心房颤动的新进展picf8254678c0d8cecd151978b2de

1、心房颤动的新进展心房颤动的新进展Recent developments in atrial fibrillationn心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常，有很高的致病率和致死率。其发病率和患病率还在升高，临床和经济负担越来越重。临床医生需要依据新的循证医学证据而不断更新知识，以指导治疗，改善预后。一. 流行病学n我国的房颤患者估计有800万例以上。从50岁以后，年龄每增加10岁，房颤的发病率增加1倍。发生房颤的独立危险因素有男性、高龄、高血压、糖尿病、吸烟、瓣膜性心脏病和心肌梗死，左房扩大、左室肥厚和左室收缩功能受损也与房颤有关。与窦性心律者相比，房颤患者脑卒中的发生率增加6倍，死亡率增加

2、2倍，而风湿性心脏病者，脑卒中的风险增加达18倍。二二. 分类分类n根据房颤发作的时间特点进行分类，如图1 阵发性房颤阵发性房颤*持续时间7天如不行转复治疗，房颤将维持永久性房颤永久性房颤持续时间7天没有希望恢复窦律房颤房颤 n三、三、 病理生理病理生理n房颤的原因可以粗略地分为心血管方面的和非心血管方面的（图2）。“孤立性房颤”指年轻患者（年龄3个月）、心力衰竭、器质性心脏病、高血压、年龄70岁以及左房扩大。左房大小是与房颤持续时间相关的因素，左房直径6.5cm者复发率增加。转复后，通常需要抗心律失常药物维持，即使这样，1年后的复发率可达50%，合并有心力衰竭和未控制的高血压者更高。n Ic

3、类药物（氟卡胺和普罗帕酮）比Ia类药物（奎尼丁和双异丙吡胺）的耐受性好，也更有效。索他洛尔转复房颤的效果差，但在维持窦性心律中有一定作用。胺碘酮维持窦性心律的作用最好，缺点是长期应用后不良反应发生率高。决奈达隆（Dronedarone）是胺碘酮的衍生物，不良反应发生率低，将来有替代胺碘酮的可能。2. 控制心室率控制心室率心率控制指南心率控制指南n 在房颤急性和阵发发作时、交感张力高时，如甲状腺机能亢进、病情危重和手术后，地高辛控制心室率的效果差。地高辛转复房颤的效果同样也差n 左室功能正常的患者，如无禁忌，应选择受体阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔）或非二氢吡啶类钙拮搞剂（维拉帕米和地尔硫

4、卓）n 急性或慢性心力衰竭患者，应选择地高辛或胺碘酮，但胺碘酮因其不良反应而限制长期应用。病情稳定的心力衰竭患者就考虑应用受体阻滞剂n 尽管地高辛在房颤急性发作时控制心室率的效果差，但当与受体阻滞剂或降低心室率的钙拮抗剂合用时，对持续性房颤心室率的控制有作用n 心室率是否得到充分控制应根据临床症状评价n 年龄不同，目标心率也不同。一般情况下，静息时心率应控制在60-90次/分，运动时90-115次/分，这需要仔细滴定药物的剂量n 长期心室率控制不好导致左室功能减退，但是可逆性的（心动过速性心肌病） n“心律控制”和“心率控制”是房颤治疗的两种策略，两种治疗策略各有优缺点（表1）。近期研究表明，

5、心率控制可以作为心律控制外的另一选择。控制心律的患者住院率和药物不良反应发生率高但运动耐量更好。心律控制心率控制优点优点症状更少运动耐量更好血流动力学改善搞凝治疗的必要性小避免使用抗心律失常药物控制心率的药物非常有效住院率低费用效益比更合理卒中的风险与心律控制相同死亡率与心律控制相同缺点缺点抗心律失常药物的不良反应抗心律失常药物效果差费用高复发率高住院率高抗凝治疗的风险快速心律失常性心肌病的风险房颤持续引起的症状心房重构（永久性）3. 降低血栓栓塞危险降低血栓栓塞危险 房颤常引起卒中和血栓栓塞。房颤引起的卒中比非房颤患者发生的卒中致残率和致死率高，住院时间更长，功能丧失程度更重。 抗凝治疗需根

