第四十一章氨基苷类及多黏菌素类

1、第四十一章第四十一章 氨基苷类及多黏菌素类氨基苷类及多黏菌素类目的要求目的要求 掌握氨基苷类抗生素的共同特点。掌握氨基苷类抗生素的共同特点。氨基苷类抗生素氨基苷类抗生素分分 类类t 天然来源天然来源 来自链霉菌：链霉素，卡那霉素，妥布霉素来自链霉菌：链霉素，卡那霉素，妥布霉素 来自小单胞菌：庆大霉素，西索米星来自小单胞菌：庆大霉素，西索米星t 半合成半合成 阿米卡星，奈替米星，异帕米星，卡那霉素阿米卡星，奈替米星，异帕米星，卡那霉素b b抗菌谱抗菌谱对需氧对需氧g g- -杆菌（包括铜绿假单胞菌），甲氧西林敏感葡杆菌（包括铜绿假单胞菌），甲氧西林敏感葡萄球菌萄球菌敏感敏感对沙雷菌属，嗜血杆菌属

2、，痢疾杆菌，沙门杆菌、结核对沙雷菌属，嗜血杆菌属，痢疾杆菌，沙门杆菌、结核分支杆菌有良好的作用分支杆菌有良好的作用对淋球菌，脑膜炎球菌等对淋球菌，脑膜炎球菌等g g- -球菌，肠球菌，厌氧菌，链球菌，肠球菌，厌氧菌，链球菌球菌不敏感不敏感抗生素后效应抗生素后效应（post antibiotic effect, pae)定义：定义：细菌与一定浓度的抗生素接触后，当抗生素浓度下降细菌与一定浓度的抗生素接触后，当抗生素浓度下降至低于至低于micmic或消失时，其对细菌生长仍有持续性抑制效应或消失时，其对细菌生长仍有持续性抑制效应意义：意义：氨基苷类对氨基苷类对g g- -杆菌和杆菌和g g+ +球菌

3、有明显的球菌有明显的paepae，临床，临床给药方给药方案设计时应加以考虑案设计时应加以考虑抗菌机制抗菌机制抑制细菌核糖体循环中的多个环节抑制细菌核糖体循环中的多个环节 抑制蛋白质抑制蛋白质的合成的合成 杀菌杀菌通过离子吸附作用附着于细菌表面造成胞膜缺损，通通过离子吸附作用附着于细菌表面造成胞膜缺损，通透性增加，胞内重要物质外漏而导致细菌死亡透性增加，胞内重要物质外漏而导致细菌死亡作用机制作用机制抑制蛋白质合成环节：抑制蛋白质合成环节：1 1）抑制）抑制30s30s始动始动复合物形成复合物形成 抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成2 2）阻止）阻止70s70s始动复合物形成始动复合物形成 始动阶段始动

4、阶段 3 3）结合）结合30s30s亚基上的靶蛋白，诱导亚基上的靶蛋白，诱导错误匹配错误匹配，合，合 成异常、无功能的蛋白质成异常、无功能的蛋白质4 4）阻止终止密码子与核蛋白体结合，使已合成）阻止终止密码子与核蛋白体结合，使已合成 肽链不能肽链不能释放释放，并阻止，并阻止70s70s核糖体解离核糖体解离5 5）阻碍多核糖体）阻碍多核糖体解聚和组装解聚和组装 核糖体耗竭核糖体耗竭抑制蛋白质合成的开始抑制蛋白质合成的开始体内过程体内过程肌内注射和静脉滴注给药肌内注射和静脉滴注给药血浆蛋白结合率低（链霉素除外）血浆蛋白结合率低（链霉素除外）分布于细胞外液，胞内浓度较低，不能透过血脑屏障分布于细胞外

5、液，胞内浓度较低，不能透过血脑屏障在肾皮质，内耳内、外淋巴液有高浓度蓄积在肾皮质，内耳内、外淋巴液有高浓度蓄积原形经肾排泄，尿中浓度很高，肾功能不全时应注意调原形经肾排泄，尿中浓度很高，肾功能不全时应注意调整剂量及时间整剂量及时间耐药机制耐药机制产生钝化酶（乙酰化酶，腺苷酰化酶，磷酸化酶）产生钝化酶（乙酰化酶，腺苷酰化酶，磷酸化酶）主要机制主要机制细菌细胞壁通透性改变及胞内转运功能异常细菌细胞壁通透性改变及胞内转运功能异常修饰抗生素靶位蛋白（肠球菌、结核杆菌）修饰抗生素靶位蛋白（肠球菌、结核杆菌）临床应用临床应用敏感需氧敏感需氧g g- -杆菌所致的全身感染杆菌所致的全身感染严重感染需与严重感

