中国医科大学附属一医院王永权

1、中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 王永权王永权 房室阻滞心电图表现复杂，分析困难房室阻滞心电图表现复杂，分析困难这是大家都清楚的。这是大家都清楚的。 在这其中最常见而且最困扰的问题就在这其中最常见而且最困扰的问题就是房室阻滞的程度和阻滞类型的确定。是房室阻滞的程度和阻滞类型的确定。 听起来觉得没有什么，实际并非如此！听起来觉得没有什么，实际并非如此！我们来看两份心电图片。我们来看两份心电图片。 第一份图假性高度房室阻滞？p1p2p3p4p5p6p7r1r2r3r4r5 图图1.1.本例图中本例图中r1-r5r1-r5间期相等，间期相等， p-rp-r间期不等，房率快于室率，从本

2、图的表面现间期不等，房率快于室率，从本图的表面现象来看，这段心电图没有下传搏动。可以诊断完全性房室阻滞，交界性逸搏心律。象来看，这段心电图没有下传搏动。可以诊断完全性房室阻滞，交界性逸搏心律。p1p2p3p4p5p6p7r1r2r3r4r5r6 图图2. 2. 这条图是上图延长了一次搏动，多一组这条图是上图延长了一次搏动，多一组r6r6。可见。可见r6r6提前出现，其前有相关提前出现，其前有相关p p波，波，p-rp-r间期间期0.38s0.38s，为心室夺获。经过测量可见，为心室夺获。经过测量可见 r1-p2r1-p2：0.88s0.88s，说明，说明p2p2落入交界区延长的绝落入交界区延长

3、的绝对不应期内而没有下传。对不应期内而没有下传。 r5-p7r5-p7：0.90s0.90s时时p7p7下传，证实不应期长度测定是正确的。下传，证实不应期长度测定是正确的。 根据这条图的表现，整个诊断全部更正为：二度（有脱离生理不应期的根据这条图的表现，整个诊断全部更正为：二度（有脱离生理不应期的p p波下传受阻）波下传受阻）一型（下传一型（下传p-rp-r间期明显延长）房室阻滞。但是，从图面上还是根据规则诊断了高度房室间期明显延长）房室阻滞。但是，从图面上还是根据规则诊断了高度房室阻滞。那么，这份图究竟是不是二度一型房室阻滞呢？阻滞。那么，这份图究竟是不是二度一型房室阻滞呢？0.88s0.9

4、0sp1p2p3p4p5p6p7r1r2r3r4r5r6上图：与图上图：与图2 2是同一份图片是同一份图片. . 中图：为上图（图中图：为上图（图2 2）同患。本条图是在床上仰卧起坐）同患。本条图是在床上仰卧起坐5 5次后，立即记录次后，立即记录导联。可见导联。可见p-rp-r间期恒定延长达间期恒定延长达0.400.40秒，呈秒，呈1:11:1下传。为第一度房室阻滞。下传。为第一度房室阻滞。 下图：与中图是连续记录。可见下图：与中图是连续记录。可见p3下传阻断，下传阻断，r3为交界区逸搏，为交界区逸搏，p5下传，下传，pr长度长度明显短于脱落前最后一组下传的明显短于脱落前最后一组下传的pr间期

5、。然后，间期。然后，p5-r4、p6-r5及及p7-r6又逐渐延长至又逐渐延长至qrs波群脱落。波群脱落。 一例典型的一例典型的房室传导阻滞真正得到了证实。房室传导阻滞真正得到了证实。p1p2p3p4p6p7r1r2r3r4r5r6p5p8r7 通过这例心电图我们要了解一个现象：通过这例心电图我们要了解一个现象： 有时我们看到高度房室阻滞，未必是真正的高有时我们看到高度房室阻滞，未必是真正的高度。因为度。因为度甚至是度甚至是度房室阻滞在伴有干扰性房度房室阻滞在伴有干扰性房室脱节时可以形成一种假性高度室脱节时可以形成一种假性高度阻滞阻滞，这种现象有，这种现象有时是很常见的。时是很常见的。 可是，