6、据患者年龄、伴随疾病、是否存在禁忌证等个体化。从大型临床试验中得到血栓栓塞的危险因素并提出一个简单方案，为房颤患者选择最适合的抗凝治疗。孤立性房颤和没有血栓栓塞危险因素者，年卒中率为1%，这些患者从抗凝治疗中获益很少，如无禁忌证，这些患者可用阿司匹林治疗。 心房颤动阵发性，持续性，永久性评价血栓栓赛的危险高年卒中率8%12%中年卒中率4%低年卒中率1% 年龄75岁，有糖尿病或高血压或女性患者 既往有TIA发作史或缺血CVA 瓣膜性心脏病的临床证据 左室功能不全 瓣膜置换术后 甲状腺机能亢进* 年龄6575岁，没有血栓栓赛高危险因素 年龄65岁，办有下列任何一项危险因素：糖尿病、冠心病、外周血管

7、疾病、高血压年龄65岁，没有血栓栓赛病史或其他高危或中危的临床危险因素华法林抗凝治疗华法林或阿司匹林阿司匹林抗栓治疗阿司匹林（300mg/day）如无绝对禁忌症有无应用华法林禁忌症？阿司匹林（300mg/day）如无绝对禁忌症口服抗凝药，目标INR=2.03.0瓣膜置换时候除外（2.53.5）定期检查是否有危险因素出现，评价是否需华法林治疗目前正在研究之中：氯吡格雷加阿司匹林（ACTIVE研究）目前正在研究中：Ximetagatran(SPORTIF研究）Tdraparinux(AMADEU研究)有有 无无 n 房颤患者抗凝治疗方案。*甲状腺机能亢进引起的房颤血栓栓塞危险性高，如无禁忌证，应采

8、用华法林抗凝治疗，至少抗凝治疗到甲状腺机能恢复正常，充血性心力衰竭得到控制。治疗选择取决于患者的情况，参考超声心电图结果，医生必须权衡华法林和阿司匹林治疗的风险和获益。置换老式机械瓣膜的患者，INR的靶目标应更高一些，根据瓣膜的型号、位置和患者的病情特点，有些患者还需要加用阿司匹林。n 转复前后如不进行抗凝治疗，血栓栓塞事件的发生率为5%7%，经传统方法抗凝治疗后降为1%2%。如房颤持续时间不到48小时，可以不需要长时间抗凝治疗。但还是推荐所有急性发作的患者都应用肝素，以便后续治疗。病情稳定的患者，如房颤发作的时间不确定或已超过48小时，转复前需要至少抗凝治疗3周，以使左房可能存在的血栓溶解。

9、由于心房的机械收缩不会和心房的电活动同时恢复,转复后应继续抗凝治疗至少4周。 n 在转复治疗前应用经食道超声排除心房内血栓.如心房内有血栓,转复前需要抗凝治疗4-6周 比较抗凝和安慰剂治疗的临床试验汇总资料显示，华法林使卒中的危险降低62%（95%可信区间48%72%），单独应用阿司匹林使卒中的危险降低22%（2%38%）。总之，对高危患者，华法林防中风的作用优于阿司匹林。华法林引起严重出血的危险比阿司匹林高2倍。n 华法林在临床实践中应用率仍然很低。只有15%44%的患者得到了华法林治疗。老年患者被认定出血并发症发生率高，常常得不到抗凝治疗。华法林的治疗窗窄，与药物和食物间有相互作用，需要规律监测，这对患者和医生来说都是不方便的。n 华法林治疗的局限性促进了新的抗凝药物产生，后者的药代动力学稳定，不需要抗凝治疗监测。希美加群（Ximelagatran）是一种口服直接凝血酶抑制剂，可以作为华法林的替代药物。两个药物是高度相似的，但希美加群治疗的患者约6%肝功能异常，所以监测肝功能十分重要。n Idraparinrx是一种Xa因子抑制剂，每周皮下注射一次，口服的Xa因子抑制剂也在研制中。氯吡格雷与伊贝沙坦预防房颤血管事件的研究正在评价阿司匹林加氯吡格雷与