6、染需与-内酰胺类和氟喹诺酮类内酰胺类和氟喹诺酮类联合应用联合应用不良反应不良反应 耳毒性耳毒性 前庭功能障碍前庭功能障碍：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤 平衡障碍平衡障碍 听神经损伤听神经损伤：耳鸣，听力减退，永久性耳聋：耳鸣，听力减退，永久性耳聋 机制机制：药物阻碍毛细胞糖代谢和能量利用，使细药物阻碍毛细胞糖代谢和能量利用，使细 胞膜胞膜nana+ +-k-k+ +-atp-atp酶功能障碍，毛细胞受损酶功能障碍，毛细胞受损不良反应不良反应耳毒性防治耳毒性防治经常询问患者是否有耳鸣、眩晕等早期症状，进行听力监经常询问患者是否有耳鸣、眩晕等早期症状，进行听力监测测“亚临

7、床耳毒性亚临床耳毒性” ” 避免合用其他耳毒性药物避免与掩盖耳毒性药物合用避免合用其他耳毒性药物避免与掩盖耳毒性药物合用抗组胺药抗组胺药给药剂量，监测血药浓度，血药峰浓度不超过给药剂量，监测血药浓度，血药峰浓度不超过12 mg/l12 mg/l，谷浓度不高于谷浓度不高于2 mg/l2 mg/l 不良反应不良反应肾毒性肾毒性药源性肾脏衰竭药源性肾脏衰竭 表现：表现：蛋白尿、管形尿、血尿、氮质血症和肾功蛋白尿、管形尿、血尿、氮质血症和肾功 能减退能减退 机制：机制：经肾排泄并在肾皮质内蓄积，损害近曲小经肾排泄并在肾皮质内蓄积，损害近曲小 管上皮细胞管上皮细胞 防治：防治：避免合用增加肾毒性药物避免

8、合用增加肾毒性药物 不良反应不良反应 神经肌肉阻滞作用神经肌肉阻滞作用表现：表现：心肌抑制，血压下降，肢体瘫痪，呼吸衰竭心肌抑制，血压下降，肢体瘫痪，呼吸衰竭 与剂量及给药途径（腹膜内或胸膜内）有关与剂量及给药途径（腹膜内或胸膜内）有关机制：机制：阻滞阻滞caca2+2+引发的引发的achach释放，阻断神经肌肉接释放，阻断神经肌肉接 头处传递头处传递 防治：防治：葡萄糖酸钙、新斯的明葡萄糖酸钙、新斯的明 不宜静脉给药；肾功能减退，血钙过低，重不宜静脉给药；肾功能减退，血钙过低，重 症肌无力，合用肌松剂、全麻药易发生症肌无力，合用肌松剂、全麻药易发生 不良反应不良反应 变态反应变态反应 偶可见

9、过敏性休克，尤其是链霉素偶可见过敏性休克，尤其是链霉素 其他反应其他反应 周围神经炎，肝功能损害，造血系统损害周围神经炎，肝功能损害，造血系统损害链霉素链霉素（streptomycin）抗菌谱广，对结核分支杆菌，抗菌谱广，对结核分支杆菌，多数多数g g- -菌敏感菌敏感临床应用临床应用 合用四环素合用四环素鼠疫（首选），布氏杆菌病鼠疫（首选），布氏杆菌病 兔热病兔热病 合用青霉素合用青霉素感染性心内膜炎感染性心内膜炎 合用氨苄西林合用氨苄西林预防呼吸、胃肠及泌尿系统预防呼吸、胃肠及泌尿系统 术后敏感菌感染术后敏感菌感染 合用异烟肼、利福平合用异烟肼、利福平结核病的初治阶段结核病的初治阶段不良反

