11月普外科业务学习---胃穿孔

1、普外科业务学习记录时间2015年11月20日下午:16: 0017: 00地点主持人副主任医师主讲人参加人员胃穿孔最多见于胃溃疡，是溃疡病最严重的并发症，是普通外科最常见的急腹症之一， 常发生胃类前壁小与侧。溃疡穿孔发病率为所有溃疡病例的5%10%约占溃疡病住院病例的20%30%穿孔并出血约占10%临床上急性穿孔多见，十二指肠溃疡急性穿孔 发病率要多于胃穿孔，约占所后溃疡急性穿孔的 90%青壮年多见，多发廿二指肠前 壁。胃穿孔多见于50岁以上的中老年，有少量病人为胃癌穿孔。穿孔发生具有季节性， 冬季发生穿孔者最多。疾病介绍胃穿孔是胃部病变向深度发展，胃壁变薄，或加上胃腔压力突然增加，可向腹腔穿

2、 破，食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等具有化学性刺激的胃肠容物流入腹腔，导 致剧烈腹痛，引起急性弥漫性腹膜炎。疾病分类溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性三种。穿孔的类型主要取决 于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。 溃疡位于胃或十二指肠的 游离面，前壁或上下缘，往往产生急性穿孔，胃与十二指肠容物流入游离腹腔，引起急 性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹时发生，腹腔污染仅限于右上腹部， 这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁，在向深部发展时，多逐渐与 周围组织形成粘连，表现为慢性穿透性溃疡，属于慢性穿孔。急性穿孔临床多见，其次 是亚急性穿孔

3、。发病原因胃穿孔主要见于胃溃疡穿孔，还有少量胃癌穿孔，偶见于洗胃、胃镜检查、腹部 撞击等情况。发病机制及病理生理急性溃疡穿孔主要原因是活动性溃疡基底组织坏死，穿透浆膜层，致胃腔与腹腔相通。溃疡穿孔后，含有食物、胃液、胆汁、胰液等胃十二指肠容物流入腹腔，首先胃 酸、胆汁等刺激引起化学性腹膜炎，产生剧烈的持续性腹痛。数小时后，胃肠容物流出 减少，而腹膜刺激所致渗出液增加，胃肠流出物被稀释，腹痛可暂时减轻。一般于812 小时后，由于腹腔细菌的生长和繁殖，形成细菌性腹膜炎，引起肠麻痹、败血症及中毒 性休克。慢性穿孔时因溃疡在向深部发展时， 多逐渐与周围组织形成粘连，表现为慢性 穿透性溃疡、胃胆囊瘦或十

4、二指肠胆囊瘦。临床表现多有长期溃疡病史和近期加重病史，但约 10%W人无明确溃疡病史。饮食不当、 情绪变化等可诱其发生。溃疡穿孔临床经过可分为三个阶段：第一阶段（初期）骤发性剧烈腹痛，如刀割样，呈持续性或阵发性加重。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很 快波及全腹，仍以上腹部为重，有时伴有肩背部放射。如胃容物沿右结肠旁沟流至右下 腹，可发生右下腹痛。因腹痛剧烈，可出现面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉搏快、呼吸 浅等，常伴有恶心呕吐，可出现休克。查体可见病人急性痛苦面容，仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、反跳痛，腹肌紧可呈“木板样”强直，肝浊音界减小或消失提 示气腹存在。肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺可抽出

5、胃肠容物。第二阶段（反应期） 穿孔后15小时，因患者腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠容物被稀释，腹痛可暂时减轻， 患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸也恢复常态。但仍不能做牵涉腹肌的动作，腹 肌紧、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。第三阶段（腹膜炎期）在穿孔812小时后，多转变成细菌性腹膜炎，临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。患者呈急性重病容，可出现发热、口干、乏力、呼吸脉搏加快，血压 下降等全身感染中毒症状。腹胀、全腹肌紧、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。腹腔穿 刺可抽出白色或黄色混浊液体。 病情严重，抢救不及者常因麻痹性肠梗阻、 脓毒血症或 败血症、感染中毒性休克而死