6、由于我们诊断的失误，临床做出错误的可是，由于我们诊断的失误，临床做出错误的判断而安装了心脏起搏器。这是没有必要的！判断而安装了心脏起搏器。这是没有必要的！ 第二份图 隐性高度房室阻滞v1v1v1v10.84 s0.84 s本条心电图并未显示任何房室阻滞的迹象。本条心电图并未显示任何房室阻滞的迹象。p-pp-p间期不等，波动在间期不等，波动在1.081.08秒秒1.41.4秒之间，窦性频率为秒之间，窦性频率为42-5642-56次次/ /分之间，为窦性心动过缓伴不齐。分之间，为窦性心动过缓伴不齐。 下两条心电图风云突变！表现为下两条心电图风云突变！表现为p-pp-p间期略有不等，波动在间期略有不

7、等，波动在0.880.880.900.90秒，秒，频率快于上图的窦性频率。频率快于上图的窦性频率。p-rp-r间期绝对不等，间期绝对不等，r-rr-r间期多数相等。其长度为间期多数相等。其长度为1.301.30秒，心室率秒，心室率4646次次/ /分，为室性逸搏心律。下条分，为室性逸搏心律。下条r4r4提前出现，其前有相关提前出现，其前有相关p p波，波，形态与上条一致，为心室夺获。可以明确诊断为几乎完全或高度房室阻滞。形态与上条一致，为心室夺获。可以明确诊断为几乎完全或高度房室阻滞。v1v10.78s0.78s0.84 s0.84 sr4r4 本图与上一份相似，在本图与上一份相似，在2424

8、小时动态心电图记录时也曾出现无房室阻滞小时动态心电图记录时也曾出现无房室阻滞的现象。的现象。 p-pp-p间期相等为间期相等为1.161.16秒，窦性频率为秒，窦性频率为5252次次/ /分。分。1.00 s1.00 s 这条图片的这条图片的p-pp-p间期为间期为1.121.12秒，窦性频率为秒，窦性频率为5454次次/ /分。频率快于上图的窦性频率。分。频率快于上图的窦性频率。r2r2、r4r4提前出现，其前有相关提前出现，其前有相关p p波，为心室夺获。夺获波，为心室夺获。夺获r-pr-p间期为间期为1.201.20秒，秒，受阻受阻p p波波r-pr-p间期为间期为0.960.96秒，证

9、明本图交界区不应期长度约为秒，证明本图交界区不应期长度约为0.960.96秒。秒。0.96s0.96s1.20 s1.20 s 这条图片的这条图片的p-p间期为间期为0.92秒，窦性频率为秒，窦性频率为65次次/分。窦性频率进一步增快。分。窦性频率进一步增快。 p-r间期不等，间期不等，r-r间期相等。房率快于室率，心室率间期相等。房率快于室率，心室率33次次/分，分，qrs形态正常，形态正常，为交界性逸搏心律。潜在的高度房室阻滞！为交界性逸搏心律。潜在的高度房室阻滞！0.98 s0.98 s 以上提供的这两份心电图，第一例是较轻以上提供的这两份心电图，第一例是较轻型房室阻滞，由于伴有房室干扰

10、而导致假型房室阻滞，由于伴有房室干扰而导致假性高度房室阻滞。性高度房室阻滞。 第二例患者的心电图则是潜在的高度房室阻第二例患者的心电图则是潜在的高度房室阻滞伴室性逸搏心律。而有时房室阻滞都被掩盖，滞伴室性逸搏心律。而有时房室阻滞都被掩盖，这些现象的解析都是需要掌握房室阻滞的交界区这些现象的解析都是需要掌握房室阻滞的交界区不应期长度测定及房室阻滞伴干扰的形成来认识不应期长度测定及房室阻滞伴干扰的形成来认识及解释这些现象。及解释这些现象。绝对不应期p1p2p1p2房室阻滞时交界区不应期长度与心电图的关系房室阻滞时交界区不应期长度与心电图的关系房室阻滞时交界区不应期长度的测定要求：房室阻滞时交界区不

11、应期长度的测定要求： 1. 1. 必须是在同一时间记录的心电图；必须是在同一时间记录的心电图； 2. 2. 采取相同的先决条件：采取相同的先决条件：. .选择下传选择下传prpr间期相等的条件测定不应期（间期相等的条件测定不应期（r-pr-p间期）；间期）；. .选择逸搏的相同条件测定不应期（选择逸搏的相同条件测定不应期（r-pr-p间期）；间期）； 3. 3. 通过此方法测定出的通过此方法测定出的不应期是房室阻滞时交界区不应期是房室阻滞时交界区的绝对不应期长度。的绝对不应期长度。 绝对不应期长度绝对不应期长度( (临界临界rprp间期间期) )测定方法是测定方法是: : . . 未下传未下传

