脉波指示剂连续心排量监测

1、脉波指示剂连续心排量监测脉波指示剂连续心排量监测（picco）icu 郑巧巧概念概念脉波指示剂连续心排量 （pulse indicator continous cadiac output，picco） 一种新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，在热稀释测量的同时，分析动脉脉搏轮廓并计算出主动脉顺应性。临床应用现状临床应用现状picco技术历经10余年发展和修正，1996年以来才被临床认同。适应范围：任何原因引起血流动力学不稳定，或存在可能引起这些改变的危险因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素。 需要心血管功能和循环容量状态监测的患者： 休克 急性呼吸窘迫综合症（a

2、rds） 急性心功能不全 肺动脉高压 严重创伤 肺动脉导管(swan-ganz)肺动脉漂浮导管：依次通过腔静脉、右房、右室进入肺动脉的导管，可进行心脏和肺血管压力及心排出量等参数的监测。压力参数：右房压、肺动脉嵌压、肺动脉压流量参数：主要为心输出量氧代谢参数：混合静脉血氧饱和度漂浮导管测定co的原理热稀释法热稀释法基本原理是：从导管右房开口处快速均匀地注入低于血温的液体，注入的液体混入血液使血温发生变化，血液经右房、右室到达肺动脉，导管远端的热敏电阻感知注射后血液温度变化，心排出量计算仪描绘并处理温度变化曲线，按公式计算出co。如何认识热稀释曲线？co大、血流大、血流较快、液体注较快、液体注入

3、后血温变化入后血温变化相对不明显，相对不明显，曲线下面积小曲线下面积小co小、血流小、血流缓慢，曲线缓慢，曲线下面积大。下面积大。因此，因此，co与与曲线下的面曲线下的面积成反比积成反比temp.timeco=amount of indicator injected area under the curvepicco监测picco技术 将经肺温度稀释技术（tptd法）与动脉搏动曲线分析技术相结合，采用成熟的温度稀释法测量单次心输出量（co），并通过分析动脉压力波型曲线下面积与co存在的相关关系，获取连续co。与传统swan-ganz导管不同之处 picco技术从中心静脉导管注射室温水或冰水，在

4、大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线，因而可测量全心的相关参数，而不仅以右心代表全心。picco技术所测量的全心舒张末期容积(gedv）、胸腔内血容积（itbv）能更充分反映心脏前负荷的变化，避免了以往以中心静脉压（cvp）、肺动脉阻塞压（paop）等压力代容积的缺陷。picco的技术原理picco技术由下列两种技术组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管：b. 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术心输出量的测定: 经肺热稀释技术经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷( 8c)或室温( 24c)生理盐水中心静中心静脉注射脉注射右心右心picco

5、导导管如插在管如插在股动脉内股动脉内肺肺左心左心心输出量的测定: 经肺热稀释技术中心静脉内注射指示剂后, 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线, 使用stewart-hamilton公式计算得出心输出量(co)tb注射注射t动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数通过经肺热稀释法的初始校正后, 该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量(sv)t sp mm hgsv基本装置基本装置cvc导管动脉热稀释导管基本装置基本装置温度感知接头，压力传感温度感知接头，压力传感器器床边监测仪床边监测仪冲洗装置：软包装生理盐冲洗装置：软包装生理盐水肝素，

6、加压袋（保持水肝素，加压袋（保持压力压力300mmhg300mmhg）维持）维持2-2-4ml/h4ml/h冲洗冲洗温度指示剂：温度指示剂：2-152-15一般一般810时，说明通过补液可提高患者的心 排量,反之说明无法单独通过补液来使患者的 心排量增加。适用条件：过去30秒的测量结果只适用于心律规律的完 全机械通气病人l 低胸腔内血容积指数（itbvi）和高每搏量变异（ svv）可靠地说明前负荷低。l 当svv较大时，建议用热稀释法定量测itbv和 gedv来看一下患者的容量情况后负荷指标：svr/svri外周血管阻力/外周血管阻力指数svr = （map - cvp） 80/ co svr