10、应：不良反应：前庭功能损害，过敏性休克前庭功能损害，过敏性休克皮试皮试 肾毒性肾毒性庆大霉素（庆大霉素（gentamicingentamicin）抗菌谱抗菌谱 对对g g- -杆菌，金葡菌敏感杆菌，金葡菌敏感 氨基苷类中治疗氨基苷类中治疗g g- -杆菌杆菌感染首选药感染首选药不良反应不良反应 前庭功能损害前庭功能损害 听神经损害听神经损害 肾毒性肾毒性 神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞配伍禁忌配伍禁忌 两性霉素两性霉素b b、肝素钠、红霉素、肝素钠、红霉素、-内酰胺类内酰胺类庆大霉素庆大霉素临床应用临床应用合用合用-内酰胺类内酰胺类严重严重g g- -杆菌感染，或病因未明杆菌感染，或病因未明g g-

11、 -杆菌混杆菌混合感染，肠球菌、合感染，肠球菌、g g- -杆菌或铜绿假单胞菌所致心内膜炎杆菌或铜绿假单胞菌所致心内膜炎合用羧苄西林合用羧苄西林铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染合用甲硝唑或氯霉素合用甲硝唑或氯霉素盆腔、腹腔需氧与厌氧菌混合感染盆腔、腹腔需氧与厌氧菌混合感染尿路、人工心瓣膜术前，口服用于肠道感染或肠道术前准备尿路、人工心瓣膜术前，口服用于肠道感染或肠道术前准备眼科、皮肤科、耳鼻喉科和外科的局部感染眼科、皮肤科、耳鼻喉科和外科的局部感染妥布霉素（妥布霉素（tobramycintobramycin） 抗菌作用与庆大霉素相似，但抗铜绿假单胞菌作用较庆抗菌作用与庆大霉素相似，但抗铜绿假单

12、胞菌作用较庆大霉素强大霉素强2-52-5倍，且对庆大霉素耐药菌有效倍，且对庆大霉素耐药菌有效 用于各种严重用于各种严重g g- -杆菌感染，一般不作为首选药，对铜绿杆菌感染，一般不作为首选药，对铜绿假单胞菌感染或需较长时间用药者，宜用妥布霉素假单胞菌感染或需较长时间用药者，宜用妥布霉素阿米卡星阿米卡星（amikacin, 丁氨卡那霉素丁氨卡那霉素） 抗菌谱最广的氨基苷类，对肠道抗菌谱最广的氨基苷类，对肠道g g- -菌和铜绿假单胞菌产菌和铜绿假单胞菌产生的钝化酶稳定生的钝化酶稳定 耐常用氨基苷类的耐常用氨基苷类的g g- -菌，铜绿假单胞菌感染的首选药物菌，铜绿假单胞菌感染的首选药物 与羧苄西

13、林或头孢噻吩合用，治疗中性粒细胞减少或其与羧苄西林或头孢噻吩合用，治疗中性粒细胞减少或其他免疫缺陷者感染他免疫缺陷者感染奈替米星（奈替米星（netilmicin） 显著特点：显著特点：对多种氨基苷类钝化酶稳定，对常用对多种氨基苷类钝化酶稳定，对常用 氨基苷类耐药菌及氨基苷类耐药菌及mrsamrsa抗菌活性较好抗菌活性较好 用于敏感菌所致严重感染用于敏感菌所致严重感染 耳、肾毒性较低耳、肾毒性较低 多黏菌素类多黏菌素类多黏菌素多黏菌素b（polymyxin b）抗菌谱抗菌谱窄谱窄谱 高度敏感：高度敏感：g g- -杆菌（大肠杆菌，肠杆菌属，克雷杆菌（大肠杆菌，肠杆菌属，克雷 伯菌属，铜绿假单胞菌

14、）伯菌属，铜绿假单胞菌） 不敏感：不敏感：g g+ +菌，菌，g g- -球菌，变形杆菌，脆弱杆菌，球菌，变形杆菌，脆弱杆菌， 沙雷菌属沙雷菌属作用机制作用机制慢效杀菌药慢效杀菌药（繁殖期和静止期）繁殖期和静止期） 作用于细胞膜，作用于细胞膜，改变通透性，使胞内重要物质外漏，影响改变通透性，使胞内重要物质外漏，影响核糖体功能核糖体功能 多黏菌素多黏菌素b b 临床应用临床应用 耐药耐药g g- -杆菌感染杆菌感染 口服用于肠道术前消毒、大肠杆菌性肠炎及耐药细菌性痢疾口服用于肠道术前消毒、大肠杆菌性肠炎及耐药细菌性痢疾 局部用于敏感菌的眼、耳、皮肤黏膜感染及烧伤后皮肤铜绿假单胞菌感局部用于敏感菌的眼、耳、皮肤黏膜感染及烧伤后皮肤铜