12、p p波与前一个波与前一个qrsqrs波群所构成的最长波群所构成的最长r-r-p p间期，而且其后的间期，而且其后的p-rp-r间期一定要超过下传搏动（或心间期一定要超过下传搏动（或心室夺获）最长的室夺获）最长的p-rp-r间期，如果不超过，则求得的不是间期，如果不超过，则求得的不是绝对不应期。（绝对不应期要求测到其最远端）绝对不应期。（绝对不应期要求测到其最远端）0.650.65秒秒0.700.70秒秒0.750.75秒秒p p1 1p p2 2p p3 3p p4 4p p5 5p p6 6r r1 1r r2 2r r3 3r r4 4 绝对不应期长度的测定方法（绝对不应期长度的测定方法

13、（1 1） 本图为本图为房室传导阻滞，下传房室传导阻滞，下传p-rp-r间期相等。间期相等。p2p2、p4p4传导中断，说明其传导中断，说明其落入房室交界区绝对不应期内。由于落入房室交界区绝对不应期内。由于r1-p2r1-p2和和r2-p4r2-p4均可代表绝对不应期长度，但根均可代表绝对不应期长度，但根据其不应期测定规则应选择据其不应期测定规则应选择r2-p4 0.70r2-p4 0.70秒，从秒，从p6p6的下传也可证实，的下传也可证实，r3-p6r3-p6在在0.750.75秒秒时，就已经脱离不应期而使时，就已经脱离不应期而使p6p6能正常下传心室。能正常下传心室。0.600.601.7

14、01.700.900.901.201.201.101.101.721.721.801.801.801.801.801.801.801.801.401.40r r1 1r r2 2r r3 3r r4 4r r5 5r r6 6 绝对不应期长度的测定方法（绝对不应期长度的测定方法（2 2） 本图为高度房室传导阻滞。图中本图为高度房室传导阻滞。图中r2r2、r3r3、r5r5、r6r6均在恒定的均在恒定的1.801.80秒以后出现，秒以后出现，r-rr-r间期相等，间期相等，p-rp-r间期不等，为交界性逸搏。间期不等，为交界性逸搏。r4r4提前出现，其前有相关的提前出现，其前有相关的p p波，波

15、，p-rp-r间间期期0.200.20秒，为心室夺获。秒，为心室夺获。r4r4p7 1.10p7 1.10秒为不应期长度。秒为不应期长度。p p1 1p p2 2p p3 3p p4 4p p5 5p p6 6p p7 7p p8 8p p9 9 房室阻滞时逸搏和夺获的确定房室阻滞时逸搏和夺获的确定1. 1. 逸搏：逸搏：由于房室传导阻滞时逸搏的由于房室传导阻滞时逸搏的qrsqrs波群前都有波群前都有p p波。波。因此，其确定方法就不能像无房室阻滞时那样简单，具体因此，其确定方法就不能像无房室阻滞时那样简单，具体条件是：条件是： 在长周期后出现的在长周期后出现的qrsqrs波群；波群； . .

16、 确定的逸搏周期即确定的逸搏周期即r-rr-r间期必须绝对相等，间期必须绝对相等，r-rr-r间间期之差期之差0.040.04秒；秒； 尽管在逸搏周期中有心房活动的存在，但尽管在逸搏周期中有心房活动的存在，但r-rr-r间期间期相等，相等，p-rp-r间期绝对不等，说明房室无关。间期绝对不等，说明房室无关。2. 2. 心室夺获：心室夺获： qrsqrs波群提前出现，与逸搏周期相比其提前程波群提前出现，与逸搏周期相比其提前程度要在度要在0.080.08秒以上；秒以上； 提前的提前的qrsqrs波群之前一定要有相关的波群之前一定要有相关的p p波波, ,其其p-p-r r间期间期0.120.12秒

