、0.3重复使用的呼吸机管道、雾化器，须火 菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换10.4对危重病人须注意口腔卫生，实施正确 的口腔护理。建议用洗必泰或氯己定溶液清洗 每26小时一次10.5每天评价是否可以撤机10.6呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒10.7开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反 馈402分；提问12明医务人员对相关措 施的掌握情况，一人次未知晓扣2分11.留置导尿管者感染预防与控制主要措施符 合要求：11.1严格执行无菌技术操作11.2正确固定导尿管，引流通畅，无逆流，并 采用连续密闭的尿液引流系统11.3对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀 胱冲洗预防感染11.4集尿袋低于膀胱水平，不接触地面11.5会阴部清洁干燥11.6对留置尿管超过 7d的病人，进行中段尿 细菌定量检测11.7出现无法用药物控制的泌尿道感染应尽 早拔除导尿管11.8开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈11.现场查看一例不符合要求扣3分；未开展相关监测、分析、反馈扣 2分；提问12明医务人员对相关措 施的掌握情况，一人次