6、亡。诊断鉴别X线检查，约75%80%勺病例可见膈下新月形游离气体。膈下游离气体是胃穿孔 诊断的重要证据，结合患者既往溃疡病史和溃疡病近期活动病史，穿孔后的剧烈腹痛和急性弥漫性腹膜炎的表现，腹腔穿刺抽出含胃肠容物的消化液，不难诊断。鉴别诊断（1）急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧程度较轻， 血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺月中胀、 胰周渗液等。（2）急性胆囊炎 右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及月中大的胆囊，莫非征阳性。超声提示 结石性或非结石性胆囊炎。（3）急性阑尾炎溃疡穿孔后消化

7、液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状 较轻，发作时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹为主，一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。止匕外，还需与肠系膜缺血性疾病、宫外孕破裂、卵巢囊月中扭转、急性心肌梗死等鉴别。疾病治疗胃穿孔的治疗原则上应尽快外科手术治疗。 治疗延迟，尤其超过24小时者，死亡 率和合并症发生率明显增加，住院时间延长。空腹小穿孔、穿孔时间短、临床表现轻、 腹膜炎体征局限或诊断尚未明确时， 可先行非手术治疗密切观察。应该严格掌握非手术 治疗的适应症，必须严密观察病人的症状和腹部体征的变化，如治疗 68小时病情无好 转或加重

8、，应及时手术治疗。一般治疗禁食、止痛、吸氧、静脉输液、持续胃肠减压、应用抗生素、抑酸药等。手术治疗手术方式选择要根据患者一般情况、年龄、溃疡部位、穿孔时间、腹腔污染程度和 冰冻切片结果是否恶性来进行选择。(1)胃穿孔周边活检后单纯穿孔修补术一般状态差，伴心肺肝肾等脏器严重疾病，穿孔时间超过812小时，腹腔炎症重及胃十二指肠严重水月中等估计行根治手术风 险较大的病人，胃穿孔周边活检后阴性后，适合选择单纯穿孔修补术。修补分为开腹修 补和经腹腔镜修补两种方式。(2)根治性手术 根治性手术的优点在于手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。 适用于病人一般情况较好，穿孔在812小时一捏，腹腔感染和胃十二指肠水

9、月中较轻， 且无重要器官并存病者可考虑行根治手术。其具体适应症为：病史长、反复发作；曾有溃疡穿孔或出血病史；此次穿孔 伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄；疑有癌变。根治性手术包括：胃大部切除术；穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术； 穿孔 修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术。其中前两种术式效果较好。疾病预后如诊断治疗及时，病人一般预后较好。若年老体弱且合并严重心肺肝肾疾病，穿孔时间较长、腹腔污染严重者，预后差，死亡率较高。疾病预防(1)胃十二指肠溃疡患者，应早期胃镜普查明确溃疡性质、 发病部位和严重程度， 及时系统科治疗。(2)系统科治疗无效或者溃疡愈合后复发者，应早期外科手术治疗。(3)规

10、律饮食，少食多餐，避免冷糙辛辣等刺激性食物，戒烟限酒，缓解精神紧。(4)禁用损伤胃粘膜的药物如阿司匹林、消炎痛等非番体类抗炎药、激素药物等。 若必须应用时，应加用保护胃粘膜药物及抑酸药物。饮食注意1 .少吃油炸食物：因为这类食物不容易消化，会加重消化道负担，多吃会引起消化不良， 还会使血脂增高，对健康不利；2 .少吃腌制食物：这些食物中含有较多的盐分及某些可致癌物，不宜多吃；3 .少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性强的食物对消化道黏膜具有较强的刺激作用，容易引起腹泻或消化道炎症；4 .规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消 化腺的分泌，更利于消化；5 .定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不 饿，都应主动进食，避免过饥或过饱；6 .温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度；7 .细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈 多，对胃粘膜有保护作用；8 .饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前 1小时，餐后立即饮水会 稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化；9 .注意防寒：胃部受凉后会使胃的功能受损，故要注意胃部保