17、，或大于窦性下传的秒，或大于窦性下传的p-rp-r间期，最长下传间期，最长下传的的p-rp-r间期可达间期可达0.800.80秒。秒。p1p2p3p4p5p6p7p8p9p10p11p12p13p14r1r2r3r4r5r6r7r81.120.481.200.560.640.761.01.081.321.321.321.321.161.321.32本图本图p-rp-r间期不等，间期不等，r-rr-r间期相等，间期相等， 说明房室无关。说明房室无关。为交界性逸搏心律。为交界性逸搏心律。r6r6提前出现，其提前出现，其p-rp-r间期间期0.400.40秒，为心室夺获。秒，为心室夺获。其绝对不应期

18、长度其绝对不应期长度r5-p10r5-p10为为0.760.76秒。秒。p1p2p3p4p5p6p7p8p9p10r1r2r3r4r5r7r60.921.721.041.200.721.601.720.921.721.041.200.801.72 本图本图p-rp-r间期不等，间期不等，r-rr-r间期不等。间期不等。r2r2、4 4、5 5、6 6的的r-rr-r间期相等，间期相等， p-rp-r间期不等，说明房室无关。为交界性逸搏。间期不等，说明房室无关。为交界性逸搏。 r 3r 3、7 7提前出现，其提前出现，其p-rp-r间期恒定为间期恒定为0.180.18秒，为心室夺获。秒，为心室夺

19、获。经绝对不应期长度测定其长度为经绝对不应期长度测定其长度为r5-p8 0.90r5-p8 0.90秒。秒。 通过这段内容，我们能理顺出分析房室阻滞心电图通过这段内容，我们能理顺出分析房室阻滞心电图什么思路呢？什么思路呢？1.1. 在复杂房室阻滞时，找到分析这种心电图的切入点在复杂房室阻滞时，找到分析这种心电图的切入点（不应期长度测定）。（不应期长度测定）。2. 2. 根据测定的不应期长度（根据测定的不应期长度（临界临界rprp间期间期），可以正确），可以正确判定阻滞的程度和类型以及阻滞伴干扰。判定阻滞的程度和类型以及阻滞伴干扰。 因此，交界区不应期长度的测定是分析房室阻滞因此，交界区不应期长

20、度的测定是分析房室阻滞必须掌握的基本功！必须掌握的基本功！第一个内容结束，第一个内容结束， 若时间允许可以略谈干扰带的概念。若时间允许可以略谈干扰带的概念。1. 1. 房室交界区干扰带的概念房室交界区干扰带的概念 干干 扰扰 带：带：两个激动从相反方向彼此对面而行，高位两个激动从相反方向彼此对面而行，高位激动下传，而低位激动既要下传到心室，又要逆传到心房，激动下传，而低位激动既要下传到心室，又要逆传到心房，这时可发生干扰。高位激动究竟在低位激动的前与后多远这时可发生干扰。高位激动究竟在低位激动的前与后多远的时间间隔才可能发生干扰呢？的时间间隔才可能发生干扰呢？ “ “ 两个激动可能发生干扰的时

21、间间期称为该激动的两个激动可能发生干扰的时间间期称为该激动的可能干扰带可能干扰带 。”窦性心律和交界性心律间可形成干扰带是：窦性心律和交界性心律间可形成干扰带是：（1). 1). 由窦性起搏点下行传导到交界性由窦性起搏点下行传导到交界性 起搏点的时间。起搏点的时间。 (2). (2). 由交界性起搏点逆行传导到窦性由交界性起搏点逆行传导到窦性 起搏点的时间。起搏点的时间。a aavavv va aavavv va aavavv v图图.a图图.b干扰带干扰带1 图图.a.a ：正常窦性激动下传到：正常窦性激动下传到心室。假设逆向传导正常，心室。假设逆向传导正常，其可能干扰带呈正常宽度，其可能干

22、扰带呈正常宽度，见（干扰带见（干扰带1 1）。）。 图图.b.b ：当窦性激动下传，：当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已而此时适逢交界性激动已形成，两者在交界区发生干扰。形成，两者在交界区发生干扰。 a aavavv va aavavv v图图.c图图.d干扰带干扰带2图图.c.c ：逆向传导时间正常，而前：逆向传导时间正常，而前向性传导时间延长其可能干扰带显向性传导时间延长其可能干扰带显著增宽，此时容易发生干扰。著增宽，此时容易发生干扰。见（干扰带见（干扰带2 2）。）。 图图.d.d ：由于窦性激动下传时间延：由于窦性激动下传时间延长，非常容易与即时发生的交界性长，非常容易与即时发生的