7、i= svr bsa bp=co svr正常值：svri 17002400dyn*s*cm-5*m2临床意义：用于判断血管张力状况以及血压异常 是否由血管张力异常引起。 svri高于正常值 扩血管药 svri低于正常值缩血管药cfi心功能指数 cfi = 心输出量 co/全心舒张末期 容积 gedv正常值：4.5-6.5l/min临床意义：与前负荷无关，反映心脏功能，能 够特异性反映正性肌力药物和血管 活性药物给予后的作用情况。小于 正常值说明患者心功能不全。gef全心射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关正常值：25-35gef临床意义：心肌收缩力不充分的指标，心肌扩张会降低gef，因此，ge

8、f可用于检测心肌衰竭。dpmx左心室收缩指数：动脉压力曲线上数值最大的dp/dt正常值：正常值： 1200-2000临床意义： 反映左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数sv/svi每搏输出量/每搏输出量指数sv：一次心搏时由一侧心室射出的血液量正常值：svi 40-60ml/m2临床意义：其与前负荷(容量）、后负荷（血管阻 力）、心肌收缩力以及心率有关。小 于正常值说明容量不足或后负荷大或 心衰或心率过快。co/ci心输出量/心输出指数co：一侧心室每分钟射出的血液量正常值: co 5-6l/min ci 3.5-5l/min/m2临床意义：其与前负荷(容量）、后负荷（血管阻 力）、心肌收

9、缩力以及心率有关。小 于正常值说明容量不足或后负荷大或 心功能不全或心率过快/过慢，需结 合其他参数综合分析。pvpipvpi（肺血管通透性指数): 反映肺血管的通透程度pvpi=evlw/pbv正常值：1.0-3.0临床意义：当患者出现肺水肿要看pvpi，可鉴别出现肺 水肿的原因是因为容量过多引起还是因为肺血 管通透性增加引起的。 pvpi1-3:肺水肿由容量过多，引起静水压高，导致部分 容量进入肺间质或肺泡，从而导致氧合障碍 pvpi3：肺水肿由各种原因（如感染、创伤等）破坏 内皮细胞，引起肺血管通透性增加，导致部 分容量进入肺间质或肺泡，从而导致氧合障碍 evlw/ elwi血管外肺水（

10、extravascular lung water，evlw）反映肺内含有的水份，包括细胞内液、间质液、肺泡内液，后两者过多可造成肺水肿。正常值：3-7ml/kg临床意义：大于10时提示我们补液要小心，否则会导致血管外肺水进一步增多而影响肺泡换气有报道：有报道：evlw7ml/kgevlw7ml/kg作为肺水肿阈值的敏感性为作为肺水肿阈值的敏感性为86%86%临床可用的肺血管通透性指标是肺水与胸内血容量之比临床可用的肺血管通透性指标是肺水与胸内血容量之比evlw/itbv evlw/itbv 正常值：正常值：0.250.25，严重损伤比值可高达，严重损伤比值可高达1.51.5picco定量监测肺

11、水picco对血管外肺水监测是其他任何循环监测均不能替代的血管外肺水监测：床旁、即时、简便血管外肺水与ards的严重程度相关对血管外肺水的评判优于胸片血管外肺水的测定血管外肺水的测定l 当evlw增加 100%时, 胸片才会发生改变bongard fs, surgery 1984l 胸片对evlw的改变并不敏感helperin bd, chest 1984l 确定患者是否符合ards影像学表现时, 医生之间存在非常明显的差异rubenfeldet al, chest 1999隐匿性肺水肿的检测指标指标evlw增加增加临床症状临床症状100 200%胸片胸片100 200%氧合氧合(机械通气时机

12、械通气时)300%evlw (picco)10 15%picco技术有什么优点？技术有什么优点？导管不经过心脏，创伤更小，避免了肺动脉导管的损伤和危险对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力）进行翻译不受机械通气等外部压力变化的影响测量前负荷、后负荷和流量等多种指标在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况，避免x线造成的困惑技术容易掌握，并发症少适用于儿科和新生儿的病人（2公斤以上）节省医疗资源，动脉picco导管可以放置10天以上护士的职责护士的职责提供准确的数据提供准确的数据能分析获得的数据能分析获得的数据能安全使用监测仪器能安全使用监测仪器picco参数的记录参数的记录热稀释参数（打水时才能获得）（打水时才能获得） 心输出量心输出量co 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 gedv 胸腔内血容积胸腔内血容积 itbv 血管外肺水血管外肺水evlw 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 pv