血液透析若干问题

1、血液透析的若干问题血液透析的若干问题* * * * * *医院肾病内科医院肾病内科上篇上篇-血液透析中心静脉导管护理血液透析中心静脉导管护理下篇下篇-血液透析抗凝剂的应用血液透析抗凝剂的应用一、中心静脉留置导管的护理一、中心静脉留置导管的护理f固定固定f导管使用前的处理导管使用前的处理f导管使用后的处理导管使用后的处理f留置时间留置时间固定固定f导管的皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏导管的皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏f敷料最长可保留一周敷料最长可保留一周f南总：置管后南总：置管后0.5%0.5%碘伏浸润纱布覆盖，碘伏浸润纱布覆盖，再覆以无菌纱布，每日更换再覆以无菌纱布，每日更换1 1次次导管使用前的处

2、理导管使用前的处理f抽出导管内的肝素盐水和可能血凝块抽出导管内的肝素盐水和可能血凝块f禁止向静脉内推注，以免感染和肺栓塞禁止向静脉内推注，以免感染和肺栓塞f导管凝血：尿激酶导管凝血：尿激酶50005000单位加单位加ns3mlns3ml稀释，稀释，从肝素帽注入，每管从肝素帽注入，每管1.5ml1.5ml，再抽出，再抽出f经以上处理，扔不畅，需拔管经以上处理，扔不畅，需拔管f治疗结束，生理盐水冲净导管内血液治疗结束，生理盐水冲净导管内血液f两管分别注入两管分别注入1ml1ml含含50005000单位肝素的生理单位肝素的生理盐水盐水导管使用后的处理导管使用后的处理留置时间留置时间f股静脉置管股静脉

3、置管48-7248-72小时，精心护理，可使小时，精心护理，可使用用2 2周以上周以上f锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周二、中心静脉导管并发症及处理二、中心静脉导管并发症及处理f急性并发症急性并发症f急性并发症的预防急性并发症的预防f远期并发症远期并发症急性并发症急性并发症 出血出血f原因：凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍原因：凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、药物使用以及误传动脉及刺破血管内壁、药物使用以及误传动脉及刺破血管内壁f误穿股动脉，治疗的前误穿股动脉，治疗的前24h不用抗凝剂不用抗凝剂f锁骨下误穿动脉时，易致血胸锁骨下误穿动脉时，易致血胸f颈内静

4、脉误穿，压迫止血易控制颈内静脉误穿，压迫止血易控制 心律失常心律失常f原因：插入的导丝或者导管刺激心内膜原因：插入的导丝或者导管刺激心内膜f心律失常多为一过性，不需要药物治疗心律失常多为一过性，不需要药物治疗急性并发症的预防急性并发症的预防f术者熟练操作术者熟练操作f先用先用7号针试穿号针试穿f导管脱出在导丝引导下送回血管导管脱出在导丝引导下送回血管f置管后置管后x线检查线检查f所有操作护士和患者均应带口罩所有操作护士和患者均应带口罩f静脉置管时间不过长（颈内静脉置管时间不过长（颈内3周）周）远期并发症远期并发症f血栓形成和血管狭窄血栓形成和血管狭窄f导管功能障碍导管功能障碍f感染感染血栓形成

5、和血管狭窄血栓形成和血管狭窄f锁骨下发生率最高锁骨下发生率最高f与导管材料性质、置管方法、留置时间与导管材料性质、置管方法、留置时间等相关等相关f血栓与感染发生率正相关血栓与感染发生率正相关f强调早期诊断、早期治疗强调早期诊断、早期治疗f血栓形成几周后，治疗效果差血栓形成几周后，治疗效果差f抗凝血栓可消褪，拔管时注意血栓脱落抗凝血栓可消褪，拔管时注意血栓脱落导管功能障碍导管功能障碍f主要与留置时间有关主要与留置时间有关f表现为血流量不足或没有回血表现为血流量不足或没有回血f导管使用导管使用2周后出现：与导管内血栓形成周后出现：与导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、导管外鞘及导、导管部分或全部栓

6、塞、导管外鞘及导管内鞘形成有关管内鞘形成有关导管功能障碍导管功能障碍f导管插入方向错误在导丝引导下重新导管插入方向错误在导丝引导下重新插管，或者超声引导下置管插管，或者超声引导下置管f怀疑导管内血栓形成，可用链激酶怀疑导管内血栓形成，可用链激酶2500u/ml2500u/ml和尿激酶和尿激酶5000u/ml5000u/ml溶栓溶栓感染感染f最主要最常见的并发症最主要最常见的并发症f发生率随导管留置时间延长而增高发生率随导管留置时间延长而增高f感染途径：皮肤污染、导管接头污染、感染途径：皮肤污染、导管接头污染、输注了污染的液体输注了污染的液体f致病菌：致病菌：g+g+球菌球菌-金葡菌和表皮葡萄球

7、金葡菌和表皮葡萄球菌，也有菌，也有g-g-菌，院内感染为耐药菌菌，院内感染为耐药菌感染表现及诊断感染表现及诊断f临床表现：置管处皮肤感染临床表现：置管处皮肤感染f诊断：患者发冷、高热、寒战诊断：患者发冷、高热、寒战f外周血培养真阳性率外周血培养真阳性率36%-38%36%-38%f导管尖端培养和血培养菌种一致确诊导管尖端培养和血培养菌种一致确诊f皮肤拭子培养和血培养一致有助诊断皮肤拭子培养和血培养一致有助诊断感染治疗感染治疗f先抗感染治疗，无需拔管先抗感染治疗，无需拔管f有感染扩散证据，抗感染治疗疗程延长有感染扩散证据，抗感染治疗疗程延长f静脉造影附壁血栓静脉造影附壁血栓-拔管拔管+ +抗生素