23、交界性激动在交界区发生干扰。此时，看激动在交界区发生干扰。此时，看上去上去p-rp-r间期大于间期大于0.12s0.12s，但实际与，但实际与qrsqrs波群并无关系。因为此波群并无关系。因为此p p波已落波已落入干扰带之中。这也是房室传导阻入干扰带之中。这也是房室传导阻滞易发生干扰及干扰性房室脱节的滞易发生干扰及干扰性房室脱节的原因。原因。 当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已形成，两者在交界区发生干扰。当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已形成，两者在交界区发生干扰。此时，看上去此时，看上去p-rp-r间期大于间期大于0.12s0.12s，但实际与，但实际与qrsqrs波群并无关系。因为

24、此波群并无关系。因为此p p波已落波已落入干扰带之中。入干扰带之中。第一度房室阻滞第一度房室阻滞 室性早搏室性早搏 伴房室干扰伴房室干扰2.2.房室阻滞伴干扰及房室阻滞伴干扰及房室分离房室分离: : 当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的变宽而不能下传。变宽而不能下传。 这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是成为产生此种房室分离的基础。成为产生此种房室分离的基础。 房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中

25、会表现房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中会表现出完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定出完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定严重。严重。 2.2.房室阻滞伴干扰及房室阻滞伴干扰及房室分离房室分离: : 当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的变宽而不能下传。变宽而不能下传。 这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是成为产生此种房室分离的基础。成为产生此种房室分离的基础。 房室阻滞伴有干扰性

26、房室分离在心电图中会表现出房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中会表现出完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定严重。完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定严重。 房室阻滞伴干扰的机理示意图房室阻滞伴干扰的机理示意图 图图a a：表示窦性激动下传到室时有一固定：表示窦性激动下传到室时有一固定的房室传导时间（用的房室传导时间（用p-rp-r表示）。表示）。 图图b b：p1p1落于延长了的病理绝对不应期之内，落于延长了的病理绝对不应期之内，不能下传。不能下传。p2p2落于病理绝对不应期之外，但落于病理绝对不应期之外，但p p2-2-r r小于下传小于下传prpr（图（图a a），不能下传

27、，其后出现逸搏。），不能下传，其后出现逸搏。如果如果rp2rp2加上下传加上下传prpr（图（图a a），）， 一连几次都超过一连几次都超过逸搏周期，就将出现房室脱节。逸搏周期，就将出现房室脱节。 图图c c：表示窦性激动：表示窦性激动p2p2落于病理绝对不应期落于病理绝对不应期之外，之外，p p2-2-r r大于大于下传下传p-r (p-r (图图a)a) ，即，即r-p2r-p2加上房加上房室传导时间逸搏周期，出现心室夺获。室传导时间逸搏周期，出现心室夺获。p rr1p1p2r2rp2p2 r2逸搏周期逸搏周期r1p1r1p1r2p1r2abc 1 1）. . 第一度房室阻滞伴干扰性房室分

28、离：第一度房室阻滞伴干扰性房室分离：由于干扰性房室分离的存在，使其形成一种假性由于干扰性房室分离的存在，使其形成一种假性高度房室阻滞样改变。高度房室阻滞样改变。 （1 1）. .如果房室分离时生理不应期（如果房室分离时生理不应期（t t波后支）波后支）后只看到一个未下传的后只看到一个未下传的p p波应考虑第一度房室阻滞波应考虑第一度房室阻滞（2 2）. .房室分离时房率等于或低于室率，房室分离时房率等于或低于室率，预期的预期的p-rp-r间期大于间期大于0.200.20秒未能出现心室夺获。秒未能出现心室夺获。 一度房室阻滞伴不完全性干扰性房室分离一度房室阻滞伴不完全性干扰性房室分离有时形成假性高度房室阻滞。有时形成假性高度房室阻滞。 干扰与房室阻滞并存引起房室分离干扰与房室阻滞并存引起房室分离本例为同一患者本例为同一患者2424小时动态心电图记录过程中所呈现的一些现象。小时动态心电图记录过程中所呈现的一些现象。 2 2）. . 第二度房室阻滞伴干扰性房室分离：第二度房室阻滞伴干扰性房室分离： （1 1）.