8、抗生素+ +抗凝抗凝f新近形成血栓新近形成血栓-尿激酶尿激酶5000u/ml5000u/ml，链激，链激酶酶2500u/ml2500u/ml，30min30min后抽出，可重复后抽出，可重复感染感染拔管指征拔管指征f体温超过体温超过3838未找到其他发热原因未找到其他发热原因f血培养阳性，排除污染的可能性血培养阳性，排除污染的可能性f原位导管减少置管风险，但警惕肺栓塞原位导管减少置管风险，但警惕肺栓塞和感染扩散和感染扩散感染的预防和护理感染的预防和护理f置管时：仔细消毒皮肤，先置管时：仔细消毒皮肤，先0.2%“84”，再再0.5%碘伏，医生穿手术衣，手套等碘伏，医生穿手术衣，手套等f局部换药每

9、天或隔日局部换药每天或隔日1次次f清洁干燥的密闭敷料可使用清洁干燥的密闭敷料可使用1周周f干纱布包裹比软膏湿敷更能降低感染率干纱布包裹比软膏湿敷更能降低感染率f正确处理透析循环通路及其他管道正确处理透析循环通路及其他管道下篇下篇-血液透析抗凝剂的应用血液透析抗凝剂的应用最新欧洲血液透析指南解读最新欧洲血液透析指南解读-血液透析与抗凝血液透析与抗凝f为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/ /抗血栓形成药物。抗血栓形成药物。f选择透析器时应考虑透析器的促凝血特选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。性。 （证据水平：（证据水平：b b级）级）指南指南-无出血倾向患者无

10、出血倾向患者hd抗凝抗凝f无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：分子量肝素。（证据水平：a a级）级）f与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：平：a a级）、便于使用（证据水平：级）、便于使用（证据水平：c c级）且治级）且治疗效果相当（证据水平：疗效果相当（证据水平：a a级）级）f低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：据水平：b b级）、减少高钾血症（证据水平：级）、减少高钾血症（证据水平：b b级）和减少透析失血（证据水平：级）

11、和减少透析失血（证据水平：c c级）级）指南指南-出血倾向患者出血倾向患者hdhd抗凝抗凝f出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路管路/ /滤器或采用局部枸橼酸抗凝。滤器或采用局部枸橼酸抗凝。f因增加透析后出血危险，不推荐局部肝因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。素化抗凝。 （证据水平：（证据水平：a a级）级）指南指南-肝素诱导血小板减少症肝素诱导血小板减少症fhithit患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。似物抗凝。（证据水平：（证据水平：a

12、a级）级）指南指南-肝素副作用肝素副作用f如在维持性血液透析治疗过程中出现普如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝用普通肝素抗凝（证据水平：（证据水平：b b级）级）肝素过敏反应及并发症肝素过敏反应及并发症f 正常止血正常止血机能机能凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制（vessel wallvessel wall）凝血系统（凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统（抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrin

13、olytic and fibrinolytic）凝血与抗凝机制的病生基础凝血与抗凝机制的病生基础体外循环与凝血体外循环与凝血凝血机制凝血机制体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素透析器预冲透析器预冲透析器中留有气泡透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲肝素输注管路未预冲 或预冲不充分或预冲不充分操作过程引起凝血的因素操作过程引起凝血的因素肝素应用肝素应用首剂量不足首剂量不足肝素泵设置不正确肝素泵设置不正确肝素泵启动延迟肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未打开肝素管路上的夹子未打开给首剂量后全身肝素化时间不足给首剂量后全身肝素化时间不足血管通路血管通路穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引起血容量不足穿

14、刺针或导管未支位置不佳或凝血引起血容量不足穿刺针或止血带位置不佳引起管路再循环穿刺针或止血带位置不佳引起管路再循环由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流体外循环凝血征象体外循环凝血征象f血液发黑血液发黑f透析器中有阴影或黑色条文透析器中有阴影或黑色条文f动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成f血液迅速充满传感监测器血液迅速充满传感监测器f透析器动脉端出现凝血透析器动脉端出现凝血f透析器后静脉管路中的血液不能继续进入透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分静脉壶而倒灌入管路部分理想的抗凝剂的特点理想的抗凝剂的特点1 1

15、 各种抗凝法的比较各种抗凝法的比较 肝素肝素肝素的抗凝机制肝素的抗凝机制肝素肝素aaa,pf3 ,ca2+ a ca2+a,pf3 ,ca2+凝血酶原凝血酶原()()凝血酶凝血酶(a)(a)纤维蛋白原纤维蛋白原()()纤维蛋白纤维蛋白(a)(a)a ap pt tt tpt肝素抗凝技术的监测肝素抗凝技术的监测肝素抗凝法肝素抗凝法一、全身肝素化法一、全身肝素化法二、小剂量肝素化法二、小剂量肝素化法三、边缘肝素化法三、边缘肝素化法四、低分子肝素化法四、低分子肝素化法lmwhlmwh的抗凝机制的抗凝机制lmwhlmwh药代动力学和药理作用药代动力学和药理作用 lmwhlmwh药代动力学和药理作用药代动力学和药理作用 l